Бесплодие — важная медико-социальная проблема современного общества, влияющая на демографическую ситуацию в целом, на здоровье и качество жизни пациенток, снижающая социальную и психологическую адаптацию женщин. Частота бесплодных браков среди населения России достигает 17—20% и не имеет тенденции к снижению [1, 2].

Трубно-перитонеальная форма бесплодия, по данным разных авторов, составляет 30—74% в структуре женского бесплодия [3—5]. У большинства женщин причиной окклюзии маточных труб является воспалительный процесс, инициируемый генитальной инфекцией [6, 7].

Несмотря на существенные достижения эндоскопических методов диагностики и оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия, их результативность не превышает 40—50% [8—10]. Во многом это объясняется тяжелыми морфологическими и функциональными изменениями органов репродуктивной системы, последствиями хронического воспалительного процесса, низкой эффективностью общепринятых методов его лечения. В связи с этим совершенствование диагностики, направленное на повышение эффективности лечения пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия, является актуальной задачей в гинекологии.

Цель исследования — определить диагностическое значение инструментальных методов исследования при бесплодии, обусловленном трубно-перитонеальным фактором.

Исследование выполнено на кафедре акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России. С учетом поставленных цели и задач за период с 2015 по 2018 г. проведено обследование и лечение 126 пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия после лапароскопии. Средний возраст пациенток составил 28,4±2,3 года. Все обследованные больные разделены на две группы. Основную группу составили 67 (53,1%) пациенток, которым выполнена эндоскопическая коррекция с промыванием брюшной полости озонированным раствором, в послеоперационном периоде — магнитно-инфракрасная-свето-лазерная терапия и внутривенная озонотерапия. В контрольную группу вошли 59 (46,9%) больных после эндоскопического лечения спаечного процесса в малом тазу с использованием общепринятых методов лечения (антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная, общеукрепляющая терапия).

Распределение больных на группы проведено методом случайной выборки. Пациентки обследованных групп сопоставимы по акушерско-гинекологической и соматической патологии, объему оперативного вмешательства. Для оценки эффективности лечения применяли общеклинические и специальные методы исследования — ультразвуковой, эндоскопический, гистологический, статистический (p<0,05).

Гистеросальпингография (ГСГ) выполнена всем обследованным пациенткам (см. таблицу).

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза у 122 (96,9%) пациенток патологии тела матки не выявлено, у 4 (3,1%) — обнаружены мелкие субсерозные миоматозные узлы диаметром от 1 до 3 см. Патологические изменения эндометрия при эхографии выявлены у 51 (40,4%) больной: полипы эндометрия — у 5 (3,9%) пациенток, явления хронического эндометрита — у 39 (31,0%), внутриматочные сращения — у 7 (5,52%), у остальных 75 (59,6%) пациенток патология эндометрия не выявлена.

При исследовании яичников кистозные изменения яичников выявлены у 9 (7,1%) пациенток, гидросальпинкс — у 13 (10,3%), спаечный процесс в малом тазу — у 57 (45,2%). У остальных больных патология маточных труб не обнаружена. Спаечный процесс в малом тазу при УЗИ выявлен почти у каждой второй обследованной — 57 (45,2%), при лапароскопии — у 126 (100%), причем у 75 (59,6%) — I—II степени тяжести, у 51 (40,4%) — III—IV степени тяжести согласно классификации J. Hulka и соавт. (1999) и Американского общества фертильности (2000) (см. рисунок).

При лапароскопическом исследовании у 108 (85,8%) пациенток обнаружены перитубарные спайки, у 29 (23,0%) — размеры маточных труб варьировали от 2 до 10 см (изменения по типу гидросальпинкса). При проведении хромогидротубации выявлено, что нормальная проходимость маточных труб сохранена у 57 (45,2%) женщин, непроходимость одной или обеих маточных труб выявлена у 38 (30,1%) пациенток.

Миома матки небольших размеров от 1 до 3 см обнаружена у 4 (3,1%) пациенток, эндометриоидные гетеротопии брюшины позадиматочного пространства и крестцово-маточных связок — у 21 (16,7%), серозоцеле — у 9 (7,1%). Вовлечение матки в спаечный процесс с придатками и брюшиной малого таза выявлено у 64 (50,8%) больных.

