Перекрут придатков матки включает в себя перекрут здорового или патологического яичника, перекрут маточной трубы, параовариальной кисты или комбинацию этих состояний, а также является причиной пятого по частоте оперативного вмешательства в гинекологической практике. Примерно 30% всех случаев перекрута придатков происходит у женщин моложе 20 лет [1, 2].
Приблизительно 5 из 100 тыс. женщин в возрасте от 1 года до 20 лет страдают от этого заболевания [3], причем девочки старше 10 лет подвергаются повышенному риску из-за гормональных влияний и роста гонад, что приводит к увеличению частоты физиологических и патологических образований [4]. Следует отметить, что риск перекрута увеличивается, когда новообразование достигает размера 5 см и более [5].
Наиболее частой патологией яичников, обнаруживаемой у детей и подростков с перекрутом придатков, являются доброкачественные функциональные кисты яичников и доброкачественные тератомы [6]. Перекрут злокачественных новообразований яичников в этой популяции встречается редко. Около 65% перекрутов придатков матки происходят с правой стороны. Более низкая частота перекрута на левой стороне объясняется защитной функцией нисходящей кишки. В отличие от перекрута придатков у взрослых перекрут придатков у детей и подростков вовлекает яичник без ассоциированной опухоли или кисты в 46% случаев [5]. Предрасполагающими факторами могут быть врожденные длинные связки яичников, чрезмерная слабость связок таза или относительно небольшая матка, которая позволяет придаткам иметь больше места для поворота вокруг своей оси. При подозрении на перекрут яичника показано своевременное вмешательство с диагностической лапароскопией для сохранения функции яичников и будущей фертильности [5].
Однако в практике гинеколога, оказывающего помощь детям и подросткам, крайне редким явлением является перекрут тела матки. Матка имеет слабую подвижность и прочно удерживается широкой, круглой и маточно-крестцовой связками. Перекрут матки определяется как поворот более чем на 45° относительно вертикальной оси матки. Его патогенез четко не определен. Перекрут небеременной матки связан со спаечным процессом в области малого таза, миомой матки и другими пороками развития матки. В педиатрии перекрут матки встречается крайне редко и может привести к необратимой ишемии матки, если составит больше 60°. Перекрут возникает на уровне перешейка матки и проявляется перемежающейся тазовой болью. Такое состояние встречается часто у беременных женщин. Перекрут происходит в области перехода между телом и шейкой матки. Более чем в 60% случаев вращение осуществляется по часовой стрелке. Сочетание перекрута матки и большой кисты яичника может оказать воздействие на тело матки. Клиническая картина обычно неспецифична, как и данные, полученные при физикальном обследовании, ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии (КТ). Окончательный диагноз почти всегда ставится во время операции. Выбор лечения — это хирургическое вмешательство, право на которое определяется возрастом пациента, а также степенью повреждения [7, 8].
В международной литературе описаны всего 3 клинических случая перекрута небеременной матки, которые сопровождались наличием кисты яичника, у женщин 35, 55 и 73 лет. Всем пациенткам проведена лапаротомия с последующей тотальной гистерэктомией и билатеральной сальпинго-оофорэктомией [9, 10].
В детской гинекологии описано всего 2 случая перекрута матки [7, 11]. Первый случай у девочки 10 лет, представленный в 2008 г. R. Dutra и соавт., сопровождался перекрутом тела матки, придатков матки и тератомой яичника. Пациентке произведены гистерэктомия и левосторонняя сальпинго-оофорэктомия [7]. Во втором случае, который описан в 2019 г. A. Mohapatra и соавт., представлена история пациентки 5 лет с бессимптомным перекрутом тела матки, придатков и ювенильной гранулезоклеточной опухолью яичника (15 см). Пациентке проведена цистэктомия, что нормализовало кровоток ущемленных органов и сохранило репродуктивную функцию [11].
Описание случая
В ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» поступила 4-летняя девочка с жалобами, со слов мамы, на умеренные боли в области пупка и в нижних отделах живота в течение четырех дней, отмечалась многократная рвота.
Ребенок осмотрен педиатром по месту жительства, рекомендованы противодиарейная терапия и адсорбенты. Учитывая продолжающиеся боли в течение суток и многократную рвоту, мама вызвала бригаду скорой медицинской помощи, и пациентка госпитализирована в ГБУЗ «ДГКБ Св. Владимира ДЗМ». При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза выявлено объемное образование в малом тазу, на основании чего пациентка переведена в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», где функционирует единственное в Москве отделение экстренной детской гинекологии.
На момент поступления ребенка в приемное отделение состояние ребенка оценивалось как средней степени тяжести. При ректальном осмотре на высоте пальца пальпировалось округлое образование размером около 7×6 см, неподвижное, чувствительное при смещении.
