На протяжении последних десятилетий показатели смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в Российской Федерации (РФ) намного выше, чем в странах Европы и США [1, 2]. Однако в мире, в том числе в странах Европы, отмечаются значительные различия в показателях распространенности БСК и смертности от них [3, 4]. Даже в пределах одной страны (например, РФ) показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в отдельных регионах значительно различаются [4, 5]. Причин достаточно много: и объективные, связанные с различной распространенностью заболеваний, и субъективные, связанные с критериями оценки сердечно-сосудистой патологии и системой учета случаев болезни [6].

Проведенный Д.Ш. Вайсманом [7] анализ причин смертности по данным «Медицинских свидетельств о смерти» показал, что ошибки выбора первоначальной причины смерти наблюдаются практически по всем основным классам Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), искажая структуру смертности. Наибольшая часть ошибок касается класса IX «Болезни системы кровообращения». Экспертная оценка в рамках выполненного Д.Ш. Вайсманом исследования подтвердила недостоверную структуру смертности, связанную с ошибками кодирования и выбора причины смерти. Аналогичное мнение, основанное на анализе 1972 случаев смерти от БСК, высказывает Н.Н. Никулина [8]: в настоящее время получение достоверной статистической информации о смертности от ишемической болезни сердца затруднено в связи с высокой долей смертности населения вне стационаров и низкой частотой проведения аутопсий, особенно среди умерших пожилого и старческого возраста при наличии в анамнезе хронических БСК.

Хорошо известно, что уровень смертности зависит от возраста, и общий коэффициент смертности, рассчитанный для популяции с высокой долей молодого населения, может оказаться ниже, чем для более благополучной популяции, но с высокой долей пожилого населения. Это делает сомнительным сравнение смертности в популяциях с различной возрастной структурой населения [9, 10]. К сожалению, в свободном доступе на сайте Росстата размещены только общие коэффициенты смертности, которые не учитывают демографической структуры населения субъектов РФ. Безусловно, использование нестандартизованных коэффициентов смертности не позволяет провести полноценный сравнительный анализ динамики показателей общей и сердечно-сосудистой смертности в регионах России, поэтому целью данного анализа было составление общего представления о динамике показателей и условная группировка регионов в зависимости от уровней и динамики показателей общей смертности, смертности от БСК ( с учетом доли лиц пенсионного возраста) за период с 2000 по 2011 г.

В задачи исследования входило оценить: во всех ли регионах имело место снижение смертности; распределение регионов по степени снижения смертности (прироста/убыли смертности за указанный период); характер снижения смертности в регионах; зависимость характера динамики от исходного уровня смертности; долю смертности от БСК в структуре общей смертности; а также провести группировку регионов в зависимости от среднего показателя общей смертности и смертности от БСК (за период 2000-2011 гг.) с учетом доли населения пенсионного возраста (средней за период).

Использованы данные Росстата: показатели общей смертности и смертности от БСК, доля населения пенсионного возраста (для женщин - 55 лет и старше, для мужчин - 60 лет и старше) в субъектах РФ за период с 2000 по 2011 г. Учитывая, что для сердечно-сосудистой смертности данные Росстата представлены на 100 000 населения, а для общей смертности - на 1000 населения, для более наглядного представления результатов все показатели пересчитаны на 10 000 населения.

За анализируемый период рассчитаны средние показатели общей смертности и смертности от БСК, доля сердечно-сосудистой смертности; для этих же показателей рассчитаны стандартное отклонение, средний абсолютный прирост.

С помощью общей линейной модели повторных измерений изучено влияние и значимость фактора времени на изменение показателей общей смертности и смертности от БСК в субъектах РФ. Проведен корреляционный анализ взаимосвязи показателей смертности от БСК с показателем среднего абсолютного прироста. Статистический анализ выполнен с помощью программы SPSS (версия 20.0.1) и Excel. Проведена группировка регионов на основании изученных показателей с помощью логического анализа.

