Колоректальный рак (КРР) занимает третье место в мировой структуре онкологической заболеваемости и четвертое место среди причин смерти от злокачественных новообразований. Обращает на себя внимание тот факт, что 60% случаев КРР приходится на страны с высоким или очень высоким уровнем развития [1]. По данным ВОЗ, в России ежегодно диагностируют примерно 27 тыс. случаев рака толстой и прямой кишки у мужчин и около 33 тыс. у женщин. При этом по частоте встречаемости у мужчин КРР занимает третье место (после рака легких и предстательной железы), а у женщин — второе (после рака молочной железы) [2].

Большинство случаев КРР развивается из аденом, которые в свою очередь по большей части представляют собой полипы. В среднем время прогрессирования аденомы в карциному составляет 10 лет. Важно отметить, что не все полипы относятся к преканцерозным; так, гиперпластические полипы обычно не прогрессируют в рак, однако для установления диагноза необходима биопсия. Необходимо помнить, что гиперпластические полипы составляют только 25% от всех полипов. Риск КРР коррелирует с размером аденом, их количеством и гистологией (к примеру, ворсинчатая аденома имеет более высокий риск озлокачествления, чем тубулярная аденома) [3].

На протяжении последних лет мы наблюдаем рост заболеваемости и смертности от КРР в большинстве стран, в особенности в странах Восточной Европы, Азии и Южной Америки [4]. По данным эпидемиологических исследований [4], заболеваемость и смертность от КРР в 2012 г. в мире составляла 1,4 млн и 700 тыс. случаев соответственно. К сожалению, к 2030 г. эти цифры могут возрасти на 60% и составить 2,2 и 1,1 млн соответственно. Однако одновременно с пессимистическими прогнозами экспертов показатели заболеваемости и смертности снижаются в США, Новой Зеландии, Австралии и ряде западноевропейских стран. Это объясняется внедрением программ скрининга на популяционном уровне, что позволяет выявлять ранние формы рака, а также проводить профилактическую полипэктомию [4]. Рассмотрим подробно стратегии скрининга КРР с точки зрения эффективности и экономической выгодности.

Перед тем как выбрать метод скрининга, необходимо определить индивидуальный риск пациента. Риск КРР можно определить как средний, если пациент еще не имеет КРР или аденоматозных полипов, воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит или болезнь Крона), указаний на лучевую терапию органов брюшной полости и не имеет родственников с КРР или аденоматозными полипами [5].

Для скрининга КРР предложено несколько методов: колоноскопия, сигмоскопия, тесты на определение скрытой крови в кале, определение ДНК в кале, компьютерная томография, капсульная колоноскопия. В российских и международных клинических руководствах предпочтение отдают фекальным тестам и эндоскопическому исследованию, так как именно они позволяют улучшить прогноз за счет раннего выявления заболевания. При этом во время эндоскопического исследования можно провести профилактику рака путем полипэктомии.

Остановимся подробно на различных методах скрининга КРР.

Гваяковая проба по результатам исследований отличается низкой чувствительностью и специфичностью в отношении КРР, что приводит к большому числу ложноположительных результатов. Важно отметить, что производители теста рекомендуют перед исследованием отказаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (в том числе аспирина) за 7 дней, от высоких доз витамина С (не менее 1000 мг/сут) и красного мяса за 3 дня [6]. Несмотря на неинвазивность и низкую стоимость, для скрининга КРР тест не рекомендован.

Фекальный иммунохимический тест (ФИТ) в сравнении с гваяковой пробой демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность, позволяет значительно лучше выявлять прогрессирующие аденомы. ФИТ — более дорогой тест, чем гваяковая проба, но результаты исследований демонстрируют его экономическую эффективность [7, 8]. Важно отметить, что перед ФИТ нет необходимости в отмене лекарственных препаратов и модификации диеты. В случае выявления положительного результата пациенту необходима колоноскопия [9].

Определение ДНК в кале обладает более высокой чувствительностью и более низкой специфичностью в отношении КРР и преканцерозных аденом по сравнению с ФИТ [10]. Помимо этого, тест превосходит по стоимости ФИТ. К сожалению, в настоящее время не определена тактика ведения пациентов с положительным тестом ДНК в кале и отрицательными результатами колоноскопии. В ряде работ отмечается, что при положительном результате теста пациенты часто подвергаются ненужным инвазивным исследованиям, что является еще одним минусом ДНК-теста [10].

