Мультиморбидность, подразумевающая наличие у пациента двух и более заболеваний, является одной из наиболее актуальных, социально значимых и сложных для решения проблем современной медицины. В многочисленных клинических рекомендациях на основании данных доказательной медицины отражены лишь частные вопросы тактики обследования и лечения отдельных вариантов мультиморбидности (как правило, при сочетании двух, значительно реже трех заболеваний). Вопросы мультиморбидности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и другими хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) отчасти обобщены в рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике, рекомендациях Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов (АНА/ACC) [1—3].

Важно подчеркнуть, что с помощью методов доказательной медицины, в том числе результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ), наблюдательных исследований (включая регистры), невозможно решить все многообразие вопросов организации помощи мультиморбидным пациентам, межведомственного и междисциплинарного взаимодействия. Особое значение имеют вопросы стратегии организации помощи мультиморбидным пациентам, определения социальной значимости этой проблемы. Эти вопросы отражены в ряде международных рекомендаций, аналитический обзор которых является целью данной работы.

Увеличение продолжительности жизни на фоне улучшения ее условий и совершенствования медицинских технологий в настоящий период времени сопряжено с ростом числа людей с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ). Даже при отказе от вредных привычек и формировании здорового образа жизни в результате успешной реализации программ профилактики остается высокой вероятность сохранения в популяции определенной доли лиц с множественными факторами риска развития ХНИЗ, пациентов с одним или несколькими ХНИЗ как на начальных стадиях, так и после успешного выведения из критических, жизнеугрожающих состояний. Одновременно возрастает число проблем, с которыми в первую очередь сталкиваются врачи первичного звена здравоохранения при оказании помощи и длительном, часто пожизненном наблюдении пациентов. Большинство ХНИЗ на сегодняшний день неизлечимы, то есть существующие методы лечения помогают только замедлить прогрессирование болезни (иногда в значительной, а иногда в очень малой степени), снизить вероятность развития осложнений, ухудшающих качество жизни (КЖ) и угрожающих жизнедеятельности пациента.

Очевидно, что только часть проблем оказания помощи лицам с мультиморбидной патологией связана с возможностями системы здравоохранения и основана на принципах доказательной медицины. Достаточно много вопросов лежит в плоскости обычных человеческих отношений, этических и нравственных норм современного общества, организации повседневного ухода на профессиональной основе для лиц с неизлечимыми, тяжелыми заболеваниями, при которых нарушается самообслуживание и резко возрастает зависимость от окружающих. Все чаще пациенты нуждаются в комплексе медицинских, психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на улучшение КЖ и снижение риска преждевременной смерти [4—6]. Одновременно пришло понимание, что доказательных методов лечения, основанных на результатах качественно спланированных и выполненных РКИ, не так много и большинство из них включает выборку пациентов, ограниченную жесткими критериями исключения [7, 8].

Распространение методов лечения, эффективность которых доказана на выборке пациентов с одними характеристиками, на популяцию пациентов с другими характеристиками должно проводиться корректно. Не следует бездоказательно обобщать результаты РКИ. Обобщение данных наблюдательных исследований, прежде всего регистров (практически не имеющих критериев исключения и в большей степени соответствующих реальной медицинской практике), особенно в совокупности с результатами РКИ, дает больше возможностей для их практического применения.

Традиционный подход, ориентированный на определенную болезнь, при лечении пациентов с мультиморбидностью предполагает сразу несколько специализированных направлений диагностики и лечения (в том числе в отделениях неотложной помощи), профилей госпитализации [9—11]. Это создает источник стресса как таковой, в конечном счете влияющий на КЖ пациентов, которые сталкиваются с фрагментированными формами оказания помощи (лечение определенных заболеваний или симптомов у специалистов узкого профиля, часто не взаимодействующих между собой), что приводит к неэффективным, а возможно, и вредным клиническим вмешательствам.

Достаточно серьезной проблемой остаются оценка и ведение пациента с мультиморбидностью в сельских районах, где более низкий, чем в городах, уровень здравоохранения сочетается с ограниченным доступом к медицинской помощи.

