Введение

По мере роста ожидаемой продолжительности жизни и старения населения важнейшее значение приобретает не только сокращение смертности, но и улучшение качества жизни пожилого населения. По данным Росстата, в 2023 г. ожидаемая продолжительность жизни при рождении составила 73,5 года, что превышает рекордные значения этого показателя в России до пандемии COVID-19. При этом ожидаемая продолжительность жизни женщин при рождении на 10 лет превышает показатель для мужчин, а в возрасте 60 лет разница составляет более 5 лет. Пожилое население в России в большей степени представлено женщинами. Так, в возрасте старше 60 лет численность женщин составляет 21,7 млн, что составляет более 60% всего населения, а в возрасте старше 80 лет на женщин приходится уже три четверти всего населения (3,8 млн человек). Таким образом, в России вопросы улучшения качества жизни в пожилом возрасте во многом определены состоянием здоровья женского населения.

Существенный вклад в потери здоровых лет жизни вносят злокачественные новообразования (ЗНО) женской репродуктивной сферы, а также рака молочной железы. По данным проекта GLOBOCAN 2020, рак молочной железы, рак шейки матки (РШМ) и тела матки входят в десятку наиболее распространенных видов рака у пожилых женщин во всем мире [1]. При этом рак молочной железы у женщин в возрасте 60 лет и старше является наиболее распространенным раком, превосходя колоректальный рак и рак легких, а бремя этого заболевания в последние десятилетия продолжает увеличиваться [2]. Заболеваемость раком женских репродуктивных органов и раком молочной железы увеличивается с возрастом. Так, рак молочной железы и рак яичника (РЯ) чаще всего выявляется у женщин в возрасте 60—79 лет (рис. 1). В России в старших возрастных группах вклад ЗНО женских репродуктивных органов и молочной железы в заболеваемость и смертность составляет до 50%, а в возрасте старше 70 лет — около трети от всех ЗНО.

Рис. 1. Возрастные коэффициенты смертности на 100 тыс. населения от злокачественных новообразований грудной железы, женских репродуктивных органов и прямой кишки, 2022 г.

Кроме того, на качество жизни существенно влияют и другие заболевания репродуктивных органов, а также связанные с ними синдромы, такие как недержание мочи. Среди этих заболеваний следует выделить воспалительные болезни женских тазовых органов, на которые ежегодно приходится более 1 300 случаев на 100 тыс. женщин старше трудоспособного возраста, что в 2022 г. составило более 360 тыс. случаев. Распространенность недержания мочи, по данным эпидемиологических обследований, в возрасте старше 65 лет составляет более 50% [3].

Выпадение тазовых органов

Пролапс тазовых органов (ПТО) — патологический процесс, при котором происходит опущение тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании. К 80 годам 12,6% женщин подвергаются хирургическому лечению по поводу ПТО, а реальная распространенность этого заболевания еще выше, если учитывать женщин, которые имеют симптомы данного заболевания, но лечатся консервативным путем. ПТО, несомненно, является многогранной проблемой, имеющей множество различных провоцирующих факторов. Пожилой возраст, высокий паритет, гистерэктомия или операции на тазовом дне в анамнезе, ожирение, частое поднятие тяжестей, хронические запоры, хронический кашель и курение — все эти факторы связаны с повышенным риском развития ПТО (рис. 2—4 и далее на цв. вклейке) [4, 5].

Рис. 2. Анатомия тазового дна.

Рис. 3. Классификации пролапса тазовых органов.

Рис. 4. Классификация паравагинальных дефектов.

Симптомы ПТО, как правило, представляют собой давление в области промежности и ощущение инородного тела во влагалище. Многие женщины даже не испытывают симптомов пролапса до тех пор, пока передний край выпадения не окажется на уровне девственной плевы или за ее пределами [6].

Описаны симптомы ПТО: тяжесть и боль внизу живота; боль в пояснице; затруднения и дискомфорт при половом контакте; кровянистые выделения, возникновение язв на выпавшем органе; учащенное мочеиспускание, никтурия; недержание или задержка мочи; затрудненная дефекация.

Система количественной оценки ПТО (POP-Q) широко используется в исследовательских целях, поскольку позволяет стандартизировать результаты физикального исследования путем определения расположения точек на передней, задней и верхней стенках влагалища, а также в области половой щели и тела промежности [7]. В клинических условиях не обязательно применять всю классификацию POP-Q, но определение и регистрация ключевых точек, включая передний край переднего, апикального и заднего отделов, является важным и клинически значимым. Стадии пролапса 0—IV определяются по переднему краю наиболее тяжелой части пролапса, при этом стадия 0 означает отсутствие пролапса (вершина находится в пределах 2 см от общей длины влагалища), а IV стадия — полное выворачивание в пределах 2 см от общей длины влагалища.

ПТО представлен широким спектром клинических проявлений: от отсутствия симптомов с минимальными анатомическими изменениями до тяжелого состояния, обусловленного тотальным опущением свода влагалища или генитальной грыжей. Как правило, бессимптомные пациентки не нуждаются в лечении, и хирургическое вмешательство не должно проводиться, если только симптомы не оправдывают потенциальный риск вмешательства (особенно у женщин гериатрического возраста). Если раньше считалось, что раннее хирургическое лечение пролапса может предотвратить его прогрессирование, то наблюдение за когортой показало, что только у 2% бессимптомных женщин с пролапсом II стадии наблюдалось анатомическое ухудшение заболевания, и ни одна из пациенток не подверглась хирургическому лечению по поводу ПТО в течение 5—7-летнего периода наблюдения [8].

Для женщин, не желающих ограничиваться консервативным лечением симптомов пролапса, предложено множество вариантов хирургического лечения.

Реконструктивные операции могут быть выполнены вагинально или абдоминально, при этом могут использоваться как собственные ткани, так и аугментация сеткой, фасцией или биологическими трансплантатами. Минимально инвазивные варианты включают вагинальный, лапароскопический и роботизированный подходы. В настоящее время ни одно клиническое исследование не показало окончательно, какие методы устранения пролапса являются наиболее эффективными (рис. 5).

Рис. 5. Выбор метода хирургической коррекции.