Гибкая сигмоскопия позволяет диагностировать изменения на протяжении только 60 см кишки, однако удобна для пациентов, так как требует минимальной подготовки и не требует седации. Важно отметить, что при выявлении подозрительных изменений пациентам показана колоноскопия с полным осмотром кишки. Результаты рандомизированных исследований демонстрируют, что сигмоскопия ассоциирована со снижением заболеваемости КРР у мужчин и молодых женщин, но не у женщин старше 60 лет по сравнению с теми, у кого исследование не проводилось [11].

Результаты многочисленных исследований демонстрируют большую пользу и высокую чувствительность и специфичность колоноскопии. Большим преимуществом колоноскопии перед другими тестами является возможность одномоментной полипэктомии [12]. Несмотря на весомые преимущества, у метода есть несколько отрицательных сторон. В частности, необходимость тщательной подготовки (у коморбидных пациентов она может стать причиной дегидратации и электролитных нарушений), седация (в связи с последующим ограничением вождения автомобиля в течение 12—24 ч) и риски развития осложнений (примерно 2 случая перфорации или кровотечения на 1000 колоноскопий).

Компьютерная томография толстого кишечника (КТ-колонография), согласно результатам исследований, не уступает по чувствительности колоноскопии [13]. Так же как и при колоноскопии, требуется тщательная подготовка пациентов, однако исследование проводят без анестезии и отсутствует риск кишечной перфорации. Важно отметить, что в случае положительного результата больному показана колоноскопия.

Еще одним возможным методом скрининга КРР является капсульная колоноскопия. Наряду с КТ-колонографией это дорогостоящий метод обследования. В исследованиях, в которых оценивали ее эффективность, продемонстрированы различные чувствительность (от 39 до 88%) и специфичность (от 64 до 93%) [14, 15]. Необходимо отметить, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration — FDA) США одобрило капсульную колоноскопию только у пациентов, у которых невозможно выполнить полный осмотр кишки с помощью колоноскопии.

Несмотря на то что многие тесты, предложенные для скрининга КРР, являются неинвазивными, в случае положительного результата пациенту все равно показана колоноскопия.

Для определения экономической эффективности скрининга используют математические модели, которые позволяют рассчитать расходы на год спасенной жизни. В США этот показатель составляет 50 тыс. долларов (на основании данного показателя принимают решение о внедрении скрининга в общую популяцию). По данным исследования A. Zauber [16], расходы на 1 год спасенной жизнисоставляют менее 15 тыс. долларов для всех указанных в клинических рекомендациях методов скрининга в сравнении с отсутствием скрининга как такового.

Интересно определить экономическую эффективность различных методов скрининга КРР. I. Lansdorp-Vogelaar и соавт. [17] в 2011 г. оценили их выгоду. Исследователи проанализировали пять баз данных (MEDLINE, EMBASE, Cost-Effectiveness Analysis Registry, British National Health Service Economic Evaluation Database и Centers for Medicare and Medicaid Services), что позволило выявить 32 уникальные экономические модели. Оказалось, что наличие скрининга как такового экономически выгоднее, чем его отсутствие. Однако не все методы одинаково экономически выгодны. Так, определение ДНК в кале, КТ-колонография и капсульная колоноскопия уступают традиционным методам — ФИТ и колоноскопии. В 2015 г. S. Patel и M. Kilgore [18] провели аналогичное исследование и оценили экономическую эффективность скрининга КРР в США с 2007 по 2014 г. Как и в предыдущем исследовании, скрининг КРР оказался экономически выгодным, но однозначного вывода, какой метод наиболее рентабельный, сделать не удалось. Анализ исследований показал, что колоноскопия и фекальный тест не уступают друг другу по этому показателю.