Перечисленные проблемы типичны для всех стран мира, и именно поэтому в последние годы специалисты разных стран пытаются (в отсутствие надежных доказательств) разработать как единое определение мультиморбидности, которое облегчило бы ее учет и оценку в разных регионах, так и комплексные мультидисциплинарные, межведомственные подходы к оказанию помощи пациентам с мультиморбидностью [12, 13].

Основная цель анализируемых зарубежных рекомендаций заключается не в определении путей достижения целевых параметров (например, снижение уровня холестерина или артериального давления, вероятность более длительной продолжительности жизни), а скорее в определении алгоритмов действия для максимального повышения КЖ с учетом индивидуальных особенностей пациента и имеющихся возможностей системы здравоохранения (таблица)

Вышеуказанные рекомендации, несмотря на разработку различными группами экспертов, имеют несколько общих черт. Во-первых, в них представлены категории пациентов, которым целесообразно оказывать помощь в соответствии с описанными подходами. Во-вторых, они поддерживают гибкое использование рекомендаций, основанных на доказательствах, по конкретным заболеваниям с особым вниманием к оценке бремени лечения (понятие, включающее психологическое и соматическое состояние пациента, временны́е и финансовые затраты пациента, его семьи и системы здравоохранения на фоне различных вариантов лечения). В-третьих, подчеркивают необходимость обеспечения скоординированной медицинско-социальной помощи и ухода. В-четвертых, поощрение совместного (специалистами, пациентами и их опекунами) принятия решений, чтобы разработать индивидуальный план лечения и ухода. В-пятых, делают акцент на предоставлении рекомендаций для мультиморбидных пациентов и их семей, чтобы улучшить самоуправление и самоэффективность.

В 2014 г. были опубликованы рекомендации AHA/ACC по вопросам стратегии применения клинических гайдлайнов в практику ведения пациентов с ССЗ и коморбидной патологией. В этих документах были приведены данные о наиболее часто встречающихся в клинической практике в США сочетаниях ССЗ с рядом других ХНИЗ, а также с болезнью Альцгеймера, деменцией, указаны наиболее частые сочетания двух-трех заболеваний. В качестве важных стратегий были обозначены использование информации больших электронных баз данных и клинических регистров, а также межведомственное взаимодействие национальных обществ кардиологов (AHA/ACC) с государственными службами, ответственными за организацию здравоохранения, социального обеспечения, контроля за качеством лекарственных препаратов.

В 2017 г. под эгидой Ассоциации врачей общей практики (Российская Федерация) были опубликованы первые отечественные Клинические рекомендации по коморбидной патологии [20]. Создание этого документа было обусловлено преобладанием в структуре заболеваемости ХНИЗ, происхождение которых имеет в основном мультифакторный характер, а отличительными чертами являются вовлечение в патологический процесс многих органов и систем, а также коморбидность. Российские рекомендации в отличие от анализируемых в таблице зарубежных документов сфокусированы на отдельных клинических вопросах ведения пациента при некоторых сочетанных заболеваниях в амбулаторных условиях; в них почти не отражены вопросы организации помощи мультиморбидным пациентам, вопросы межведомственного взаимодействия. В то же время мультиморбидность создает неопределенность на разных уровнях оказания медицинской помощи: от планирования до определения цели и терапевтической стратегии. Это особенно справедливо при наличии «хрупкости», психологических и/или социальных и экономических проблем [21].

Таким образом, в вышепредставленных рекомендациях сформулированы основные принципы организации помощи и тактики ведения пациентов с мультиморбидной патологией, направленных на обеспечение оптимального КЖ, обусловленного здоровьем; снижение бремени болезни и лечения, неблагоприятных явлений и внеплановых госпитализаций при учете индивидуальных потребностей, предпочтений в лечении, приоритетов образа жизни.