Результаты обследования. При проведении УЗИ органов малого таза выявлено: матка увеличена, контур неровный, нечеткий, рисунок структур четко не дифференцирован, представлен компонентами повышенной эхогенности. В проекции левого яичника определяется неправильной округлой формы образование, выполненное неоднородным, преимущественно жидкостным компонентом с гиперэхогенным включением. По периферии определяются анэхогенные структуры, расцениваемые как фолликулы. Перифокально рисунок ткани неоднородный, нечеткий, преимущественно повышенной эхогенности. По данным цветного допплеровского картирования, в тканевом конгломерате описанных структур кровоток сохранен. Вентрально от описанного конгломерата определяется структура овальной формы с дифференцированным фолликулярным аппаратом, эхогенность стромального компонента не изменена. Заключение: эхографические признаки неоднородного жидкостного объемного образования в проекции левых придатков с перифокальной тканевой реакцией (невыраженные отечно-инфильтративные проявления) на фоне структурных изменений матки, верификация которых при эхографии затруднена.
По данным лабораторных исследований в приемном отделении, общий анализ крови без изменений (количество лейкоцитов 9,9×109/л, эритроциты 4,8×1012/л, гемоглобин 132 г/л, гематокрит 39,4%, тромбоциты 291×109/л). Наличие объемного образования в полости малого таза послужило показанием к госпитализации пациентки в гинекологическое отделение для дальнейшего обследования и решения вопроса о тактике лечения.
При проведении магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости и органов малого таза с внутривенным контрастированием патология органов брюшной полости не выявлена. В полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой, преимущественно слева, отмечено кистозно-солидное образование с четким неровным контуром, максимальными размерами 45×38×56 мм (рис. 1). Опухоль исходит, вероятно, из левых придатков матки. В структуре отмечены геморрагический и жировой компоненты. После внутривенного контрастирования накопление парамагнетика не выявлено. Опухоль оттесняет матку влево, компримирует мочевой пузырь и прямую кишку. Прямая кишка без видимых изменений, утолщение стенок и наличие новообразований не выявлены. Параректальная клетчатка не инфильтрирована. Мочевой пузырь равномерно заполнен, содержимое его однородное. Стенка мочевого пузыря не утолщена. Сосуды малого таза обычно расположены, их калибр в пределах нормы. Лимфатические узлы не увеличены. Заключение: магнитно-резонансная картина опухоли левых придатков матки.
Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы органов малого таза пациентки 4 лет.
Перекрут левых придатков и тела матки.
Данные дополнительного лабораторного исследования крови на онкомаркеры: альфа-фетопротеин (АФП) — 0,65 МЕ/мл, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — 0,35 мМЕ/мл, СА-125 — 97,0 Ед/мл (референсные значения — 0,0—35,0 Ед/мл).
Девочка консультирована онкологом. Заключение: по результатам проведенного обследования (УЗИ, МРТ) имеется объемное образование левых придатков матки. Отмечается повышенный уровень онкомаркера СА-125. Рекомендовано проведение оперативного вмешательства в объеме удаления объемного образования левых придатков матки (и визуально измененных тканей — интраоперационно) с соблюдением правил абластики и с последующей гистологической верификацией.
Интраоперационная картина. Под общей анастезией с применением лапароскопического доступа в брюшной полости создан пневмоперитонеум до 10 мм рт.ст. Выявлен конгломерат, состоящий из двух образований синюшно-багрового цвета: правого до 3 см в диаметре и левого 5×4 см, уходящий в полость малого таза, спаянный с прилежащими петлями тонкого кишечника. Левый яичник имеет размеры 15×10×10 мм, не изменен, левая маточная труба доступна визуализации в ампулярном и частично в истмическом отделах. Визуализируемые отделы левых придатков матки расположены срединно, над образованиями. Выявлен тугой перекрут образования справа. В правой и левой подвздошных областях выполнены разрезы острым путем до 0,5 см, введены троакары №5. Произведено разделение спаек, отделение образований от петель тонкого кишечника и брюшины, разделение образований между собой. Выявлен перекрут тела матки в области перешейка на 360° (рис. 2), перекрут правых придатков матки на 1440° против часовой стрелки. Выполнена деторсия тела матки, кровоток частично восстановился в правых отделах, по передней стенке матки и в левых отделах — признаки геморрагического пропитывания, выявлены изменения тканей после перекрута в области истмического отдела маточной трубы и собственной связки матки ближе к углу матки слева. Произведена деторсия правых придатков матки, кровоток не восстановился, придатки некротизированы. Произведена аднексэктомия справа. Учитывая частичное восстановление кровотока в теле матки, решено воздержаться от экстирпации тела матки и провести релапароскопию через 2—3 дня.