Выбор хирургического лечения зависит от особенностей нарушения функций толстой кишки и сфинктера прямой кишки, степени опущения внутренних половых органов, анатомо-функциональных изменений органов половой системы (наличия и характера сопутствующей гинекологической патологии), сопутствующей экстрагенитальной патологии, возраста пациентки, степени риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Влагалищное восстановление нативными тканями или «традиционное» восстановление может быть выполнено во всех трех отделах: апикальном, переднем и заднем. Для апикальной поддержки наиболее часто используются два метода: высокую подвеску крестцово-маточной связки и фиксацию крестцово-копчиковой связки [9]. Эти методы сравнивали между собой авторы исследования Pelvic Floor Disorders Network’s Operations and Pelvic Muscle Training in the Management of Apical Support Loss (OPTIMAL) и показали схожие результаты согласно анатомическим и функциональным оценкам, а также по количеству осложнений [10]. Однако типы осложнений различались: обструкция мочеточников была более вероятной при использовании высокой подвески крестцово-маточной связки, а боль в ягодицах — после фиксации крестцово-копчиковой связки. Обычно обструкция мочеточников выявляется при интраоперационной цистоскопии. Боль в ягодицах при крестцово-подвздошном сочленении обычно проходит без дополнительного вмешательства у большинства пациентов к 6-й неделе после операции, однако небольшой группе пациентов (<5%) могут потребоваться физиотерапия или инъекции в триггерные точки для устранения боли [11] (рис. 6—8).

Рис. 6. Полное выпадение матки с образованием генитальной грыжи. Цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле.

Операция: влагалищная гистерэктомия с фиксацией культи влагалища к остистым отросткам; передняя кольпоррафия, кольпоперинеоррафия с леваторопластикой.

Рис. 7. Выпадение культи шейки матки после надвлагалищной ампутации.

Рис. 8. Тотальный пролапс матки. Цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле.

Операция: экстирпация матки вместе с манжеткой влагалища, фиксация культи к остистым отросткам влагалищным путем.

Методы хирургическое лечение ПТО: передняя кольпоррафия, кольпоперинеоррафия (+ влагалищная гистерэктомия); манчестерская операция; срединная кольпоррафия; частичный или полный кольпоклейзис; операции, направленные на укорочение связочного аппарата.

Апикальная подвеска является критически важным условием успешного лечения пролапса. В дополнение к соответствующей апикальной подвеске необходимо устранить и другие дефекты, включая энтероцеле, цистоцеле и ректоцеле. Энтероцеле может быть устранено путем цефалического утягивания мешка энтероцеле, с иссечением или без иссечения мешка, и повторного сближения передней и задней апикальной ткани влагалища. Для устранения дефектов переднего отсека предпочтительно использовать переднюю кольпоррафию. В заднем отделе рекомендуется традиционная кольпоррафия с перинеорафией по показаниям. Необходимо следить за тем, чтобы не допустить чрезмерной коррекции или сужения влагалища, что может вызвать боль или ухудшение сексуальной функции [12] (рис. 9, 10).

Рис. 9. Варианты полного выпадения матки с формированием генитальной грыжи.

Рис. 10. Неполное выпадение матки.

В связи с очевидными неудачами при восстановлении нативных тканей возник большой интерес к возможности улучшения результатов путем использования сетчатой аугментации. Популярность сетчатой аугментации росла быстрее, чем данные, подтверждающие ее применение, и возникли опасения по поводу ее безопасности и эффективности [6]. В последние годы восстановление влагалища с использованием сетки стало предметом споров. В апреле 2019 г. управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предписало производителям всех сетчатых изделий, предназначенных для трансвагинального лечения ПТО, немедленно прекратить продажу и распространение своей продукции на территории США и других стран. Практически все оригинальные вагинальные сетчатые изделия были сняты с производства, а те, что остались, подвергаются тщательному исследованию с целью оценки клинических результатов и безопасности [13, 14].

Абдоминальная сакрокольпопексия может быть выполнена открытым, лапароскопическим или роботизированным способом, представляет собой операцию, при которой используемый трансплантат подтягивается к крестцу, и считается наиболее долговечным методом устранения пролапса (рис. 11, 12). Однако более долгосрочные исследования показали, что даже при сакрокольпопексии показатели успеха со временем снижаются [15]. К 5 годам почти 30% женщин, участвовавших в исследовании eCARE, соответствовали критериям неудачи лечения, но только 5% подверглись повторной операции. Кроме того, частота обнажения сетки составила около 10%, и обнажение продолжалось в течение длительного периода исследования. Минимально инвазивная абдоминальная сакрокольпопексия может выполняться с применением лапароскопии или роботизированно и имеет такие же результаты при ПТО, как и открытая абдоминальная операция [16]. Минимально инвазивные процедуры сопряжены с более высокой длительностью операции, но меньшей кровопотерей и более коротким сроком пребывания в стационаре по сравнению с применением открытого доступа [17]. При сравнении лапароскопических и роботизированных методик показано, что лапароскопия отличается меньшей стоимостью, более коротким временем операции и меньшей болезненностью в течение 1 недели после операции [18]. В одном из исследований также отмечены меньшая кровопотеря, меньшая частота травм мочевого пузыря и меньшая частота повторных операций при лапароскопическом методе по сравнению с роботизированной сакрокольпопексией (см. рис. 11, 12) [19].

Рис. 11. Робот-ассистированная промонтофиксация.

Рис. 12. Лапароскопическая промонтофиксация.

Функция мочеиспускания

Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной и гигиенической проблемой. Это распространенное расстройство функции тазового дна, которое отмечено у 49,2% взрослых женщин, а у женщин старше 70 лет его распространенность возрастает более чем до 60% [20, 21]. Распространенность недержания мочи достигает пика в среднем возрасте и неуклонно растет в пожилом [22]. Пожилые женщины также подвержены более тяжелым формам недержания мочи, чем молодые [23].

С экономической точки зрения недержание мочи — это очень дорогостоящее состояние — ежегодные расходы на одну женщину составляют около 750 долл. [24].

Диагностика стрессового недержания мочи может не иметь затруднений при правильном сборе анамнеза и физикальном обследовании. Проба Вальсальвы при осмотре или простая цистометрия с использованием теста на наполнение мочевого пузыря и кашлевого стресс-теста могут быть достаточными, а сложные уродинамические исследования не требуются женщинам с неосложненной формой стрессового недержания мочи [23].