1. Регулярная мультидисциплинарная комплексная оценка состояния пациента. Такой подход включает:

— оценку имеющейся патологии — ее тяжесть, индивидуальные особенности течения;

— оценку возможностей (в том числе негативные эффекты и последствия) различных вариантов лечения по имеющимся показаниям и тактики ведения;

— оценку предпочтений пациента, его информированности (например, грамотность по вопросам имеющегося состояния) и наличия социальной/психологической поддержки со стороны членов семьи, опекунов, знакомых, социальных служб.

Комплексная оценка должна использоваться для определения медицинских, психологических, социальных и функциональных возможностей пациентов с мультиморбидной патологией с целью разработки скоординированного мультидисциплинарного плана лечения, долгосрочного наблюдения и ухода. Учитывая сложность и неоднородность мультиморбидной патологии, ни один вид лечения не будет соответствовать всем клиническим целям (с позиции врачей отдельных специальностей). Соответственно основным принципом комплексной оценки является составление индивидуального для пациента плана лечения из комбинации разных видов помощи.

2. Индивидуальный план тактики ведения — лечения и долгосрочного наблюдения — разрабатывает (в письменном виде) мультидисциплинарная команда на основе всесторонней оценки с учетом предпочтений пациента, его приоритетов, функциональных способностей, КЖ, желаемых результатов лечения и т. д. Индивидуальный план необходим, если у человека имеется одно/одна из следующих состояний/проблем:

— трудность с выполнением рекомендаций по лечению (когнитивные нарушения, состояния, при которых пациент не может самостоятельно принимать или вводить инъекционные препараты);

— необходимость постоянного постороннего ухода и/или необходимость в нескольких видах помощи (медицинская, возможно, мультидисциплинарная, психологическая, социальная помощь);

— имеются хронические/рецидивирующие физические и психические заболевания/состояния;

— часто возникает потребность в незапланированной или неотложной помощи;

— необходимость полифармакотерапии (назначение по показаниям более 5 лекарственных препаратов, а в отдельных случаях — до 10 и более, но при учете повышенного риска возникновения нежелательных явлений и ятрогенных состояний).

Подключение клинического фармаколога и использование современных технологий (например, компьютеризированная выписка рецептов) для контроля назначений лекарственных препаратов, особенно у лиц пожилого возраста и с наличием «хрупкости», может способствовать улучшению качества медикаментозных назначений [22, 23].

Индивидуальный план ведения может включать:

— назначение новых препаратов/методов лечения, прекращение приема отдельных препаратов или замену лекарственных средств и немедикаментозного лечения, указание приоритетов назначений и ожидаемых изменений в состоянии здоровья на фоне лечения;

— назначение ответственного за координацию помощи пациенту между другими специалистами и службами здравоохранения (с указанием контактов) и даты медицинского контроля за состоянием пациента (осмотр медсестрой, врачом, выполнение исследований);

— другие вопросы, которые пациент считает важными.

Копию плана в доступном формате целесообразно оставить пациенту и с его разрешения — другим лицам, вовлеченным в уход (включая медицинских работников, членов семьи и/или лиц, осуществляющих уход). Индивидуальный план следует пересматривать при каждой повторной комплексной оценке состояния пациента. Следует отметить, что индивидуальный план ориентирован на результаты лечения пациента, а не на заболевание.

3. Координация индивидуального плана ведения пациента. Координатор индивидуального плана ведения необходим для пациентов, у которых во время комплексной оценки были выявлены комплексные потребности (например, несколько клинических и/или социальных проблем).

Координатором может быть врач — семейный, общей практики, терапевт, который обеспечивает так называемую единую точку входа в систему обеспечения потребностей, связанных с мультиморбидностью, для пациента и его семьи. В зарубежных рекомендациях нередко эта роль отводится специальным образом подготовленной медицинской сестре. В России, возможно, функции координатора могли бы выполнять терапевт поликлиники, врач общей практики, семейный врач или медицинская сестра с высшим медицинским образованием.

4. Междисциплинарная, скоординированная работа команды специалистов. Работа мультидисциплинарной команды направлена на решение конкретных проблем пациента (связанных с заболеваниями), обеспечение непрерывности, этапности и противодействия фрагментации медицинской помощи (когда каждый специалист назначает лечение «своей болезни», игнорируя остальные проблемы).

