В настоящее время в мире наблюдается тревожная тенденция роста полинаркомании, в структуре которой преобладает сочетанное употребление наркотических средств и лекарственных средств рецептурного отпуска [1]. Данная тенденция стала определенно заметной с начала 2000-х годов, когда в ряде стран Западной Европы (Испания, Франция, Италия, Нидерланды, Великобритания) стали появляться сообщения о росте распространения полинаркомании и увеличении числа летальных исходов от употребления комбинации морфина, бензодиазепиновых транквилизаторов и алкоголя [2]. В России наблюдается та же закономерность. Эпидемиологические данные последних лет свидетельствуют о том, что показатели общей заболеваемости полинаркоманией (F19 — психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением нескольких психоактивных веществ — ПАВ) из года в год неуклонно растут. Так, если рассматривать структуру заболеваемости наркоманиями, то доля пациентов с полинаркоманией в 2013 г. составляла 8,3%, в 2014 г. — 10,6%, в 2015 г. — 12,9%, в 2016 г. — 15,8% [3—5].

Увеличение доли полинаркоманий является одной из основных тенденций современного патоморфоза наркологических заболеваний [2]. Причины формирования полинаркомании различны: редукция эйфорического действия ПАВ, имеющая место при его длительном употреб-лении, изначальный прием нескольких ПАВ, викарное употребление других ПАВ, которое в скором времени способствует формированию синдрома зависимости от него, что в итоге проявляется как полинаркомания. Есть и иные причины, которые связаны с особенностями личности и ее формами реагирования.

Наиболее распространенными моделями полинаркомании в Европе сейчас можно назвать употребление героина в сочетании с метадоном, бензодиазепинами либо кокаином, каннабисом, стимуляторами; кокаина в сочетании с алкоголем или стимуляторами [2]. По данным испанских исследователей [6], в структуре пациентов, сочетанно употребляющих несколько ПАВ, наблюдается следующая картина: частота встречаемости сочетанного употребления кокаина и опиатов составляет 37%, стимуляторов, опиатов и бензодиазепинов — 25,3%, опиатов, каннабиноидов и алкоголя — 12,9%, а сочетание алкоголя с различными ПАВ встречается в 24,7% случаев.

В США модели употребления схожи с европейскими: считается, что наиболее частыми ПАВ, употребляющимися сочетанно с опиоидами, являются каннабиноиды, транквилизаторы и стимуляторы [7].

В России наиболее распространены модели употреб-ления наркотиков опийной группы в сочетании с лекарственными препаратами рецептурного отпуска (холинолитики, противосудорожные), наркотики опийной группы в сочетании с психостимуляторами амфетаминового ряда, а также сочетание алкоголя с наркотиками опийной группы, другими ПАВ.

Фактором, осложняющим как клиническую диагностику, так и лечение, является высокая частота встречаемости коморбидной психиатрической патологии среди больных, сочетанно употребляющих несколько ПАВ. Так, например, в ходе научных исследований [8—10] показано, что у лиц с полинаркоманией в подростковом возрасте чаще диагностируются различные формы антисоциального поведения, в зрелом возрасте чаще отмечается синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), другие расстройства личности, тревожные и депрессивные расстройства, эндогенные психические заболевания (шизо-френия, шизотипическое расстройство и т. д.). В литературе [11—13] также имеются указания на то, что в последнее десятилетие частота случаев употребления ПАВ среди пациентов, страдающих психическими расстройствами, растет, так же как и обратная ситуация — по эпидемиологическим данным, шизофрения и расстройства шизофренического спектра (шизотипическое расстройство, шизоаффективный психоз) диагностируются у 9,6% пациентов с алкогольной зависимостью и у 9,4% пациентов с опиоидной зависимостью.