Согласно данным Росстата, в целом за указанный период общая смертность и смертность от БСК снизились, однако показатели не имели ежегодного устойчивого сокращения, сопровождаясь повышением с 2000 по 2005 г. и более четкой тенденцией к снижению с 2006 по 2011г. (рис. 1).

При проведении дисперсионного анализа (общая линейная модель) выявлено, что фактор времени является статистически значимым (р<0,0001) в изменении показателей общей смертности и смертности от БСК в субъектах РФ.

В регионах России за указанный период отмечалась выраженная гетерогенность изменений. В табл. 1 представлены средние показатели общей смертности, смертности от БСК, доля смертности от БСК в структуре общей смертности, их стандартные отклонения и средний абсолютный прирост (убыль) показателей за период с 2000 по 2011 г.

Как видно из данных, представленных в табл. 1, за анализируемый период только в части регионов зарегистрировано снижение показателей смертности (отрицательное значение среднего абсолютного прироста). В большинстве субъектов РФ показатели смертности на протяжении рассматриваемого периода варьировали, в части из них - весьма существенно, о чем свидетельствует значительная величина стандартного отклонения. Наибольшее снижение смертности от БСК в 2011 г. по сравнению с 2000 г. отмечалось в Ивановской области, однако столь значительного снижения общей смертности в данном субъекте РФ не отмечалось (доля смертности от БСК в 2000 г. составила 60%, в 2011 г. - 43%, средняя за 12 лет - 59,3%).

В части регионов после увеличения показателей смертности от БСК в период с 2000 по 2004-2006 гг. в последующем имелась неустойчивая (Белгородская, Орловская, Ульяновская, Астраханская, Псковская области; республики Тыва, Адыгея, Карачаево-Черкесская; Ненецкий автономный округ) или значительная (Санкт-Петербург, Ленинградская, Брянская, Калужская, Рязанская, Курская, Липецкая, Смоленская, Тверская, Свердловская, Кемеровская, Челябинская, Архангельская об­ласти; Красноярский, Ставропольский и Краснодарский края; республики Чувашия, Карелия, Северная Осетия-Алания) тенденция к снижению смертности от БСК.

В республиках Татарстан, Коми, Бурятия, в Пензенской, Кировской, Калининградской, Новгородской, Нижегородской, Владимирской, Костромской, Тульской, Ярославской, Воронежской, Тамбовской, Томской областях, в Алтайском крае показатели смертности снизились по сравнению с 2000 г. только в 2011 г. В Саратовской и Волгоградской областях, в Кабардино-Балкарской Республике показатели смертности имели форму пилы с общей тенденцией к снижению.

В таких субъектах РФ, как Магаданская область, пос­ле «волнообразного» подъема смертности от БСК с 2000 по 2008 г. в дальнейшем имелось небольшое снижение и вновь рост показателей смертности в 2011 г. Значительная вариабельность показателей смертности от БСК за период с 2000 по 2011 г. зарегистрирована также в Амурской, Иркутской, Омской, Новосибирской, Курганской, Оренбургской, Тюменской, Ростовской, Мурманской, Сахалинской, Вологодской областях, в Пермском, Хабаровском, Камчатском и Приморском краях, в Еврейской автономной области, в республиках Саха (Якутия), Марий Эл, Удмуртия, Калмыкия, Хакасия. Даже с учетом снижения показателей в отдельные годы в республиках Калмыкии, Саха (Якутии), в Чукотском автономном округе и Еврейской автономной области, в Магаданской, Сахалинской, Омской, Мурманской, Вологодской областях, в Хабаровском крае, на Камчатке зарегистрирована тенденция к увеличению смертности от БСК. Данная тенденция регистрировалась в регионах как с высокими, так и низкими начальными показателями смертности от БСК. Так, например, в республиках Тыва и Ингушетия на фоне исходно низкого (по сравнению с другими регионами РФ) показателя смертности от БСК происходило его дальнейшее снижение (в 2000 г. - 43,2 и 21,6 на 10 тыс. населения; в 2011 г. - 37,1 и 18,8 соответственно); в Калмыкии показатель смертности от БСК в 2000 г. составлял 37,6, имел тенденцию к увеличению (в 2005 г. - 42,9) и в 2011 г. составил 49,8 на 10 тыс. населения. Между показателем смертности от БСК в 2000 г. и абсолютным приростом (убыль) показателей выявлена статистически значимая корреляционная взаимосвязь (r=–0,6; p<0,0001) (рис. 2).

