Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - редкое, грозное осложнение во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Заболеваемость в мире инсультом во время беременности колеблется примерно от 9 до 34 на 100 000 родов [1]. По данным литературы [1], в 20% случаев причиной госпитальной летальности у беременных и рожениц является внутричерепное кровоизлияние (ВЧК). ОНМК во время беременности может явиться дебютом тяжелой соматической патологии, спровоцированным осложненным течением беременности или проявившимся самостоятельно на фоне физиологически протекающей беременности. Следует помнить также, что ОНМК может быть осложнением самой беременности (тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELPP-синдром), без какой-либо соматической патологии.
ОНМК - понятие широкое, включающее в себя различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и осложнениям нозологии: транзиторные ишемические атаки (ТИА), гипертонические церебральные кризы, малые инсульты, инсульты [2].
ТИА - внезапное возникновение очаговых неврологических симптомов у больных с сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертония, атеросклероз и др.), которые продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
Гипертонический церебральный криз - острое, обычно значительное повышение артериального давления, сопровождающееся появлением общемозговых, реже - очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга [2].
Малый инсульт (обратимый неврологический дефицит) - клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания. Такое течение наблюдается у 10-15% больных с инсультом.
Инсульт разделяется на геморрагический (кровоизлияние в мозг или в его оболочки) и ишемический (инфаркт мозга). Инфаркты головного мозга составляют 65-75%, кровоизлияния (включая субарахноидальные - САК) - 15-20%, на долю преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится 10-15% всех случаев ОНМК [2].
Диагностика ОНМК различной этиологии у беременных и рожениц включает ряд клинико-лабораторных исследований [4]. При оказании медицинской помощи беременным с ОНМК необходимо руководствоваться приказом Минздрава России № 928н от 15 ноября 2012 г. («Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями кровообращения» от 19.03.13).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - современный метод диагностики, позволяющий выявить ряд патологий, которые очень сложно диагностировать при использовании других методов исследования [5]. В I триместре беременности МРТ проводится по жизненным показаниям со стороны матери, поскольку еще не закончен органо- и гистогенез.
Доказательств того, что МРТ отрицательно действует на плод или эмбрион, нет. Поэтому МРТ применяется для исследования не только у беременных, но и для фетографии, в частности, для исследования головного мозга плода. МРТ - метод выбора при беременности, если другие неионизирующие методы медицинской визуализации недостаточны, или если необходимо получить такую же информацию, как при рентгенографии или компьютерной томографии (КТ), но без использования ионизирующего излучения.
На территории России нет ограничений для проведения МРТ во время беременности, однако комиссия по неионизирующим источникам излучения при ВОЗ не рекомендует любое воздействие на плод с 1-й по 13-ю неделю гестации, когда любой фактор может каким-либо образом отразиться на его развитии.
Во II и III триместрах беременности - исследование для плода безопасно.
Показаниями для проведения МРТ головного мозга у беременных являются:
• ОНМК различной этиологии;
• сосудистые заболевания головного мозга (аномалии развития сосудов головы и шеи);
• травмы, ушибы головного мозга;
• опухоли головного и спинного мозга;
• пароксизмальные состояния, эпилепсия;
• инфекционные заболевания центральной нервной системы;
• головная боль;
• нарушения когнитивных функций;
• патологические изменения селлярной области;
• нейродегенеративные заболевания;
• демиелинизирующие заболевания;
• синуситы.
Для выполнения МР-ангиографии у беременных введение контрастного препарата в большинстве случаев не нужно, в отличие от КТ-ангиографии, где это обязательно.
Показаниями для проведения МР-ангиографии и МР-венографии у беременных являются:
• цереброваскулярная патология (артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации, каверномы, гемангиомы и т. д.);
• тромбоз крупных артерий головы и шеи;
• тромбоз венозных синусов;
• выявление аномалий и вариантов развития сосудов головы и шеи.
Задачей МРТ является: определение локализации, размеров, степени вовлечения окружающих структур, особенностей кровоснабжения, взаимоотношений с сосудами, типа патологии. Также МРТ дает возможность мониторинга за эффективностью проводимой терапии.
Обследование включает как стандартную МРТ головного мозга (Т2-ВИ, Т1-ВИ, Т2 FLAIR, Т2*- ВИ, ДВ МРТ с анатомическим построением ИКД-карт), так и специальную часть для изучения состояния кровотока и сосудистой стенки (ВП МРА экстра- и интракраниальных артерий, венограммы). Время исследования 15-20 мин.
МРТ может быть повторно проведена по показаниям и согласно рекомендациям неврологов, нейрохирургов.
Имеется незначительное количество противопоказаний для использования МРТ в популяции в целом, и у беременных, в частности. Абсолютные противопоказания:
• искусственный водитель ритма (в электромагнитном поле нарушается его функция, что может привести к гибели обследуемого пациента);
• прочие электронные импланты;
• периорбитальные ферромагнитные инородные тела;
• внутричерепные ферромагнитные гемостатические клипсы;
• проводящие провода водителя ритма и ЭКГ кабели;
• выраженная клаустрофобия.
Относительные противопоказания:
• I триместр беременности;
• тяжелое состояние пациентки (возможно проведение МРТ при подключении пациента к системам жизнеобеспечения).