Вопросы классификации полинаркомании, несмотря на их кажущуюся простоту, до сих пор находятся на острие дискуссий в научном мире. Раздел МКБ-10 и DSM-IV «Психические и поведенческие расстройства, вызванные сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ» (F19) является собирательным. Данным шифром могут кодироваться следующие состояния:

1) синдром зависимости от нескольких ПАВ (синоним: полинаркомания) — заболевание, вызванное употреблением двух ПАВ и более одновременно или попеременно при наличии диагностических критериев, свойственных синдрому зависимости (патологическое влечение, синдром отмены, динамика толерантности и т. д.), к каждому из употребляемых ПАВ;

2) иные формы сочетанного употребления ПАВ — например, когда синдром зависимости от ПАВ, в том числе и от алкоголя, сочетается с пагубным употреблением другого ПАВ либо конкретного лекарственного средства (ЛС).

Вариантов сочетаний может быть довольно много, зачастую однозначно диагностировать именно синдром зависимости от нескольких ПАВ (т.е. полинаркоманию) не представляется возможным, но для определения терапевтической тактики просто необходимо понимать паттерн употребления, тяжесть сформированного синдрома, его возможные варианты. По всей видимости, из-за многообразия форм и сочетаний, встречающихся в практике, данный раздел изъят из классификационных систем МКБ-11 и DSM-V [14, 15], именно потому, что правильнее, понятнее и информативней для врача было бы указывать отдельно каждое состояние, связанное с приемом ПАВ. Рубрика F19 в данных классификациях предлагает рассматривать «синдром зависимости от других, неизвестных ПАВ, таких как анаболические стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, кортизол, антипаркинсонические и антигистаминные препараты, оксид азота, амил-, бутил- или изобутил-нитрилы, орех бетеля, кава, катиноны, а также другие неизвестные, еще не идентифицированные вещества» [15].

Медицинскую профилактику наркологических заболеваний рассматривают как комплекс мер, реализуемых через систему здравоохранения специалистами наркологической службы самостоятельно и совместно со специалистами внутриведомственного и межведомственного взаимодействия.

Для лиц со сформированным синдромом зависимости важнейшую роль отводят мероприятиям третичной (модификационной) профилактики, где процесс лечения полностью интегрирован в систему комплекса процедур, направленных на сохранение и укрепление здоровья. При этом основные задачи модификационной профилактики и лечебного процесса (предупреждение дальнейшего развития заболевания, уменьшение вредных последствий, предупреждение рецидивов) совпадают и, по сути, являются звеньями одного процесса — лечебно-реабилитационного.

Вопросы терапии состояний, вызванных сочетаннымупотреблением нескольких ПАВ, сохраняют свою актуальность в связи с их сложностью и малой разработанностью. К настоящему времени было разработано и исследовано множество интересных и даже казавшихся перспективными препаратов для лечения наркомании, однако основная, рекомендованная и доступная терапия, изменялась с течением времени крайне незначительно. Это обстоятельство вызывает тревогу и досаду [16]. В настоящее время большинство вариантов фармаколо-гического лечения наркоманий показывают умеренную эффективность, особенно в долгосрочной перспективе. Следовательно, разработка новых стратегий лечения, включающих новые препараты, их комбинации, использование различных биомаркеров для прогнозирования ответных реакций, по-прежнему актуально [17]. В ситуациях, когда пациент страдает полинаркоманией либо употребляет несколько ПАВ, не остается иного выхода, кроме как использовать те методы лечения, которые показали свою эффективность при зависимости от каждого ПАВ, используемого в таком случае одновременно или последовательно.

Для унифицированного единообразного понимания качества накопившихся к настоящему времени терапевтических тактик, в представленных рекомендациях использованы рейтинговые схемы оценки уровня достоверности доказательств (Ia, Ib, IIa, IIb, III, IV) (табл. 1)

Сочетанное употребление нескольких ПАВ влияет на общую клиническую картину заболевания и приводит к более тяжелым медицинским и социальным последствиям. Паттерн употребления зависит от пола, возраста, зачастую даже от социального статуса. В условиях уже сформированной зависимости к одному ПАВ зависимость к другим ПАВ формируется довольно быстро. Определяющим признаком болезни в таких случаях является сформированная психическая зависимость — патологическое влечение к другому ПАВ, выраженное столь же ярко, как и к предшественнику. В динамике болезни формирование стабильной длительной ремиссии затруднительно и маловероятно. Форма употребления ПАВ тяготеет к постоянной: пациент, как правило, не способен жить вне интоксикации.