При классификации регионов по среднему показателю смертности от БСК за указанный период можно выделить три группы регионов (рис. 3).

1. Регионы, в которых средний показатель смертности от БСК за указанный период выше 100 (Псковская, Твеpская, Новгоpодская, Ивановская, Тульская, Владимиpская, Смоленская, Нижегородская, Бpянская, Курская, Костpомская, Тамбовская, Оpловская, Липецкая, Ленингpадская, Рязанская, Пензенская, Калужская, Ярославская, Кировская, Воронежская, Белгородская области). Эти регионы расположены в Европейской части РФ (из них 3 региона Северо-Западного, 16 регионов Центрального и 2 - Приволжского федеральных округов) с традиционно высокой долей населения старших возрастных групп. Во всех указанных регионах, несмотря на колебания показателей смертности от БСК по годам, в целом за указанный период отмечена тенденция к снижению показателей.

2. Регионы, в которых средний показатель смертности от БСК меньше 100, но выше 70 - несмотря на колебания показателей по годам, здесь отмечена как тенденция к снижению показателей, так и тенденция к росту, вне зависимости от географического расположения региона.

3. Регионы, в которых средний показатель смертности от БСК менее 70; регионы с общей тенденцией как к снижению, так и к увеличению показателей смертности от БСК; а также регионы, где отсутствовали признаки географической однородности. Общим для этой группы (за исключением Чувашии, Красноярского края и Томской области) является и доля лиц пенсионного возраста (менее 20%) за весь период наблюдения. Данную группу представляют следующие регионы: республики Чувашия, Бурятия, Коми, Карачаево-Черкесская, Кабардино-Балкарская, Алтай, Саха (Якутия), Калмыкия, Тыва, Дагестан, Ингушетия; Муpманская, Магаданская, Тюменская области; Камчатская область/край; Ненецкий, Чукотский, Ханты-Мансийский, Ямало-Ненецкий автономные округа.

Среди регионов, в которых отмечен прирост показателей смертности от БСК, также выявлен прирост показателей общей смертности - Чукотский автономный округ, Камчатский, Алтайский и Приморский края; Еврейская автономная, Амурская, Сахалинская, Магаданская области. В то же время в Республике Башкортостан на фоне убыли показателей смертности от БСК зарегистрирован прирост общей смертности, а в Республиках Калмыкия, Марий Эл, Саха (Якутия), Хакасия, в Мурманской, Курганской, Оренбургской, Вологодской, Новосибирской, Астраханской, Ростовской, Ульяновской, Пермской областях, в Ханты-Мансийском автономном округе на фоне средней убыли показателей общей смертности зарегистрирован средний прирост показателей смертности от БСК.

Средняя абсолютная убыль показателей общей смертности и смертности от БСК отмечена в следующих субъектах РФ: Архангельская, Брянская, Белгородская, Владимирская, Волгоградская, Воронежская, Ивановская, Калининградская, Калужская, Кемеровская, Кировская, Костромская, Ленинградская, Липецкая, Московская, Нижегородская, Новгородская, Орловская, Пензенская, Псковская, Рязанская, Саратовская, Самарская, Смоленская, Тамбовская, Томская, Челябинская, Ярославская области; Красноярский, Ставропольский и Краснодарский края; республики Адыгея, Алтай, Бурятия, Дагестан, Ингушетия, Карелия, Коми, Мордовия, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкария, Татарстан, Чувашия, Тыва; Ненецкий автономный округ; города Москва и Санкт-Петербург.