Целями работы в команде являются повышение эффективности и доступности медицинской помощи посредством участия разных специалистов на разных уровнях помощи (первичная амбулаторная, госпитальная, специализированная, высокотехнологичная). При оптимальном варианте команда должна состоять из терапевта (или гериатра, врача общей практики) и узкопрофильных специалистов (в соответствии с имеющейся у пациента патологией), клинического фармаколога, медсестер, работников социальной помощи и психолога/психиатра (с учетом особенностей патологии).

5. Обучение членов междисциплинарной команды. Во многих рекомендациях специалисты указывают, что осмотр пациента несколькими врачами, даже в одном помещении в одно время — это не работа мультидисциплинарной бригады. Обучение навыкам работы в команде должно быть сосредоточено на улучшении знаний и навыков комплексной оценки состояния пациента в целом; понимании возможных клинических осложнений и социально-экономических последствий мультиморбидности, оценке рисков и проявлений неблагоприятных последствий полифармакотерапии и других методов лечения; методах и навыках разработки индивидуальных планов лечения и ухода, эффективном взаимодействии в команде, ориентации на потребности пациента (а не на разрозненном купировании отдельных симптомов), расширении прав и возможностей пациента. Обучение должно предназначаться главным образом для основных членов мультидисциплинарных групп, участвующих в лечении на постоянной основе.

6. В обследовании и лечении должны быть соблюдены принципы медицины, основанной на доказательствах (тогда, когда это возможно), но с учетом предпочтений пациентов. Для медикаментозного лечения прежде всего следует назначать лекарственные препараты с доказанным благоприятным действием на прогноз. При этом необходимо учитывать наличие абсолютных и относительных (в том числе множественных относительных) противопоказаний, а также то, что в мире до сих пор очень мало доказательных данных для пациентов с мультиморбидной патологией.

Применение рекомендаций доказательной медицины должно осуществляться с комплексным учетом факторов сопутствующей соматической или психической патологии, нарушений когнитивных функций, приверженности пациентов выполнению рекомендаций, наличия проблем с доступностью тех или иных видов помощи. У пациентов с мультиморбидной патологией выше вероятность противопоказаний, нежелательных или непредвиденных эффектов (поли)фармакотерапии или хирургических/эндоваскулярных методов лечения. При назначении мультиморбидным, «хрупким» пациентам исследований и лечения необходимо тщательно и на индивидуальной основе взвесить все риски и преимущества методов, рекомендованных для диагностики и лечения отдельных заболеваний и состояний, обсудить их с пациентом, учитывая его предпочтения.

7. Разработка системы, обеспечивающей возможность в случае развития неотложных и/или жизнеугрожающих состояний оперативного консультирования пациента и членов команды специалистами, которые не входят в основную мультидисциплинарную группу по месту получения пациентом медицинской помощи. Помощь при мультиморбидной патологии должна быть организована так же, как помощь больным с инфарктом миокарда или инсультом (круглосуточно 365 дней в году), с четко проработанным механизмом госпитализации/перевода больных из первичного звена здравоохранения в специализированные или многопрофильные крупные учреждения. Одним из первых шагов в этом направлении может быть создание официального списка специалистов-консультантов (с контактными данными) на национальном и региональном уровне.

8. Обучение медицинских работников (семинары, лекции, научно-практические конференции очные или онлайн, учебные материалы). Направления обучения:

1) Повышение уровня медицинских знаний по профилю врачебной/сестринской деятельности.

2) Приобретение навыков поведения, которое способствует взаимопониманию и сотрудничеству между медицинским персоналом и пациентом, навыкам понимания проблем пациента и его семьи (не только медицинских симптомов болезни), совместному с пациентом определению целей лечения и принятию решений по тактике ведения; навыков работе в команде разнопрофильных специалистов для достижения целей.