При наличии сердечных клапанов, стентов, фильтров исследование возможно в том случае, если пациентка предоставляет сопроводительные документы фирмы-производителя, в которых указана возможность проведения МРТ с указанием напряжения магнитного поля, либо эпикриз отделения, где было установлено устройство, в котором указано разрешение проведения данного обследования [6-9].
Компьютерная томография, ангиография (КТ и КТ-АГ) проводятся при наличии противопоказаний для использования МРТ [10]. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) используется узко коллимированный пучок рентгеновских лучей, шириной в несколько миллиметров, что позволяет минимизировать воздействие на рядом расположенные ткани тела, в отличие от обычных рентгеновских трубок. Получаемая доза не превышает 2,0 мЗв.
Показания для МСКТ беременных:
• черепно-мозговые травмы;
• ОНМК.
При интра- и экстракраниальной сосудистой патологии (аневризмы, артериовенозные мальформации, стенозы) МСКТ является скрининговым исследованием (время исследования 2-3 мин).
Благодаря широкому внедрению КТ, МРТ и т. д. в последние годы спинномозговая пункция (LP) стала менее широко применяться при диагностике ОНМК. В случаях, когда КТ или МРТ недоступны, и при отсутствии противопоказаний (подозрение на высокое внутричерепное давление, воспалительные изменения в поясничной области и др.) спинномозговая пункция может быть рассмотрена как дополнительный диагностический метод. Следует подчеркнуть, что наряду с рядом вопросов об интерпретации данных диагностической LP ее проведение, особенно у больных с явлениями нарастающего отека мозга, может резко ухудшить их состояние и даже спровоцировать вклинение мозгового ствола в большое затылочное отверстие - ситуацию, почти всегда неблагоприятную для жизни человека.
Офтальмоскопия - исследование, позволяющее судить о сосудистом процессе (атеросклероз, артериальная гипертония), предположить характер инсульта (геморрагии на глазном дне), а также механизм ишемии мозга (визуализация эмболов в артериях сетчатки). Отек диска зрительного нерва в дебюте заболевания не типичен для инсульта и заставляет пересмотреть диагноз в пользу объемного образования головного мозга или тяжелой преэклампсии/эклампсии. Поэтому этот метод исследования очень важен и широко применяется для определения акушерской тактики [2].
Электроэнцефалография показана в случае впервые возникшего эпилептического приступа, особенно при парциальных припадках, при подозрении на синдром Тодда, при подозрении на бессудорожный эпистатус (проявляется внезапной спутанностью сознания) [2].
Электрокардиография, эхокардиография (трансторакальная, трансэзофагеальная) позволяют выявлять сердечную патологию, которая могла стать причиной ОНМК [10]. В первую очередь показана больным молодого возраста при отсутствии сосудистых факторов риска с целью выявления врожденной патологии сердца, сопряженной с высоким риском инсульта (миксома, аневризма и дефект межпредсердной перегородки). Проводится также при наличии клинических, электрокардиографических или рентгенологических данных в пользу эмбологенного заболевания сердца или расслоения аорты.
Суточное мониторирование артериального давления проводится у беременных с хронической или гестационной артериальной гипертензией [11].
Ультразвуковое исследование артерий и церебральная ангиография: при острых ишемических нарушениях мозгового кровообращения рекомендуется проведение вначале ультразвукового сканирования экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование. При выявлении окклюзии сосуда или подозрении на нее - панартериография магистральных артерий головы или артериография на стороне поражения мозга [12].
Церебральная ангиография проводится также с целью уточнения причины субарахноидального или паренхиматозного кровоизлияния при рассмотрении вопроса о возможности оперативного лечения (клипирование аневризмы, иссечение артериовенозной мальформации, эндоваскулярные методы лечения цереброваскулярной патологии) [13]. Следует отметить, что различные нейрохирургические вмешательства проводятся не только после прерывания беременности или экстренного оперативного родоразрешения, но и на фоне пролонгирующей беременности.
Наряду с рентгеноконтрастной (в том числе и цифровой, дигитальной субтракционной) ангиографией высокоинформативными являются спиральная компьютерно-томографическая ангиография и магнитно-резонансная ангиография, последняя неинвазивна и не требует применения контрастных веществ.
Транскраниальная допплерография используется для диагностики патологии интракраниальных артерий как причины инсульта и частого осложнения САК - церебрального вазоспазма. Кроме того, транскраниальная допплерография применяется для оценки эффективности проведения медикаментозного тромболизиса и лечения церебрального вазоспазма при САК [12].
Гематологические исследования имеют большое значение для уточнения возможных причин инсульта (патология крови, системные заболевания, различные виды наследственной гемофилии и т. д.), а также с целью контроля при дезагрегантной и антикоагулянтной терапии [2].
Также крайне важным являются исследования электролитов плазмы крови, ее газового состава.
Таким образом, для диагностики ОНМК различной этиологии у беременных и рожениц используется широкий арсенал современных методов исследования и применяется мультидисциплинарный подход, что повышает эффективность лечения при таком грозном осложнении во время беременности, родов и послеродового периода, а также в большинстве случаев позволяет реализовать репродуктивные возможности молодым женщинам.
Женщины с ОНМК различной этиологии - сложная группа пациенток, которые нуждаются в параллельном лечении командой специалистов - акушера-гинеколога, невролога, нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, офтальмолога, неонатолога-реаниматолога, физиолога-реабилитолога. Лечение этих пациенток возможно только в условиях многопрофильной клиники с родильным отделением.
Конфликт интересов отсутствует .