Доля смертности от БСК от общей смертности в субъектах РФ значительно варьировала и составляла в 2000 г. максимум в Липецкой области (65%) и Москве (66%), минимум - на Чукотке (28%) и в Тыве (31%); в 2011 г. - в Брянской (68%) и Белгородской (64%) областях. В 2011 г. в Москве и в Липецкой области доля смертности от БСК составила 55%; в Тыве - 33%, Ямало-Ненецком автономном округе - 39%. Выше 60% за весь период наблюдения доля смертности от БСК в общей структуре регистрировалась в Брянской, Орловской, Тверской, Пензенской, Нижегородской, Белгородской областях, Республике Северная Осетия-Алания. Доля сердечно-сосудистой смертности менее 50% с тенденцией к росту за весь период отмечалась в республиках Тыва, Калмыкия, Саха (Якутия), Ингушетия; в автономных округах Чукотском, Ямало-Ненецком, Ханты-Мансийском; в Магаданской, Курганской и Иpкутской областях. Четкая тенденция к увеличению доли смертности от БСК отмечалась в Тамбовской, Тульской, Ростовской, Костромской, Оренбургской, Ярославской, Астраханской, Воронежской, Калужской, Омской, Мурманской, Новосибирской, Амурской, Пермской, Калининградской областях, в Карачаево-Черкесской республике, в республиках Марий Эл и Хакасия, в Хабаровском и Приморском краях. Значительное устойчивое снижение доли смертности от БСК зарегистрировано в Москве, Ивановской области, Республике Дагестан.

На основании средних показателей общей смертности, смертности от БСК и средней доле населения пенсионного возраста за указанный период очень условно можно составить следующую группировку регионов, представленную в табл. 2.

Данная группировка представлена с единственной целью - для облегчения восприятия читателями представленных происходящих изменений в субъектах РФ. На основании такого условного деления, безусловно, нельзя делать выводы о причинах и факторах, влияющих на показатели смертности и их динамику, о качестве оказания медицинской помощи или разработать программы по снижению смертности.

В целом, несмотря на значительную вариабельность динамических изменений, в 52 субъектах РФ имеется средняя абсолютная убыль показателей общей смертности и смертности от БСК за период 2000-2011 гг. Наиболее выраженная тенденция к снижению общей смертности и смертности от БСК зарегистрирована в Москве, в Ленинградской и Ивановской областях. К регионам с неблагоприятными тенденциями можно отнести республики Калмыкия и Тыва, Чукотский и Ненецкий автономные округа, Камчатский край, Магаданскую область, где отмечены высокие показатели смертности на фоне низкой доли лиц пенсионного возраста; Алтайский и Приморский края, Еврейскую автономную, Амурскую, Хабаровскую, Сахалинскую области, где имеется тенденция к росту показателей смертности. Выявленные изменения показателей смертности от БСК не объясняют причины данных изменений даже с учетом доли лиц пенсионного возраста в структуре населения региона и требуют проведения дальнейшего углубленного анализа в демографических подгруппах (сопоставимых по возрасту и полу).