Сочетанное употребление алкоголя и опиоидов встречается в клинической практике часто. Нередко первые пробы опиоидов происходят с целью облегчения абстинентного синдрома (АС) — так называемое «викарное употреб-ление». Еще один частый вариант — это употребление ПАВ в ремиссии. На фоне актуализации патологического влечения, например к опиоидам, пациент пытается удовлетворить эту тягу приемом других, социально приемлемых ПАВ, каковым является алкоголь.

Сочетанное употребление алкоголя и кокаина, других психостимуляторов. Пациенты, страдающие зависимостью от кокаина или других психостимуляторов, довольно часто в динамике болезни переходят на употребление алкоголя. Как правило, это связано с попытками «смягчить» синдром отмены кокаина и других психостимуляторов. Сочетанное употребление кокаина и алкоголя более характерно для стран Европы и США: диагноз алкогольной зависимости может быть установлен у 50—90% страдающих зависимостью от кокаина [18]. В России зависимость от кокаина распространена не столь широко, но употребление психостимуляторов больными алкогольной зависимостью в клинической практике встречается нередко.

Сочетанное употребление опиоидов и психостимуляторов (кокаин, амфетамины) — часто встречающийся вариант. Больные опиоидной наркоманией начинают употреб-ление психостимуляторов либо в поисках новых ощущений, желая испытать разнонаправленное действие двух наркотиков (устроить так называемые «качели»), либо с целью облегчить течение опийного абстинентного синдрома (ОАС).

Сочетанное употребление алкоголя и снотворно-седативных препаратов. Основными мотивами формирования пристрастия к снотворно-седативным препаратам у больных с зависимостью от алкоголя являются либо желание усилить опьянение, либо смягчить проявления алкогольного абстинентного синдрома (ААС).

Сочетанное употребление опиоидов и снотворно-седативных препаратов. У больных со сформированной опиоидной зависимостью причиной перехода к сочетанному приему снотворно-седативных препаратов является нивелирование эйфории при изолированном употреблении опиатов. При первых пробах присоединение седативно-снотворных средств не только позволяет вновь пережить эйфорию, но и снизить дозу опиоидов [2].

Сочетанное употребление каннабиноидов, синтетических каннабиноидов («спайсов») и других ПАВ. Формирование большинства известных вариантов наркоманий в большинстве случаев начинается с первых проб каннабиноидов. Так как зависимость от каннабиноидов формируется довольно длительное время, то зачастую сложно бывает определить, является ли употребление каннабиноидов пагубным, либо уже сформировалась зависимость к ним. Курение «спайсов» распространено среди молодежи. Преобладает гедонистическая мотивация употребления. Формирование зависимости от синтетических каннабиноидов часто бывает викарным, соответствует общим закономерностям формирования синдрома зависимости от ПАВ.

В диагностических целях в настоящее время используются следующие биомаркеры злоупотребления алкоголем: аспартатаминотрансфераза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), гамма-глютамилтрансфераза (гамма-ГТ), средний объем эритроцитов (MCV) и углевод-дефицитный трансферрин (УДТ, CDT), соотношение АсАТ/АлАТ и MCV [2, 19—24].

В лабораторной диагностике других ПАВ используют два основных типа тестирования: иммунологический анализ (ИФА) и хроматографию — газовую хроматографию (ГХ), масс-спектрометрию (МС) или высокоэффективную жидкостную хроматографию (ВЭЖХ). ИФА используют в качестве первичного скрининга в связи с его простотой и малой затратностью, хроматографию — в сложных диагностических случаях, для подтверждения результатов ИФА и для получения высокоточных результатов [21, 25—27]. Каждое ПАВ имеет свою длительность выявления в моче методом ИФА [21, 26, 27] (табл. 3).