К современным методам хирургического лечения данной патологии у женщин относятся слинговые операции и кольпосуспензии Берча [25]. Альтернативой хирургическим методам является парауретральное введение объемобразующих препаратов [26]. Исследования показали, что с появлением синтетического мидуретрального слинга появилась тенденция к увеличению числа процедур по лечению недержания мочи в год, а также отмечен переход от стационарных к амбулаторным процедурам [27]. Это увеличение заметно у женщин старше 52 лет. Однако женщины старше 75 лет, по-видимому, не получают такого же лечения, поскольку частота использования мидуретрального слинга в этой популяции увеличивается гораздо медленнее, чем у более молодых женщин [28]. Такое неравенство может быть обусловлено опасениями относительно хирургических осложнений у пожилых пациенток с большим количеством сопутствующих заболеваний.

Результаты исследований, посвященных изучению мидуретрального слинга у пожилых женщин, противоречивы, что отчасти объясняется неоднородностью исследуемых популяций и отсутствием стандартизированных методов оценки эффективности. Некоторые исследования показывают более высокий риск развития дисфункции мочеиспускания, обструкции мочеиспускательного канала, ургентности мочеиспускания de novo, инфекции мочевыводящих путей, необходимости катетеризации, периоперационных медицинских осложнений и более низкие показатели излечения и удовлетворенности после наложения мидуретрального слинга у пожилых пациенток, в то время как среди пациенток других возрастов различий не было [29]. В целом результаты исследований сводятся к тому, что пожилые женщины действительно получают значительную пользу от использования мидуретральных слингов и улучшение качества жизни после операции, хотя это улучшение может быть менее выраженным, чем у молодых женщин (рис. 13).

Рис. 13. Недержание мочи при напряжении.

Маточное кровотечение в постменопаузе

По данным литературы, частота постменопаузальных кровотечений из половых путей составляет 5—10% [30]. Женщины с постменопаузальным кровотечением должны быть информированы о необходимости обратиться к врачу с целью исключения злокачественной гинекологической опухоли. Кровотечение в постменопаузе означает рак эндометрия (РЭ) до исключения диагноза. До 25% постменопаузальных кровотечений связаны с атипической гиперплазией эндометрия (ГЭ) или ЗНО эндометрия.

Частой причиной кровотечений у пожилых женщин является атрофия слизистой оболочки влагалища и эндометрия под воздействием гипоэстрогении, что делает ткани рыхлыми, вызывает микроэрозии и хроническую воспалительную реакцию. Кровотечения, ассоциированные с атрофией, могут возникать, как правило, при физической нагрузке, половом акте или в посткоитальном периоде [31, 32].

Гиперплазия эндометрия или чрезмерная пролиферация эндометрия в постменопаузе

В структуре гинекологических заболеваний ГЭ занимает второе место после инфекционных болезней (от 15 до 50%), а частота выявления форм ГЭ в постменопаузе достигает 32%. По результатам исследований, атипическая ГЭ наблюдается в 1,7 до 5,8% случаев при исследовании образцов эндометрия, чаще у пациенток в постменопаузе [33].

В постменопаузальном возрасте в патогенезе ГЭ наибольшее значение принадлежит экзогенному эстрогену в составе менопаузальной гормональной терапии, отсутствию беременностей в анамнезе, сахарному диабету, избыточной массе тела и ожирению. При избыточной массе тела риск развития заболеваний эндометрия увеличивается в 200—400 раз [34].

В 2014 г. ВОЗ обновила классификацию ГЭ, подтвердив ее при пересмотре в 2020 г.

Определены две категории ГЭ:

1. Эндометриальная гиперплазия без атипии (синоним: доброкачественная эндометриальная гиперплазия). Риск злокачественной трансформации менее 1%. Обязательными диагностическими критериями являются: увеличение эндометриального соотношения железа/строма, тубулярность, ветвление и/или кистознорасширенные железы, напоминающие пролиферативный эндометрий, равномерное распределение измененных ядер в исследуемой ткани.

2. Эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия (синоним: эндометриальная атипическая ГЭ). Риск злокачественной трансформации может достигать 60% с накоплением мутаций, характерных для РЭ (микросателлитная нестабильность; инактивация Pax2; мутация генов PTEN, KRAS и CTNNB1 (β-катенина).

Обязательными диагностическими критериями являются: морфологические изменения клеток эндометрия со скученностью эндометриальных желез и поврежденной цитологической картиной эпителия, отличной от окружающих желез, и/или представленные островками неопухолевых желез [35].

Термины простая и комплексная (сложная) гиперплазия упразднены.

Оценка состояния эндометрия при подозрении на ГЭ проводится методом трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) с допплеросонографией и эластографией, биопсии эндометрия с морфологической оценкой.

При ведении пациенток пожилого и старческого возраста необходимо более строго соблюдать показания к инвазивным методам обследования полости матки.

Важно, что не существует доказательств ценности методов компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или биологических маркеров в качестве вспомогательных средств диагностики ГЭ. Их рутинное использование не рекомендуется, а чувствительность цитологического исследования аспирата эндометрия и гистологического исследования одинакова [36].

В зависимости от формы ГЭ методы лечения сводятся к применению прогестинов при ГЭ без признаков клеточной атипии или к гистерэктомии. Гистерэктомия является методом выбора лечения пациенток с атипической ГЭ [33].

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия, представляющие собой гиперпластические разрастания эндометриальных желез и стромы, развиваются из базального слоя эндометрия. Пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни женщины. В большинстве случаев частота полипов эндометрия в постменопаузальном периоде значительно снижается.

Полипы эндометрия могут быть одиночными или множественными и, должны иметь патогномоничный ультразвуковой признак — сосудистую ножку. Полипы эндометрия (согласно МКБ-10 — N84.0) являются доброкачественным заболеванием. Частота выявления РЭ в полипе не превышает 1,5%. Как причина постменопаузальных кровотечений полипы эндометрия составляют 12—25% [32].

Полипы эндометрия в постменопаузе чаще имеют бессимптомное течение и диагностируются при выполнении планового УЗИ органов малого таза с дополнительной оценкой методом соногистерографии.

Согласно опубликованным рекомендациям общества минимальной инвазивной гинекологии в 2012 г., консервативное ведение пациентов в постменопаузе является разумным, особенно для небольших полипов и при отсутствии симптомов (уровень A). Удаление полипа методом гистерорезектоскопии с целью морфологической верификации показано пациентам с симптомами полипов, находящимся в периоде постменопаузы (уровень B). Очень важно, что гистероскопическое удаление полипа эндометрия предпочтительнее гистерэктомии, так как является менее инвазивным вмешательством, с более низкой стоимостью, а также с меньшим риском для пациентки (уровень C) [37].