Данное исследование имеет ряд ограничений в связи со значительной вариабельностью не только самих показателей общей смертности и смертности от БСК, но и вариабельностью динамики показателей за указанный период в разных регионах страны. Например, в отличие от значительного увеличения показателей смертности от БСК в первые годы рассматриваемого периода в Белгородской области, показатели общей смертности имели небольшую и более плавную тенденцию к снижению на фоне роста доли лиц пенсионного возраста с 23,2 до 24,5%. Наиболее значительное снижение смертности от БСК отмечалось в Ивановской области. Оба этих примера свидетельствуют, вероятно, не только и не столько о фактических изменениях показателей смертности от ССЗ, сколько об особенностях кодирования причин смерти. Вероятно, необходим также дополнительный анализ причин разнонаправленных тенденций общей смертности и смертности от БСК в таких регионах, как Ульяновская, Курганская, Иркутская, Тюменская, Астраханская, Ростовская, Новосибирская, Мурманская, Вологодская, Пермская области; республики Хакасия, Калмыкия, Саха (Якутия), Марий Эл; Алтайский край. Нельзя исключить, что в ряде областей имеют место ошибки кодирования причин, описанные Д.Ш. Вайсманом [7], по данным анализа смертности в Тульской области. Отсутствие тесной отрицательной связи между показателями смертности и долей населения пенсионного возраста в значительной части регионов требует проведения исследования, направленного на поиск причин указанного явления. Если отсутствие или незначительную степень взаимосвязи смертности от БСК с долей населения пенсионного возраста еще можно объяснить ошибками кодирования причин смерти, то отсутствие или положительную корреляцию с общей смертностью объяснить подобным образом невозможно.

Ряд исследователей неоднократно обращали внимание на межрегиональную неоднородность показателей общей смертности и смертности от БСК, в то же время вариабельность показателей смертности характерна не только для регионов РФ, но и для отдельных стран и регионов мира в целом. Так, например, в недавно опубликованном исследовании G. Ducrocq и соавт. [4], на основании персонифицированного регистра выявлено, что даже с учетом исходных клинико-демографических характеристик и используемой медикаментозной терапии у пациентов, проживающих в Восточной Европе (по сравнению со странами северной Америки), риск смерти от инфаркта миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения выше (отношение шансов - ОШ=1,24; p<0,001), а в странах Западной Европы (ОШ=0,93; p=0,045) и Японии (ОШ=0,67; p<0,001) - ниже. По данным В.Г. Семеновой и соавт. [2], общероссийские показатели смертности превышают западноевропейские показатели во всех половозрастных группах, однако максимальным и обусловленным всеми ведущими причинами это отставание является в трудоспособных группах населения. В старших возрастных группах проигрыш России обусловлен только БСК и неточно обозначенными состояниями.

Отечественными исследователями на основании показателей Росстата был выявлен ряд экономических и демографических факторов (материальное неблагополучие населения, недостаточная развитость инфраструктуры оказания бытовых и социальных услуг, избыточное неравенство доходов, социально-экономические, экологические, природно-климатические и психологические факторы), взаимосвязанных с показателями смертности [3, 5, 11, 12]. В то же время выявленные взаимосвязи при отсутствии персонифицированных баз данных и наличии вышеописанных погрешностей регистрации причин смерти от БСК необходимо воспринимать критически как с точки зрения их интерпретации, так и с точки зрения разработки на их основе стратегических программ по снижению смертности.

Таким образом, представленные данные могут говорить только о некоторых общих тенденциях в изменении показателей и больше свидетельствуют о необходимости проведения полноценных исследований на основе персонифицированных данных о смертности, чем о строго научных выводах. Тем не менее проведенный анализ свидетельствует о следующих тенденциях.

В субъектах РФ за указанный период наблюдения не выявлено сочетанного стабильного и значительного снижения показателей общей смертности и смертности от БСК (исключение - Москва).

Ежегодно на протяжении анализируемого периода сохраняются резко выраженные межрегиональные различия по уровням общей смертности и смертности от БСК.

Вариабельность доли населения пенсионного возраста не может полностью объяснить динамику и межрегиональные различия в показателях общей и сердечно-сосудистой смертности.

К особо неблагополучным регионам относятся Чукотский и Ненецкий автономные округа, Камчатский, Алтайский и Приморский края, Еврейская автономная, Магаданская, Амурская, Хабаровская, Сахалинская области, республики Калмыкия и Тыва.

Необходимы дальнейшие исследования по выявлению причин неблагоприятных тенденций и отсутствия стойкого снижения смертности в большинстве регионов РФ на основании возрастных коэффициентов смертности.