Яичники без каких-либо патологических изменений обнаружены у 3 (2,3%) пациенток, периовариальные спайки были у значительного числа больных — 107 (85,0%), фолликулярные кисты яичников диагностированы у 16 (12,7%).

При обнаружении патологии органов малого таза во время лапароскопии проведено оперативное вмешательство, в частности сальпингоовариолизис 117 (92,9%) больным, сальпингостомия с одной или обеих сторон — 68 (54,0%), фимбриопластика с одной или с обеих сторон — 40 (31,8%), консервативная миомэктомия и коагуляция очагов эндометриоза — 9 (7,1%) и 21 (16,7%) соответственно.

Гистероскопия (ГС) проведена всем пациенткам исследуемой группы одновременно с лапароскопией: 85 (67,4%) больным в I фазу и 41 (32,6%) — во II фазу менструального цикла.

Нормальная гистероскопическая картина обнаружена у 85 (67,4%) обследованных, различные патологические изменения выявлены у 39 (31,0%) больных. В частности, у 4 (3,1%) пациенток выявлены полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия — у 3 (2,3%), хронический эндометрит — у 24 (19,0%), внутриматочные сращения — у 12 (9,6%). Всем обследуемым больным произведено диагностическое выскабливание эндометрия под контролем ГС, при обнаружении той или иной патологии эндометрия произведены прицельная биопсия эндометрия, полипэктомия.

При гистологическом исследовании эндометрия пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия соответствие дню менструального цикла обнаружено у 95 (75,4%) больных. У 31 (24,6%) пациентки выявлены различные патологические изменения: полипы эндометрия на фоне нормальной стадии пролиферации или секреции эндометрия в 4 (3,1%) наблюдениях, гиперплазия эндометрия подтверждена у 3 (2,3%), хронический эндометрит — у 24 (19,0%). Гистологическое исследование биоптатов эндометрия у больных исследуемой группы позволило обнаружить различные патологические изменения эндометрия в каждом четвертом наблюдении. Частота несоответствия результатов гистероскопического и гистологического исследования составила всего 4 (3,1%) случая, что подтверждает высокую точность и информативность метода ГС в диагностике внутриматочной патологии.

С помощью инструментальных методов обследования больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия верифицирован диагноз, уточнено состояние маточных труб и эндометрия, выявлена сопутствующая патология органов малого таза. Наиболее точным методом диагностики была лапароскопия, при которой установлено наличие спаечного процесса в малом тазу у 126 (100%) женщин исследуемой группы. Отмечено, что в 23% наблюдений маточные трубы изменены по типу гидросальпинкса, в 30,1% — трубы непроходимы, в 85,8% — выявлены перитубарные спайки, в 50,8% — матка вовлечена в спаечный процесс с придатками и брюшиной малого таза, в 15,9% обнаружено серозоцеле. При гистероскопическом и гистологическом исследовании эндометрия патологические изменения ткани выявлены в 24,6% случаев. При эндоскопических операциях всем больным произведена коррекция состояния органов малого таза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Х.А., Л.Ц., И.К.

Сбор и обработка материала — Х.А., И.К.

Статистическая обработка — Х.А.

Написание текста — Х.А.

Редактирование — Л.Ц., И.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Амерханова Хавади Сулеймановна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии №1, 362019, тел.: 8-926-425-02-01, e-mail: milana0503@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8004-3195

Цаллагова Лариса Владимировна — д.м.н., проф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 362019, Россия, Владикавказ, ул. Пушкинская, 40, тел.: 8-867-253-95-25, e-mail: akusherstvo_1@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8875-8032

Кабулова Ирва Вахтанговна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 362019, Россия, Владикавказ, ул. Пушкинская, 40, тел.: 8-867-253-95-25, e-mail: akusherstvo_1@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0303-931X

Автор, ответственный за переписку: Амерханова Хавади Сулеймановна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии №1, 362019, тел.: 8-926-425-02-01, e-mail: milana0503@mail.ru

Corresponding authors: Amerkhanova Khavadi Suleimanovna — graduate of the Department of obstetrics and gynecology №1, 362019 tel: 8-926-425-02-01, e-mail: milana0503@mail.ru