US Preventive services task force (USPSTF; США) предлагает начинать скрининг КРР в возрасте 50 лет у лиц среднего риска [19]. В рекомендациях не отдается предпочтение какому-то определенному методу. Пациент и врач могут выбрать колоноскопию, ФИТ, сигмоскопию в сочетании с ФИТ, КТ-колонографию, ФИТ в сочетании с тестом ДНК в кале или сигмоскопией. При этом в рекомендациях подчеркивается, что гваяковая проба и ирригоскопия с двойным контрастированием непригодны для скрининга в силу низкой эффективности.

Multi-society task force of colorectal cancer объединяет Американский колледж гастроэнтерологов, Американскую гастроэнтерологическую ассоциацию и Американское общество гастроинтестинальных эндоскопистов. Под эгидой организации в 2017 г. опубликованы обновленные рекомендации по скринингу КРР [13]. Скрининг рекомендуют начинать в возрасте 50 лет (или в возрасте 45 лет для афроамериканцев) и продолжать до 75 лет. В рекомендациях подчеркивается, что скрининг не следует проводить лицам, у которых ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 10 лет. Необходимо отметить, что эксперты разделяют скрининговые тесты по эффективности на три уровня. На первом уровне находятся колоноскопия каждые 10 лет или ФИТ ежегодно; на втором — КТ-колонография 1 раз в 5 лет, ФИТ-ДНК тест каждые 3 года и гибкая сигмоскопия каждые 5—10 лет; на третьем — капсульная колоноскопия каждые 5 лет.

Американское онкологическое общество в мае 2018 г. выпустило обновленные рекомендации по скринингу КРР. Если ранее у пациентов среднего риска скрининг был рекомендован с 50 лет, то теперь эксперты сошлись во мнении о необходимости начала регулярного скрининга в возрасте 45 лет. При этом у индивидуумов, имеющих хорошее состояние здоровья и ожидаемую продолжительность жизни более 10 лет, регулярный скрининг КРР должен выполняться до 75 лет. Для лиц 76—85 лет решение о скрининге должно быть основано на личных предпочтениях, ожидаемой продолжительности жизни, общем состоянии здоровья и результатах предыдущего скрининга. При этом эксперты отдают предпочтение методам, которые позволяют диагностировать полипы и рак (сигмоскопия 1 раз в 5 лет, колоноскопия каждые 10 лет или КТ-колонография каждые 5 лет). Менее предпочтительными методами являются выполняемый дома ежегодно ФИТ или гваяковый тест, а также тест на определение ДНК в кале 1 раз в 3 года [20].

Американская академия семейных врачей (AAFP) обновила в 2018 г. свои рекомендации. В них значатся ФИТ, гибкая сигмоскопия и колоноскопия. Скрининг у пациентов среднего риска целесообразно начинать в 50 лет и проводить до 75 лет [21].

Эксперты Американского колледжа врачей опубликовали в 2015 г. свои рекомендации по скринингу КРР [22]. Так же как и другие научные общества, обследования предписано выполнять с 50 до 75 лет. При этом скрининг можно проводить при помощи одного из четырех методов: ФИТ каждый год, гибкая сигмоскопия каждые 5 лет, ФИТ 1 раз в 3 года в комбинации с гибкой сигмоскопией каждые 5 лет или колоноскопия каждые 10 лет.

В 2016 г. канадская организация Task Force on Preventive Health Care опубликовала свои рекомендации [23]. Скрининг необходимо проводить у индивидуумов с 50 до 74 лет, выбирая при этом между тестом на скрытую кровь (1 раз в 2 года) или гибкой сигмоскопией (1 раз в 10 лет). Любопытно, что эксперты не рекомендуют использовать колоноскопию в качестве скринингового теста.

В Швейцарии скрининг КРР рекомендуют начинать в 50 лет и проводить до 69 лет. При этом одобрены два метода скрининга — ФИТ 1 раз в 2 года или колоноскопия 1 раз в 10 лет [24].