Миома матки и лейомиосаркома

Лейомиома матки — доброкачественное гормонозависимое новообразование (согласно МКБ-10 — D25), обычно регрессирующее в период постменопаузы [6]. Лечение лейомиомы матки как медикаментозное, так и хирургическое, не показано женщинам в постменопаузе.

В случаях болевого синдрома, быстрого роста новообразования тела матки в малом тазу с целью исключения саркомы показано МРТ органов малого таза с контрастированием и решение вопроса о хирургическом лечении в специализированном онкологическом стационаре. Доля лейомиосаркомы матки составляет всего 1—2% от всех постменопаузальных новообразований тела матки [36].

При лейомиосаркоме матки объем операции — это экстирпация матки с придатками. Удаление тазовых и поясничных лимфатических узлов признано нецелесообразным, так как их поражение наблюдается менее чем в 3%. При лейомиосаркоме матки лучевая терапия не показана. Адъювантная химиотерапия назначается при определенных случаях: при I стадии, если больной ошибочно выполнена морцелляция опухолевого узла; при II—IV стадиях; при IV стадии или неоперабельном процессе [38].

Патология эндометрия на фоне приема тамоксифена

Особую группу женщин представляют больные раком молочной железы, получающие селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (тамоксифен). Прием тамоксифена может привести к тамоксифен-индуцирующей альтерации, полипам, ГЭ и РЭ.

В 2020 г. в V морфологической классификации опухолей женской репродуктивной системы ВОЗ как отдельная нозология выделена кистозная трансформация эндометрия на фоне тамоксифена (рис. 14, 15) [39].

Рис. 14. Картина ультразвукового исследования при кистозной атрофии эндометрия, структура эндометрия гиперэхогенная, с щелевидными кистозными включениями; граница эндометрий/миометрий нечеткая.

Рис. 15. Морфологическая картина кистозной атрофии эндометрия: железы кистозно расширены или неправильной формы, располагаются среди фиброзной стромы.

По результатам проведенных исследований, у женщин в постменопаузе толщина эндометрия до 11 мм на фоне приема тамоксифена при отсутствии кровянистых выделений из половых путей считается допустимой, и дополнительное обследование не требуется. Риск развития РЭ при толщине эндометрия >11 мм составляет 7%, а при толщине <11 мм — 0,002%.

Согласно практическим рекомендациям Российского общества онкологов 2023 г., у пациенток в постменопаузе на фоне приема тамоксифена необходимо выполнять тщательный мониторинг симптомов ГЭ и РЭ (вагинальные кровотечения, кровянистые выделения из половых путей). В отсутствие симптомов не рекомендуется проведение рутинного исследования эндометрия [40].

Рак эндометрия

РЭ в постменопаузе — симптомное заболевание, но, к сожалению, все методы популяционного скрининга РЭ не приводят к снижению смертности больных. Не рекомендуется и регулярное обследование не имеющих симптомов женщин с ожирением, синдромом поликистозных яичников, сахарным диабетом, бесплодием и поздней менопаузой [41].

РЭ — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия). РЭ занимает лидирующую позицию в структуре онкогинекологических опухолей. Последние десятилетия регистрируется неуклонный рост показателей заболеваемости.

Выделяют два патогенетических типа рака тела матки (РТМ).

Опухоли I патогенетического типа встречаются чаще, развиваются в более молодом возрасте на фоне длительной гиперэстрогении и ГЭ. У больных РТМ I патогенетического типа часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь, возможны эстроген-секретирующие опухоли яичников или синдром склерокистозных яичников. Опухоли I патогенетического варианта имеют, как правило, низкую степень злокачественности и благоприятный прогноз. Опухоли II патогенетического типа обычно имеют высокую степень злокачественности и менее благоприятный прогноз, возникают в старшем возрасте, в отсутствие гиперэстрогении, на фоне атрофии эндометрия. На долю этих типов опухолей приходится немного случаев РЭ, но непропорционально большое количество смертей от этого заболевания [5].

Примерно у 80% больных РТМ диагностируют эндометриоидную аденокарциному. Примерно в 5% случаев РТМ ассоциирован с наследственными синдромами, в частности с синдромом Линча.

Основным факторам риска развития РЭ являются возраст старше 55 лет и повышенный уровень эстрогенов (ожирение, диабет и высокое содержание жиров в пище), ранний возраст менархе, отсутствие беременности в анамнезе, поздний климакс. В этиологии РЭ синдром Линча составляет 5%. На долю пациенток 65 лет и старше приходится 44,3% новых случаев РЭ и 66,6% смертей от РЭ. Пациенты пожилого и старческого возраста имеют более плохой прогноз [4].

Молекулярно-генетические исследования привели к новой классификации РЭ, выделены более благоприятные и агрессивные формы опухоли:

— Эндометриоидная аденокарцинома:

— POLE-ультрамутированная;

— с дефицитом MMR;

— с мутациями p53;

— не имеющая специфического молекулярного профиля.

— Серозный рак.

— Светлоклеточный рак.

— Смешанная аденокарцинома.

— Недифференцированный и дедифференцированный рак.

— Карциносаркома.

У пациенток в постменопаузе наличие М-эхо >4 мм или рецидивирующее кровотечение независимо от толщины эндометрия является показанием к дальнейшему углубленному обследованию с проведением гистероскопии и биопсии эндометрия [6].

У пожилых пациенток стеноз шейки матки может препятствовать проведению офисной гистероскопии и биопсии эндометрия. Если не удается получить достаточное количество ткани, показано проведение анестезиологического пособия, дилатации и кюретажа.

Для оценки распространенности опухолевого процесса РЭ рекомендовано выполнение КТ органов грудной клетки и брюшной полости. МРТ органов малого таза с контрастированием (рис. 16).

Рис. 16. Матка на разрезе, вся полость выполнена злокачественной опухолью (архив 2023 г.).

Первичное лечение больных РЭ в постменопаузе предполагает выполнение пангистерэктомии, двусторонней сальпинго-оофорэктомии, а также по показаниям тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, предпочтительно с лапароскопическим доступом. Снижение частоты предсказуемых осложнений (лимфедема) и сохранение эффективности лечения обеспечиваются благодаря использованию методики биопсии сигнальных лимфатических узлов [39]. Для лечения пожилых женщин со значительными сопутствующими заболеваниями или плохим функциональным состоянием, исключающим хирургическое лечение, может быть использована первичная лучевая терапия [6].