3) Освоение методов передачи медицинских знаний пациентам и их семьям: изложение информации в понятной для пациента форме и ориентированной на проблемы, которые беспокоят пациента, в том числе:

А — о методах, с помощью которых пациент может осуществлять самоконтроль за состоянием здоровья (аппараты для измерения АД, портативные мониторы ЭКГ, глюкометры, системы непрерывного мониторирования уровня гликемии и т. д.);

Б — о вспомогательных устройствах (в том числе слуховых аппаратах, эластичных чулках, ортезах и т. д.), использующихся для профилактики нежелательных явлений и повышения КЖ.

Информирование должно включать проверку понимания пациентом информации, поощрение повышения грамотности в отношении методов самоконтроля и состояния здоровья.

9. Предоставление пациентам и семьям возможностей улучшения самоконтроля посредством обучения методам самоконтроля с учетом предпочтений и компетенций пациентов.Обучение может осуществляться с помощью онлайн-курсов, на групповых очных курсах, путем индивидуальных консультаций, во время которых пациенту/семьям объясняют суть диагнозов, возможностей лечения, предоставляют информацию о фармакотерапии, обучают правильному использованию медицинских устройств, вспомогательных средств мониторинга здоровья (например, для измерения АД, мониторинга глюкозы). Пациентам с мультиморбидной патологией часто требуется доступ к различным видам медицинской, социальной, психологической помощи, поэтому образование должно быть персонализировано для пациентов в соответствии с индивидуальными возможностями восприятия новой информации, уровнем знаний, функциональными аспектами. Всесторонняя оценка потребностей пациента, интеграция и координация всесторонней помощи могут помочь в улучшении результатов лечения и КЖ пациентов.

10. Повышение приверженности лечению. Это может быть достигнуто путем объяснения пациенту и его близким (с согласия пациента) сути заболеваний, методов лечения, предоставления информации о необходимости соблюдения определенного образа жизни, приема лекарств, внедрения дистанционного мониторинга с помощью технологий, которые позволяют пациенту в качестве дополнения к личным визитам отправлять врачу информацию об изменении своего состояния, об отдельных показателях (например, уровни глюкозы, АД, ЭКГ и т. д.).

Телемедицина (телемониторинг) может обеспечить мост между самоконтролем за своим состоянием со стороны пациента и оперативной коррекцией лечения со стороны врача [24, 25]. Применение дистанционных технологий целесообразно рекомендовать пациентам, у которых есть мотивация и способность их эффективно использовать, что может приводить к более рациональному использованию времени врача и пациента и улучшению клинических результатов. Потенциальные целевые группы для применения дистанционных технологий — пациенты, живущие удаленно, лица с низкой социальной поддержкой или категория «маломобильных» граждан.

Повысить приверженность лечению может также интеграция служб здравоохранения с социальными службами и группами поддержки (социальные сети, волонтерские движения, фонды, службы психологической поддержки).

11. Электронные медицинские карты пациентов и базы данных. Целесообразно и необходимо внедрение в широкую практику электронных медицинских карт пациентов (амбулаторные карты, истории болезни) с возможностью обмена информацией о пациенте (с разрешения пациента) между клиниками и разными специалистами с помощью совместимых информационных систем. В настоящее время этот вопрос не может быть быстро решен из-за несовершенства законодательства, не решенных полностью вопросов относительно конфиденциальности передачи персонифицированных данных и совместимости программного обеспечения. Вместе с тем следует признать, что без этой возможности оказание необходимой помощи пациенту в случае неотложных состояний (особенно когда у пациента и/или доверенных лиц отсутствует на руках информациях о результатах предшествующих исследований) затруднено. Возможность электронного обмена информацией ускоряет принятие решений и оказание помощи пациенту как человеку с комплексом проблем, что предпочтительнее оказания помощи при каком-то одном диагнозе. Сохранение конфиденциальности всегда является приоритетным, и пациенты должны дать свое разрешение на электронную передачу медицинской информации.