Поскольку болезнь зависимости является хроническим заболеванием с рецидивирующим характером, то неотъемлемым залогом успеха является проведение длительного поддерживающего лечения с максимальной индивидуализацией процесса.

Купирование синдрома патологического влечения к ПАВ — наиболее сложная и трудно решаемая задача. Это сложный по структуре синдром, который включает аффективный, поведенческий, идеаторный, вегетативный, а иногда и сенсорный компоненты. Такая структура свидетельствует о сложном патогенезе его формирования, в котором задействованы многие нейромедиаторные системы мозга: адренергическая, дофаминергическая, серотонинергическая, система эндогенных опиатов и глутаматных рецепторов, возможно, и каких-либо других. Это диктует необходимость использования многих групп ЛС, в том числе психотропных. Накопившиеся к настоящему времени данные о патогенезе заболевания, а также практический опыт работы с больными наркоманиями и алкоголизмом позволяют уверенно говорить о том, что дифференцированное и правильное использование антидепрессантов, антипсихотиков, антиконвульсантов позволяет сформировать стабильную и длительную ремиссию [2]. Несмотря на сохраняющийся дефицит рандомизированных клинических исследований различных групп психотропных препаратов в терапии наркологической патологии, тем не менее в клинической практике препараты вышеперечисленных групп используются успешно [2, 28—30].

При сочетанном употреблении алкоголя и опиоидов рекомендуется такое же лечение, как и при синдроме зависимости, вызванном употреблением опиоидов (III С) [2, 30, 31]. После купирования синдрома отмены рекомендуется назначение блокаторов опиоидных рецепторов длительного действия – налтрексона (I А) [28, 32—44]. При синдроме зависимости, вызванном сочетанным употреб-лением опиоидов и алкоголя, рекомендуется дисульфирам (III С) [2, 30, 31].

Сочетанное употребление алкоголя и кокаина, других психостимуляторов. Для купирования смешанного абстинентного синдрома применяется протокол лечения алкогольного абстинентного синдрома. Для этапа постабстинентных расстройств и ремиссии существуют хорошо себя зарекомендовавшие, эффективные клинические практики: во-первых, назначение дисульфирама (III С) [45, 46]; во-вторых, сочетанное применение дисульфирама и налтрексона (I А) [47].

Сочетанное употребление опиоидов и психостимуляторов (кокаин, амфетамины). В зарубежной практике (европейские страны, США, Канада и т. д.) пациентам с сочетанным употреблением опиоидов и психостимуляторов назначают программы заместительной терапии, где наряду с агонистами опиоидных рецепторов используется непосредственно кокаин [30]. Использование дисульфирама в дозе 250 мг/сут на фоне заместительных программ терапии показало значительное снижение потребления кокаина (Ib) [48]. Использование кокаиновой вакцины рассматривается как перспективное лечение (Ib) [49].

В России терапия синдрома отмены проводится с учетом того, употребление какого наркотика преобладало в последнее время, в каких дозах, режимах. При хаотичном употреблении опиоидов и психостимуляторов предпочтение необходимо отдавать протоколу лечения опийного абстинентного синдрома. После купирования синдрома отмены назначают блокаторы опиоидных рецепторов, дисульфирам или их сочетание [2].

Сочетанное употребление алкоголя и снотворно-седативных препаратов. Вопросы терапии в большинстве таких случаев связаны с проведением детоксикации. В зависимости от доз употребляемых снотворно-седативных препаратов, подбирается индивидуальная терапевтическая схема с применением транквилизаторов с плавным снижением доз. Альтернативной схемой лечения является использование карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты. Поддерживающие противорецидивные программы ориентированы, как правило, на воздержание от алкоголя (дисульфирам, блокаторы опиоидные рецепторы), так как специфической терапии для лечения зависимости от снотворно-седативных средств на современном этапе нет.