Необходимость адъювантной лучевой или лекарственной терапии определяется окончательными результатами патоморфологического исследования [32].

При рецидивах РЭ возможны все виды лечения онкологического заболевания (операция, лучевая терапия и иммунотаргетное лечение) в зависимости от гистологического подтипа и локализации рецидива с учетом проведенной программы лечения. У пожилых пациентов, не переносящих химиотерапию, гормональная терапия может позволить стабилизировать заболевание и улучшить безрецидивную выживаемость при минимальной токсичности [31].

Новообразования яичника в постменопаузе

По мере наступления менопаузы происходит заметное истощение фолликулярного аппарата яичников, что приводит к снижению синтеза циркулирующих эстрогенов.

Новообразования яичников подразделяются на «опухолевидные» и истинные опухоли с пролиферацией клеточных элементов: доброкачественные, пограничные, in situ и злокачественные. В опухолевидных образованиях отсутствует пролиферативный компонент, и не требуется хирургическое лечение (в постменопаузе встречаются простые и бессимптомные параовариальные кисты небольших размеров, хронические воспалительные процессы вне обострения).

По оценкам исследователей, 10% женщин в течение жизни перенесут операцию по поводу новообразования придатков матки. Несмотря на высокую распространенность новообразований придатков, менее 20% имеют признаки злокачественности. Общая заболеваемость РЯ — чуть более 1% от всех злокачественных опухолей, а в структуре онкологической заболеваемости женского населения Российской Федерации РЯ составляет 4,7% [42]. Опухоли яичника в постменопаузе могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, однако по результатам эпидемиологического исследования, доля ЗНО яичников в старших возрастных группах женщин не превышает 30% [43].

Высокий паритет, прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), лигирование маточных труб и грудное вскармливание являются факторами, снижающими вероятность развития РЯ [44].

Для РЯ в настоящее время нет методов эффективного скрининга. Выполнение УЗИ органов малого таза, определение уровня опухолевых маркеров — CA 125+HE4 с подсчетом индекса ROMA не приводят к снижению смертности больных [38].

Доказана гетерогенность новообразований яичника в постменопаузе, поэтому большое значение отводится методам лучевой диагностики с целью дифференциального диагноза на предоперационном этапе. В настоящее время в клинической практике врач ориентируется на результаты УЗИ органов малого таза или МРТ с контрастированием.

С целью определения тактики лечения пациентки необходима стандартизация заключений лучевых методов диагностики с использованием классификаций IOTA, O-RADS, ADNEX. Чувствительность и специфичность экспертного УЗИ составляет около 90%.

В классификации O-RADS выделены 5 основных видов образований яичников (см. таблицу).

Категории новообразований яичников по классификации O-RADS

Выделено 6 категорий новообразований яичников по классификации O-RADS [45]:

— O-RADS 0 — неполная оценка;

— O-RADS 1 — физиологическая категория;

— O-RADS 2 — практически всегда доброкачественные (риск злокачественности <1%);

— O-RADS 3 — низкий риск злокачественности от 1 до 10%;

— O-RADS 4 — средний риск от 10% до <50%;

— O-RADS 5 — высокий риск ≥50%.

В исследовании, включившем данные 8 519 пациентов с медианой наблюдения 27 мес, установлено, что в случаях доброкачественной ультразвуковой морфологии (по классификации IOTA) риск ЗНО и острых осложнений крайне низок. Авторами поддерживается позиция консервативного ведения больных, так как выявление инвазивного рака составило 0,4% (95% ДИ 0,0—0,6), морфологически верифицированной пограничной опухоли с показателями выживаемости 100% — 0,3% (<0,1—0,5); а предсказуемый риск хирургических осложнений у женщин 50—74 лет (перфорация кишечника) от 3 до 15% [46].

Бессимптомные опухоли яичников у женщин в менопаузе не всегда имеют показания к хирургическому удалению. Эксперты рекомендуют провести первоначальную оценку новообразования с помощью трансвагинального УЗИ, чтобы определить признаки злокачественной опухоли или их отсутствие. Опухоли низкого риска можно контролировать с помощью УЗИ органов малого таза, а при любых признаках малигнизации следует направлять пациентку к врачу-онкологу. Неопределенные опухоли в постменопаузе являются показанием к повторному исследованию и диагностической лапароскопии.

РЯ имеет следующие характеристики: «Silent killer» (молчаливый убийца), у пациентов на ранних стадиях симптомы либо отсутствуют, либо носят неясный и непостоянный характер; опухоль имеет агрессивное течение, короткий период удвоения, универсальный характер метастазирования и отличается многообразием гистологических форм.

Показано, что 5-летняя выживаемость больных РЯ составляет 46,5%. У 1 из 70 женщин в течение жизни будет диагностирован РЯ, 45% случаев РЯ и 65% смертей от данного заболевания приходится на женщин старше 65 лет; 75% впервые выявленного РЯ диагностируются на III—IV стадиях опухолевого процесса [41].

Известно, что 90% ЗНО яичников имеют эпителиальное происхождение, а поскольку РЯ, первичная перитонеальная карцинома и поражение фаллопиевых труб имеют сходный патогенез, клиническую картину и лечение, они рассматриваются как единая клиническая нозология (МКБ-10 — С56). В 80% случаев РЯ — это рак маточной трубы.

К основным факторам риска развития РЯ относятся:

1) возраст старше 55 лет;

2) семейный анамнез РЯ, рак молочной железы, колоректальных опухолей;

3) мутация генов BRCA1, BRCA2;

4) ожирение;

5) этнические факторы (жители Северной Америки, Северной Европы и Ашкенази);

6) синдром Линча — неполипозный колоректальный рак — риск РЭ и РЯ;

7) репродуктивные факторы: отсутствие родов, отсутствие приема КОК, первые роды старше 30 лет, менархе до 12 лет, поздняя менопауза, менопаузальная гормональная терапия чистыми эстрогенами;

8) синдром Пейтца—Егерса — сочетание пигментации слизистых оболочек и кожи с полипозом желудка и тонкой кишки;

9) синдром невоидной базальноклеточной карциномы;

10) синдром Ли—Фраумени — мутация р53;

11) бисексуалы, транссексуалы женщины.