В 2015 г. 20 из 28 стран Европейского союза (Австрия, Бельгия, Хорватия, Кипр, Чехия, Дания, Финляндия, Франция, Венгрия, Ирландия, Италия, Литва, Мальта, Нидерланды, Польша, Португалия, Словения, Испания, Швеция и Великобритания) одобрили популяционные скрининговые программы. В 2016 г. к ним присоединились Эстония, Германия и Люксембург. В большинстве стран скрининг рекомендовано проводить лицам от 50 до 74 лет. Однако в Австрии возраст скрининга КРР расширен с 40 до 80 лет. Важно отметить, что скрининг проводится при помощи ФИТ/гваяковой пробы с интервалом в 2 года, за исключением Австрии и Латвии, где определение скрытой крови в кале выполняется ежегодно. В рамках непопуляционных скрининговых программ одобрено проведение колоноскопии с интервалом в 10 лет в Австрии, Чехии и Германии, а с интервалом в 5 лет в Греции. Интересно, что в Польше колоноскопия в рамках популяционной программы проводится 1 раз в течение жизни, в то время как в Италии и Англии в программу скрининга входит сигмоскопия, выполняемая также 1 раз в течение жизни за счет бюджетных средств [25].

В Российской Федерации с 1 января 2018 г. в силу вступил приказ Минздрава России № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Одним из положений нового приказа является проведение мероприятий с целью раннего выявления КРР. Первым этапом диспансеризации предусмотрено исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом. Анализ должен проводиться мужчинам и женщинам в возрасте от 49 до 73 лет 1 раз в 2 года. При положительном анализе кала на скрытую кровь пациент должен быть направлен на осмотр/консультацию к врачу-хирургу или колопроктологу с последующим проведением ректороманоскопии или колоноскопии [26].

К пациентам высокого риска КРР относят лиц с генетическими синдромами (синдром Линча или наследственный неполипозный колоректальный рак, аденоматозный полипоз толстой кишки) и указанием в семейном анамнезе на рак толстой кишки [27, 28]. Результаты исследований свидетельствуют, что у пациентов высокого риска скрининг необходимо начинать раньше 50 лет. Помимо раннего скрининга, таким лицам может потребоваться более частое выполнение исследований в связи с риском более быстрого прогрессирования заболевания. Необходимо отметить, что у пациентов с повышенным риском проксимальных изменений (к примеру, наследственным неполипозным колоректальным раком) скрининг целесообразно проводить с помощью колоноскопии (колоноскопия обладает наибольшей чувствительностью в данном случае) [29].

В американских клинических рекомендациях отмечено, что у лиц с высоким риском КРР (наличие родственников первой линии со злокачественным новообразованием толстой кишки или прогрессирующими аденомами, диагностированными в возрасте моложе 60 лет, или наличием двух родственников первой линии, у которых диагноз был установлен в любом возрасте) скрининговую колоноскопию следует рекомендовать с 40 лет или на 10 лет раньше, чем возраст, в котором диагноз был установлен у членов семьи. При этом колоноскопию следует повторять не каждые 10 лет, как при обычном скрининге, а каждые 5 лет [13].

Скрининг КРР проводят с целью выявления преканцерозных изменений и обнаружения асимптомных новообразований на ранних стадиях. Скрининг доказанно снижает смертность от КРР. В настоящее время предложено несколько методов скрининга КРР. У пациентов среднего риска скрининг необходимо начинать в возрасте 45—50 лет. Предпочтение следует отдавать колоноскопии, выполняемой 1 раз в 10 лет или фекальному иммунохимическому тесту (определение скрытой крови в кале), проводимому 1 раз в 2 года. Альтернативой данным методам можно считать компьютерную колонографию (1 раз в 5 лет), гибкую сигмоскопию (1 раз в 10 лет) в комбинации с ежегодным ФИТ и мультитаргетный фекальный тест (определение ДНК в кале + фекальный иммунохимический тест 1 раз в 3 года). Важно отметить, что при положительных результатах неинвазивных тестов, сигмоскопии или КТ-колонографии обязательно проведение колоноскопии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Евсютина Юлия Викторовна — к.м.н. [Yulia V. Evsyutina, MD, PhD]; адрес: 101990, Москва, Россия, Петроверигский пер., 10, стр. 3 [address: bld. 10-3, Petroverigskiy lane, Moscow, 101990 Russia]; https://orcid.org/0000-0003-0139-9773; eLibrary SPIN: 6697-9725; e-mail: evsyutina.yulia@gmail.com

Драпкина Оксана Михайловна — д.м.н., проф., член-корр. РАН [Oksana M. Drapkina, MD, PhD, Professor, corresponding member of RAS]; https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; eLibrary SPIN: 4456-1297