Сочетанное употребление опиоидов и снотворно-седативных препаратов. Вопросы терапии в большинстве случаев связаны с проведением детоксикации. Результаты сравнительных исследований показали, что повышает эффективность детоксикации комплексное лечение, в частности добавление к базовым схемам терапии карбамазепина (IIIC) [30]. На этапах после купирования синдрома отмены используются протоколы лечения синдрома зависимости вследствие употребления опиоидов.

Сочетанное употребление различных ПАВ и каннабиноидов. В связи с тем, что при зависимости от каннабиноидов до настоящего времени не существует специфической терапии, лечение проводится по протоколам, соответствующим другим употребляемым ПАВ.

Сопряженное употребление нескольких ПАВ утяжеляет клиническую картину заболевания в целом, обусловливая значительные дифференциально-диагностические затруднения. Собранные воедино имеющиеся доказательные клинические рекомендации предназначены для их широкого использования врачами психиатрами-наркологами и направлены на решение основной задачи — улучшения качества ремиссий и профилактики рецидивов у пациентов с сочетанным употреблением различных видов ПАВ.

Рекомендуется определение активности гамма-ГТ (I А), АсАТ (I А), MCV (I А), CDT (I А) [2, 22—24].

Рекомендуется проведение ИФА при первичном скрининге мочи на содержание ПАВ, подтверждение с помощью ГХ/МС или ВЭЖХ при положительных результатах ИФА (III С) [21, 26, 27].

Рекомендуется расширение панели опиоидов для обнаружения часто используемых ПАВ: фентанил, гидрокодон, метадон, оксикодон, бупренорфин, трамадол (III С) [21, 26, 27].

При сочетанном употреблении нескольких ПАВ используются те методы (или протоколы) лечения, которые показали свою эффективность при зависимости от каждого ПАВ; применяются они одновременно или последовательно.

Использование в лечении синдрома зависимости дополнительных фармакотерапевтических средств, таких как антидепрессанты, антиконвульсанты, антипсихотики, ноотропы, рекомендуется рассматривать на индивидуальной основе (III С) [2, 30].

При сочетанном употреблении опиоидов и алкоголя рекомендуется такое же лечение, как и при синдроме зависимости, вызванном употреблением опиоидов (III С) [2, 30].

При сочетанном употреблении опиоидов и алкоголя после купирования синдрома отмены рекомендуется назначение блокаторов опиоидных рецепторов длительного действия — налтрексона (I А) [28, 32—40], дисульфирама (III С) [30], либо назначение налтрексона в сочетании с дисульфирамом (I А) [36].

При сочетанном употреблении психостимуляторов и алкоголя рекомендуется назначение дисульфирама (III С) [45, 46] или назначение налтрексона в сочетании с ди-сульфирамом (I А) [47].

При сочетанном употреблении психостимуляторов и опиоидов рекомендуется назначение дисульфирама (Ib) [48], либо назначение налтрексона в сочетании с дисульфирамом [2].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование — М.В.

Сбор материала — Р.Б.

Обработка материала — Е.Е.

Написание текста — М.В., Е.Е., Р.Б.

Сведения об авторах

Винникова Мария Алексеевна — д.м.н., проф. [Maria A. Vinnikova, MD, PhD, Professor]; адрес: 109390, Москва, ул. Люблинская, 37/2 [Address: Lyublinskaya str., 37/2, Moscow, 109390, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3289-8786; eLibrary Author ID: 2888367; Researcher-ID (WoS): W-2314-2017; e-mail: mavinnikova@gmail.com

Ежкова Елена Викторовна [Elena V. Ezhkova, MD]; e-mail: ezhkovakar@yandex.ru

Булатова Роза Анваровна [Rosa A. Bulatova, MD]; e-mail: bervust@yandex.ru