12. Единообразное кодирование заболеваний/состояний пациента. В медицинской документации использование единой системы классификации для оценки и регистрации симптомов, диагнозов, лекарственных препаратов, результатов лечения целесообразно, а при использовании электронного формата данных — необходимо. Стандартизация (унификация) необходима для обеспечения обмена информацией между различными организациями с помощью программного обеспечения. Там, где возможно, целесообразно применять Международную классификацию болезней (МКБ-10, ICD-10) и Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ICF). Однако сегодня существуют проблемы, связанные с некорректной терминологией, имеющейся в данных классификациях. Возможность электронного доступа к медицинской информации пациента разных специалистов из разных медицинских учреждений теоретически позволит выбрать лучшую индивидуальную тактику ведения (например, скрининг пациентов с высоким риском, автоматическое распознавание возможных лекарственных взаимодействий).

13. Совместное принятие решений («врач/врачи и пациент»). Полноценное информирование пациента играет ключевую роль в осуществлении плана диагностики и лечения, особенно при состояниях и вмешательствах, сопряженных с высоким риском неблагоприятных исходов. У пациентов с мультиморбидной патологией часто возникают комплексные потребности в лечении, требующие тщательного изучения потенциальных негативных последствий, включая потерю работоспособности, депрессию и снижение К.Ж. Выбор методов лечения, включая побочные эффекты и необходимость изменения образа жизни, зачастую непросто осуществить, и требуется активное участие пациента.

В последние годы формируется общемировая тенденция включения пациента в процесс выбора лечения и придания большей значимости его личным приоритетам. Выбор тактики ведения включает обсуждение с пациентом вопросов «бремени болезней» и «бремени лечения».

«Бремя болезней» — проблемы и последствия, связанные с мультиморбидностью (как болезнь/проблемы со здоровьем влияют и будут влиять на КЖ), оценка вероятности наличия у пациента депрессии и/или тревоги, симптомов хронической боли и необходимости адекватного контроля симптомов [26]:

— прием лекарственных препаратов, биодобавок, применение других методов, возможно, используемых пациентом самостоятельно; необходимость и целесообразность/возможность прекращения их приема из-за ограниченной пользы, высокого риска развития нежелательных явлений;

— меры контроля за выполнением или оптимизацией количества назначений.

«Бремя лечения» — как различные виды лечения (показанные, возможные при данном состоянии пациента) влияют/возможно, повлияют на повседневную жизнь пациента, психическое состояние и благополучие, какие методы лечения используются, доступны, каковы вероятные исходы и перспективы; наименования и режимы приема лекарственных препаратов; наличие любых побочных эффектов; применение диеты, физический упражнений и психотерапии.

Если пациент не уверен в пользе или испытывает негативные эффекты от лечения, целесообразно:

а) обсудить возможность/целесообразность/последствия сокращения или прекращения лечения;

б) запланировать повторную встречу с пациентом для оценки влияния любых внесенных изменений и принятия решения о необходимости каких-либо дальнейших изменений в лечении (включая повторное назначение отмененного лечения).

Обсуждают возможность/необходимость/целесообразность участия в ключевых решениях о тактике и методах лечения болезней членов семьи и/или опекунов, других лиц. Если пациент согласен, целесообразно предоставить соответствующую информацию заинтересованным лицам.

Определяют ценности и приоритеты пациентов, которые могут включать: сохранение независимости, продолжение трудовой/общественной деятельности, семейной жизни, снижение бремени болезни и лечения (усилия, которые пациент готов направить на предотвращение конкретных неблагоприятных исходов болезни и увеличение продолжительности жизни).

При небольшой ожидаемой продолжительности жизни или наличии «хрупкости» сложно обсуждать с пациентом необходимость продолжения или возможность прекращения приема лекарственных препаратов, которые оказывают пользу лишь в долгосрочной перспективе, не влияя на прогноз или КЖ в ближайшей перспективе.

Вполне очевидно, что значительная часть этих проблем ложится на врачей первичного звена здравоохранения, а назначение лица, ответственного за координацию помощи пациенту между другими специалистами, службами здравоохранения и социальной защиты, сможет помочь контролировать состояние мультиморбидного пациента.