Показано, что15—20% случаев РЯ ассоциированы с генетическими мутациями. Все пациенты с диагностированным РЯ подлежат тестированию на наличие мутации генов BRCA1 или BRCA2. Так, у 40% пациенток с мутацией гена BRCA1 и почти у 20% пациенток с мутацией BRCA2 РЯ развивается к 70 годам [42]. Синдром Линча ассоциируется с колоректальным раком и РЭ, но также несет 10% риск развития РЯ в течение жизни. К другим менее распространенным генам, связанным с наследственным РЯ, относятся TP53, BRIP1, CHEK2 и RAD51C, но они не имеют клинической значимости [43].

Наиболее частыми симптомами запущенных форм РЯ являются абдоминальные жалобы, такие как вздутие живота, запоры, раннее насыщение, а также боли в животе. Диагноз часто устанавливается на основании методов визуализации, с помощью которых могут быть обнаружены асцит и новообразование в области придатков матки. При физикальном обследовании может определяться образование в брюшной полости или в малом тазу. Опухолевый маркер CA125 часто выше нормы у больных РЯ и может использоваться для мониторинга ответа на лечение и выявления биологического рецидива.

Больным РЯ показан комбинированный метод лечения (оптимальная циторедуктивная операция и химиотерапия). На первом этапе (особенно у лиц пожилого возраста) необходимо проведение диагностической лапароскопии, как для верификации диагноза РЯ, так и с целью определения возможной оптимальной циторедуктивной операции.

В случаях доброкачественного новообразования яичников объем операции должен быть минимальным (овариэктомия или билатеральная аднексэктомия). Показаний к расширению объема операций в пожилом возрасте нет.

При начальных формах РЯ объем операции включает пангистерэктомию, оментэктомию, биопсию париетальной брюшины (малого таза, боковых каналов и куполов диафрагмы), тазовую и поясничную лимфодиссекцию. При распространенном РЯ целью операции является достижение полной циторедукции, то есть удаление всех видимых проявлений опухолевого процесса (рис. 17) [41].

Рис. 17. Распространенный рак яичника с поражением брюшины.

РЯ — чувствительная опухоль к химиотерапии с предсказуемым ответом до 80%. При невозможности достижения полной циторедукции лечение начинают с неоадъювантной химиотерапии. У пожилых женщин прогноз РЯ значительно хуже, чем у молодых. Неясно, чем обусловлено это различие — пожилым возрастом и сопутствующими коморбидными заболеваниями или различиями в лечении пожилых женщин. Пациенты старших возрастных групп чаще получают химиотерапию на предоперационном этапе, реже подвергаются хирургическому вмешательству. Оценка функционального состояния с помощью таких инструментов, как оценка инструментальных видов повседневной деятельности (IADL), может помочь отличить пожилых пациентов, которые, скорее всего, будут хорошо переносить терапию, от тех, кто ее перенесет плохо [42].

Рак шейки матки

РШМ является четвертой по распространенности злокачественной опухолью среди женщин во всем мире, однако большинство первичных случаев и 87% смертей от РШМ приходится на развивающиеся страны из-за отсутствия вакцинации, скрининга и лечения предраковых заболеваний [43]. В отличие от других онкогинекологических опухолей, частота РШМ наиболее высока у женщин 30—40 лет и снижается с возрастом. Заболеваемость у пожилых женщин ниже, но прогноз опухолевого процесса значительно хуже [47].

Персистирующая инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), является наиболее важным фактором риска развития РШМ и обусловливает более 99% случаев этого заболевания. Наиболее распространенными подтипами ВПЧ, участвующими в развитии инвазивной карциномы, являются ВПЧ 16-го и 18-го типов, которые в совокупности ответственны за более чем 71% случаев РШМ. Самым распространенным гистологическим типом опухоли является плоскоклеточная карцинома (63,6%), реже встречаются аденокарциномы (25,1%) [45].

Как писал основоположник отечественной онкогинекологии Я.В. Бохман, РШМ — опухоль, от которой женщины не должны умирать [48].

ШМ — это уникальная локализация ЗНО, этиология которой известна — ВПЧ, существует эффективный метод первичной профилактики — вакцинация. Опухоль имеет морфологическую форму предрака — это цервикальная интраэпителиальная неоплазия, которая выявляется ежегодно в мире более чем у 40 млн женщин. РШМ в связи с наружной локализацией доступен всем методам исследования; скрининг заболеваний шейки матки выходит на новый уровень, так, стало доступным выявление женщин с повышенным фактором риска с помощью ВПЧ-тестирования, а при цитологическом скрининге можно обнаружить дисплазию, рак in situ, после их радикального лечения снижается риск развития инвазивного РШМ.

Помимо ВПЧ-инфекции, факторами риска развития инвазивного РШМ являются курение, наличие нескольких половых партнеров, первый половой контакт в молодом возрасте и иммуносупрессия.

Скрининг РШМ рекомендуют до 65 лет, выполняя цитологию с ВПЧ тестированием в интервале 5 лет при отсутствии клеточной атипии или выявленного ДНК ВПЧ. Аномальная цитология или диагноз персистирующей ВПЧ-инфекции должны стать поводом для направления пациентки на кольпоскопию и биопсию шейки матки [49].

Тщательная оценка зоны трансформации имеет решающее значение для выявления CIN во время кольпоскопии. В постменопаузе зона трансформации, как правило, отступает в эндоцервикс, поэтому для исключения эндоцервикальной CIN или рака у женщин старшего возраста часто требуется проведение цервикального кюретажа. При выявлении признаков дисплазии высокой степени (CIN2 или CIN3) рекомендована конизация шейки матки с последующим выскабливанием цервикального канала острым путем (скальпелем) или петлевая электрохирургическая эксцизии (LEEP) с выскабливанием цервикального канала и морфологической верификацией.

В большинстве случаев РШМ у пациенток в постменопаузе протекает бессимптомно и выявляется с помощью скрининга, женщины могут предъявлять жалобы на нерегулярные или посткоитальные вагинальные кровотечения, тазовую боль или выделения с неприятным запахом из влагалища.

Определение клинической стадии РШМ и тактики лечения проводится по данным осмотра и результатам лучевых методов диагностики. Лечение включает операцию или химиолучевое лечение. Для определения степени распространенности опухолевого процесса проводится КТ органов грудной клетки и брюшной полости или позитронно-эмиссионная томография с флудезоксиглюкозой [18F], МРТ органов малого таза.