Рис. 2. Лапароскопическая интраоперационная картина перекрута тела матки и правых придатков у пациентки 4 лет.
Первые сутки послеоперационного периода. УЗИ- картина органов малого таза: топография матки не изменена, контуры ровные, четкие, форма несколько округлая. Размеры соответствуют возрастной норме: (матка+шейка) 23×15×23 мм. Миометрий обычной эхогенности, несколько неоднородный. Эндометрий не определяется. Шеечно-маточный угол не выражен. Шейка матки без особенностей. Полость матки не расширена. В проекции тела и шейки матки достоверно определяется кровоток. В проекции позадиматочного пространства справа определяются фрагменты трубчатого дренажа, в проекции дренажа без признаков жидкостного компонента. Левый яичник расположен низко в полости малого таза, размеры 22×12 мм, фолликулярный аппарат не выражен.
Третьи сутки послеоперационного периода, релапароскопия. При проведении релапароскопии через двое суток через ранее произведенный разрез над пупочным кольцом после удаления швов введен троакар. В брюшной полости создан пневмоперитонеум до 10 мм рт.ст. Обнаружено следующее: матка нормальных размеров (рис. 3), признаки сохраненного кровотока во всех отделах. По сравнению с результатами предыдущей лапароскопии участки ишемических изменений в области истмического отдела маточной трубы и собственной связки матки слева значительно уменьшились. Отмечена подпаянность петель тонкого кишечника между собой, к придаткам матки слева и к телу матки. Левый яичник (рис. 4) имеет размеры 15×10×10 мм, не изменен, левая маточная труба доступна визуализации во всех отделах. Печень, аппендикс без особенностей. Удален дренаж из полости малого таза. В правой и левой подвздошных областях через доступы предыдущей лапароскопии произведено удаление узловых швов, введены траокары. Выполнен адгезиолизис. Раны на передней брюшной стенке ушиты послойно, наглухо. Наложены асептические повязки.
Рис. 3. Лапароскопическая картина. Состояние тела матки на третьи сутки послеоперационного периода, зоны ишемии тканей не выявлены.
Рис. 4. Интраоперационная картина на третьи сутки после первого оперативного вмешательства.
УЗИ органов малого таза на третьи сутки после релапароскопии: топография матки не изменена, контуры ровные, четкие, форма несколько округлая. Размеры соответствуют возрастной норме (матка+шейка) 23×15×23 мм. Миометрий обычной эхогенности, несколько неоднородный. Эндометрий не определяется. Шеечно-маточный угол не выражен. Шейка матки без особенностей. Полость матки не расширена. В проекции тела и шейки матки достоверно определяется кровоток. Левый яичник расположен низко в полости малого таза, размеры 17×11 мм, фолликулярный аппарат не выражен.
Гистологическое заключение получено на 5-е сутки послеоперационного периода: фрагменты геморрагически измененной маточной трубы и ткани яичника. В толще ткани яичника просматриваются кисты с внутренней эпителиальной выстилкой, представленной многослойным плоским эпителием, в просвете кисты — роговые массы. Заключение: морфологическая картина перекрута придатков матки на фоне дермоидной кисты.
Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана домой на 6-е сутки после операции.
Обсуждение
В данной статье представлен редчайший клинический случай перекрута тела матки. В зарубежной литературе отмечено 2 случая подобной патологии у детей, при этом всего один раз удалось сохранить матку и репродуктивную функцию девочки.
В нашем случае нам удалось сохранить матку благодаря сохранившемуся кровотоку, что подтверждено при проведении релапароскопии. Для диагностики такого состояния применяются следующие методы исследования: МРТ, КТ и УЗИ, но они не всегда позволяют определить вовлечение в перекрут тела матки [12, 13]. Несоответствие методов визуализации и интраоперационной картины у нашей пациентки связано со сложностями диагностики редчайшего в клинической практике случая перекрута тела матки. Умеренный болевой синдром у пациентки мы объясняем тем, что ишемические явления, вызванные обтурацией маточных артерий, в определенной степени компенсировались за счет коллатерального кровообращения из яичниковых артерий.
Заключение
Нами описан редчайший в педиатрической практике случай перекрута матки. Важно отметить, что в зарубежной литературе описано всего 2 случая у пациенток с перекрутом матки в детской гинекологии. Наш случай является первым, описанным в России, и вторым в мире, когда благодаря щадящей тактике оперативного вмешательства удалось сохранить матку и избежать гистерэктомии за счет восстановления кровотока в теле матки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.