Таким образом, в настоящее время в рекомендациях по ведению пациентов с мультиморбидной патологией делается акцент не только на доказательствах, полученных в РКИ, наблюдательных исследованиях (в том числе в регистрах), но и на необходимости индивидуального подхода к ведению пациента, мультидисциплинарной экспертной оценке его клинического состояния.

Увеличение в популяции доли населения с несколькими хроническими заболеваниями, особенно среди лиц старшего возраста, требует реорганизации и укрепления первичного этапа здравоохранения, оптимизации использования ресурсов, координации деятельности первичных и специализированных служб оказания помощи, привлечения социальных служб, сетевых ресурсов, расширения прав и возможностей пациента с целью улучшения КЖ пациентов, обусловленного здоровьем, и снижения частоты внеплановых госпитализаций. Это может быть достигнуто путем:

— обучения навыкам работы (в том числе выбору методов диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины, но с учетом индивидуальных характеристик пациента) разнопрофильных специалистов в мультидисциплинарных командах, в которых хорошо подготовленные врачи первичного этапа и медсестры будут осуществлять роль ключевых координаторов, особенно в отношении пациентов старшего возраста и их семей;

— разработки методических материалов и образовательных проектов, в том числе дистанционных, для внедрения в повседневную практику врачей всех специальностей с дальнейшей перспективой применения во всех социальных сферах;

— регулярных медицинских осмотров для своевременного выявления отклонений в здоровье у лиц трудоспособного возраста, для разработки мероприятий, направленных на профилактику преждевременного старения;

— трансляции медицинских знаний от узкопрофильных специалистов к врачам первичного звена, медицинским сестрам, социальным работникам, родственникам и опекунам, осуществляющим мониторинг состояния пациентов с хроническими заболеваниями;

— обучения пациентов навыкам контроля за своим состоянием (в том числе с помощью современных медицинских приборов) и формирования приверженности лечению;

— активного участия пациента и его семьи в выборе методов диагностики, лечения, реабилитации;

— широкого внедрения в практическую работу электронных медицинских карт пациента.

В Российской Федерации при решении вопросов совершенствования организации помощи мультиморбидным пациентам необходимо учитывать специфику и возможности системы здравоохранения (в том числе на амбулаторно-поликлиническом этапе; системы диспансерного наблюдения), проблемы, связанные со значительной разобщенностью деятельности системы здравоохранения и системы социальной помощи, особенности функционирования автоматизированных информационных систем. Необходимо совершенствование нормативно-правовой базы и создание национальных рекомендаций по лечению и организации помощи мультиморбидным пациентам.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — О.Д., И.С., В.Л.

Сбор и обработка материала — О.Д., И.С., В.Л., М.Л.

Написание текста — И.С., В.Л., М.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Драпкина Оксана Михайловна, д.м.н., проф. [Oksana M. Drapkina, MD, PhD, Professor, corresponding member of Russian Academy of Science]; адрес: 101990; Россия, Москва, Петроверигский переулок, д. 10, стр. 3 [address: 10/3, Petroverigskiy per. 101990 Russia]; https://orcid.org/0000-0001-6581-4521; eLibrary SPIN: 4456-1297; e-mail: drapkina@bk.ru

Самородская Ирина Владимировна, д.м.н., проф. [Irina V. Samorodskaya, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0001-9320-1503; eLibrary SPIN:6470-5709; e-mail: samor2000@yandex.ru

*Ларина Вера Николаевна, д.м.н., проф. [Vera N. Larina, MD, PhD, Professor]; адрес: 117997; Россия, Москва, ул. Островитянова, д.1 [address: 1, Ostrovityanova st., 117997 Russia]; https://orcid.org/0000-0001-7825-5597; eLibrary SPIN: 3674-9620; e-mail: larinav@mail.ru

Лукьянов Михаил Михайлович, к.м.н. [Mikhail М. Loukianov, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-5784-4525; eLibrary SPIN: 6842-9870, AuthorID: 666806; e-mail: loukmed@gmail.com