Пациентам с отдаленными метастазами на момент установления диагноза (стадия IVB) назначается паллиативная химиотерапия. Лучевая терапия может быть использована для остановки кровотечений и уменьшение объема опухоли. Пятилетняя выживаемость женщин РШМ варьирует от более 90% у женщин с ранними стадиями заболевания до всего 17% у женщин с IVB стадией.

Определены особенности лечения РШМ у пожилых пациенток по сравнению с молодыми женщинами. У пожилых пациенток нет необходимости в расширении объема операции при диспластических процессах, раке in situ и инвазивной форме РШМ IA1 стадии, имеющей стромальную инвазию более 3 мм. Обычно выполняют конизацию шейки матки с выскабливанием цервикального канала. В случаях отсутствия в краях резекции диспластических или опухолевых клеток рекомендовано дальнейшее наблюдение с цитологическим контролем. При положительном крае резекции показана повторная конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала. При ранней стадии РШМ пожилые женщины гораздо реже подвергаются хирургическому вмешательству в качестве первичного лечения (операция Вертгейма), альтернативным методом является сочетанная химиолучевая терапия. Пожилые женщины с местнораспространенным заболеванием гораздо чаще, чем молодые, к сожалению, не получают противоопухолевой терапии вследствие коморбидной патологии и высокого риска осложнений.

Терапевтическими вариантами для пациентов с рецидивом в области таза после первичной операции являются либо радикальная лучевая терапия, либо экзентерация таза. Показатели выживаемости после при рецидивах РШМ варьируют от 6 до 77%. У пациентов с центральными рецидивами без пальпируемой опухоли отмечена 10-летняя выживаемость 77 и 48%, если рецидив был <3 см; среди пациентов с объемным (>3 см) центральным рецидивом в одной серии не было долгосрочных выживших. Основные прогностические факторы, связанные с выживаемостью после лучевой терапии по поводу рецидива болезни, включают безрецидивный период, место рецидива (т.е. центральную или боковую стенку таза) и размер. Лучевую терапию с более высокими дозами можно проводить с помощью брахитерапии и повышать вероятность местного контроля у пациентов с центральными рецидивами небольшого объема. Пациенты с крупными рецидивами в центральной или боковой стенке таза имеют плохой прогноз. Необходимо тщательное наблюдение пациентов после завершения первичного лечения для более раннего выявления рецидивов и повышения шансов на долгосрочное выживание [50]. В случаях отдаленного метастазирования возможные варианты лечения включают химиотерапию и иммунотерапию [51].

Рак вульвы

Карцинома вульвы — редкая злокачественная опухоль, составляющая менее 5% всех онкологических заболеваний женской половой сферы. Средний возраст заболевших — 68,7 года, в 70% случаев рака вульвы (РВ) диагностируется у женщин старше 60 лет [48].

В этиологии и патогенезе РВ ведущую роль играют 2 фактора: возрастные инволютивно-атрофические процессы наружных половых органов и инфицирование ВПЧ. С наибольшей частотой обнаруживаются 6-й и 11-й генотипы ВПЧ, причем, как правило, эти 2 серотипа выявляются одновременно. Генотип 16 в большинстве случаев встречается изолированно. В целом присутствие ВПЧ при РВ устанавливается в 75—85% наблюдений [52]. Немалое значение имеет часто диагностируемый у пациенток с РВ метаболический синдром. К РВ ведет следующая патогенетическая цепь событий: возрастная инволюция кожи и слизистых оболочек (на фоне абсолютного дефицита эстрадиола, а также резкого снижения уровня стероидных рецепторов) → развитие инволютивно-атрофических процессов → изменение микробиоценоза вульвы (развитие условно-патогенной и патогенной микрофлоры) → формирование хронических воспалительных и дистрофических изменений, появление травм и трещин → хронические регенеративно-пролиферативные процессы → присутствие ВПЧ → развитие дисплазии → прогрессирование дисплазии в преинвазивный и инвазивный рак. Это в определенной мере объясняет тот факт, что РВ возникает у женщин относительно пожилого возраста.

Плоскоклеточные карциномы вульвы являются наиболее распространенным гистологическим типом, составляя 90% случаев болезни.

Клинические проявления ВПЧ-независимой интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN) быстро прогрессируют до инвазивной плоскоклеточной карциномы [50], что может указывать на то, что большинство инвазивных плоскоклеточных карцином вульвы возникают независимо от ВПЧ-инфекции [53] (рис. 18).

Рис. 18. Папилломатоз вульвы.

Пациентки с VIN или карциномой вульвы чаще всего предъявляют жалобы на жжение или зуд в области вульвы и могут сообщать о наличии видимых очагов поражения [53]. Диагноз устанавливается при осмотре вульвы с биопсией новообразования. Существует несколько вариантов лечения VIN обычного типа у гериатрических больных. Показана эффективность широкого локального иссечения, лазерной аблации и местного лечения [54]. Хирургическое лечение рекомендуется пациенткам с крупными поражениями, вызывающими опасения в отношении инвазивности заболевания, а также женщинам с VIN дифференцированного типа, поскольку вероятность прогрессирования заболевания выше [49].

При подтверждении диагноза РВ необходимо определить распространенность опухолевого процесса с применением КТ органов грудной клетки и брюшной полости, МРТ органов малого таза. Сцинтиграфию костей скелета и МРТ головного мозга выполняют по показаниям.

Наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах является наиболее важным прогностическим фактором для женщин с этим заболеванием. Пятилетняя общая выживаемость при отсутствии метастазов в лимфатические узлы составляет 91%, в то время как у больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов — только 57%.

Смертность от РВ увеличивается с возрастом. У женщин >65 лет риск смерти в 4 раза выше, а у женщин >80 лет — в 7 раз выше по сравнению с женщинами моложе 50 лет [55].

Тактика лечения при РВ зависит от стадии заболевания. При РВ TisN0M0, T1aN0M0, опухолях с микроинвазией, диаметром ≤2 см и стромальной инвазией ≤1 мм целесообразно выполнение вульвэктомии без пахово-бедренной лимфаденэктомии. Лучевое лечение в самостоятельном варианте проводится при общих соматических противопоказаниях к хирургическому лечению или отказе пациента от хирургического лечения и является предпочтительным у женщин пожилого возраста [56—59].

В случаях РВ Ib стадии (TIbN0M0) рекомендуется выполнение радикальной вульвэктомии с пахово-бедренной лимфаденэктомией. При латеральном расположении опухоли в 2—4 см от средней линии рекомендуется вульвэктомия с определением сторожевых лимфатических узлов, по показаниям — лимфаденэктомия. При невозможности проведения хирургического вмешательства из-за сопутствующих заболеваний или распространенности процесса альтернативный метод лечения — лучевая терапия по радикальной программе [60, 61].

Пациенткам с РВ II стадии (T2N0M0) рекомендована радикальная химиолучевая терапия.

Лечение РВ III стадии при резектабельных опухолях включает следующие варианты: операция + адъювантное химиолучевое лечение или операция + адъювантное лучевое лечение (при наличии противопоказаний к химиотерапии, отказе пациентки от химиотерапии). При нерезектабельных опухолях рекомендовано химиолучевое лечение по радикальной программе или лучевая терапия по радикальной программе. Пациенткам с РВ III стадии (T1-2N1a-bM0, T1-2N2a-bM0) можно рекомендовать проведение неоадъювантной химиотерапии при перспективе последующего выполнения радикального хирургического лечения. Пациенткам с РВ III стадии (T1-2N1a-bM0, T1-2N2a-bM0) лучевое лечение в самостоятельном варианте рекомендовано при общих соматических противопоказаниях к хирургическому лечению, химиотерапии или отказе пациентки от хирургического лечения, химиотерапии [62—65].

Тактика лечения РВ IV стадии должна быть обсуждена на мультидисциплинарном консилиуме для определения оптимального метода и возможности лечения с учетом возраста больной. Пожилые больные РВ гораздо реже, чем молодые, подвергаются хирургическому лечению и чаще получают первичное химиолучевое лечение [66—69].

Прогноз и лечение рецидивирующего РВ зависят от места возникновения рецидива. Изолированный вульварный рецидив можно лечить хирургическим иссечением, однако оптимальное лечение больных с местными или отдаленными рецидивами остается неясным. Прогноз для этих больных неблагоприятный независимо от выбора терапии. Химиотерапия, иммунотерапия и паллиативное лечение являются единственным возможным вариантом у пациенток гериатрического возраста с рецидивами РВ [70—77].

Рак влагалища

Рак влагалища подразделяется на первичный и метастатический. Первичный рак влагалища встречается крайне редко и составляет всего около 2% от всех онкогинекологических опухолей. Возраст является основным фактором риска развития заболевания. В возрасте 70 лет и старше заболевают 50% пациенток. Опухоли влагалища, затрагивающие шейку матки или вульву, классифицируются как первичные ЗНО шейки матки или вульвы; таким образом, наиболее распространенные опухоли влагалища фактически являются метастазами. Более 50% первичной карциномы влагалища возникает у женщин, ранее перенесших гистерэктомию [56]. Как и при РШМ, большинство первичных раков влагалища — это плоскоклеточные карциномы (80%), которые связаны с ВПЧ, особенно с ВПЧ 16-го типа. Аденокарциномы составляют 15% карцином влагалища, а остальные 5% — редкие гистологические формы опухоли, включая меланому и саркому.

Наиболее частыми жалобами у женщин с диагностированным раком влагалища являются вагинальное кровотечение и аномальные выделения; однако пациентки с быстро прогрессирующим заболеванием могут также предъявлять жалобы на боль и/или симптомы со стороны мочевыводящих путей или прямой кишки [57]. Эти симптомы должны послужить поводом для проведения тщательного обследования органов малого таза и биопсии любых подозрительных новообразований. Пациентки, перенесшие гистерэктомию по поводу цервикальной интраэпителиальной неоплазии, могут иметь аномальные результаты вагинальной цитологии. Если видимые поражения отсутствуют, то для выявления участков влагалищной интраэпителиальной неоплазии (VAIN) или микроинвазивного заболевания можно использовать кольпоскопию с раствором Люголя.

Прогноз при карциноме влагалища коррелирует со стадией заболевания, которая определяется по классификации FIGO. При раке влагалища основное значение имеет клиническое стадирование. Отмечено, что 5-летняя общая выживаемость варьирует от около 80% для больных с I стадией заболевания до менее 15% для больных с IVB стадией.

Поскольку карцинома влагалища является редким заболеванием, крупные рандомизированные исследования, которые могли бы стать руководством к действию, не проведены. Выбор метода первичной терапии во многом зависит от стадии заболевания, размера и расположения опухоли во влагалище, а также от возраста и коморбидности пациентки. Большинство пациенток гериатрического возраста получают первичное лучевое или химиолучевое лечение. Хирургическое лечение с радикальной верхней вагинэктомией и иссечением тазовых лимфатических узлов представляется предпочтительным по сравнению с облучением для больных с I стадией заболевания или небольшими опухолями II стадии, ограниченными верхней третью влагалища. Для пациентов с ранними стадиями заболевания, не являющихся кандидатами на хирургическое вмешательство, лучевая терапия является эффективным методом лечения, обеспечивающим местный контроль и длительную выживаемость без заболевания. Большинство пациентов гериатрического возраста получают лучевую терапию в сочетании с наружным облучением и брахитерапией. Пациенты с распространенным заболеванием часто получают химиолучевое лечение [58, 78—80].

Лечение рецидивирующего рака влагалища аналогично лечению рецидивирующего РШМ. Центральные рецидивы можно лечить хирургически с помощью экзентерации малого таза, а отдаленные рецидивы — с помощью химиотерапии или любой другой наилучшей поддерживающей терапии. Прогноз при рецидивах заболевания неблагоприятный.

Заключение

Диагностика, тактика лечения и отдаленные результаты у гериатрических пациенток определяются исходным соматическим состоянием, коморбидным фоном, распространенностью и выраженностью клинических проявлений и сопутствующих заболеваний. В ряде случаев отмечают противопоказания к применению различных методов лечения, связанные с общесоматическим тяжелым статусом пациентки. Именно поэтому в большинстве случаев необходим междисциплинарный подход, онкоконсилиум с участием врачей-анестезиологов-реаниматологов, врачей-кардиологов и других профильных специалистов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В.

Сбор и обработка материала — Котова Е.Г., Протасова А.Э., Пивазян Л.Г., Папанова Е.К.

Написание текста — Пивазян Л.Г., Папанова Е.К.

Редактирование — Адамян Л.В., Котова Е.Г., Протасова А.Э., Пивазян Л.Г., Папанова Е.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.