Основные факторы риска (ФР), вносящие значительный вклад в преждевременную смертность и потерю здоровых лет жизни населения России, в той или иной степени связаны с характером питания [1—3]. Анализ 15 глобальных ФР, определяющих преждевременную смерть и инвалидность (ДАЛИ; DALYs — Disability adjusted life years), выполненный с 1990 по 2010 г. в странах Европы и Центральной Азии более чем 300 научными обществами, показал, что на фоне снижения показателей, характеризующих экологическую обстановку, профессиональные вредности и потребление табака, показатели DALYs, связанные с нерациональным питанием (НП) и с алиментарно-зависимыми состояниями, такими как избыточная масса тела (ИзбМТ), сахарный диабет (СД) и т. д., выросли на 20—40% [1].
Известно, что такие поведенческие ФР, НП и низкая физическая активность (НФА) способствуют развитию вторичных алиментарно-зависимых ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): ИзбМТ, гипергликемии (ГГ), гиперхолестеринемии (ГХС), артериальной гипертензии (АГ), распространенность которых в нашей стране достаточно высока [2, 3]. ИзбМТ и ожирение во всех этих состояниях играют ключевую роль.
Рост распространенности ИзбМТ и ожирения в РФ в значительной степени совпадает с общемировыми и европейскими эпидемиологическими данными [4—6]. Эта негативная тенденция может препятствовать дальнейшему снижению сердечно-сосудистой и общей смертности и стабильному росту средней продолжительности жизни в нашей стране [2, 3].
К настоящему времени накоплен достаточный научный материал с высоким уровнем доказательности (А, В) и классом рекомендации (I, IIa), подтверждающий в критериях доказательной медицины значительную эффективность коррекции поведенческих ФР, связанных с питанием, в отношении снижения заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и их Ф.Р. Так, на фоне редукции калорийности рациона, снижения потребления животного жира, трансжиров, ограничения поваренной соли, простых сахаров и повышения потребления овощей и фруктов, ώ-3 жирных кислот наблюдается тенденция к нормализации показателей жирового и углеводного обмена, т. е. вторичных, биологических, алиментарно-зависимых ФР ССЗ и других ХНИЗ [7—11].
Это важно учитывать при разработке и реализации персонализированных профилактических программ по снижению бремени ХНИЗ, связанных с алиментарно-зависимыми ФР (первичная профилактика) и риском осложнений уже имеющихся заболеваний (вторичная профилактика).
Следовательно, в рамках диспансеризации совершенствование технологии профилактического консультирования с актуализацией процесса диетологического вмешательства и выбора приоритетов при оздоровлении пищевого поведения требует более детального анализа соответствующих ФР ХНИЗ. Особый интерес при этом представляют возможные тенденции к их изменениям за последние несколько лет и возможность учета в процессе начавшейся диспансеризации.
Унифицирование методики выявления ФР, критериев их оценки, а также единые учетные формы позволили провести сравнительный анализ этих показателей за 2014 (первичная диспансеризация) и 2017 гг. (повторная диспансеризация), так как согласно Порядку диспансеризации обследование через 3 года проходят одни и те же граждане [12—15]. Таким образом, в сравниваемые годы абсолютное большинство обследованных представляют одну и ту же значительную когорту лиц.
Цель настоящей работы — проанализировать частоту, ассоциации и динамику поведенческих и алиментарно-зависимых факторов риска: НП, НФА и ИзбМТ (индекс массы тела — ИМТ не менее 25 кг/м2), выявленных при диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2014 и 2017 гг.
Материал и методы
В анализ были включены обобщенные по РФ результаты диспансеризации определенных групп взрослого населения за 2014 и 2017 гг., оцененные согласно приказам Минздрава Р.Ф. № 382н от 18.06.13 и № 87н от 06.03.15, по данным статистической формы 131 [12, 13].
Диагностические критерии оценки факторов риска хронических неинфекционных заболеваний
Далее представлены диагностические критерии оценки ФР ХНИЗ (приказ Минздрава России № 1006н от 03.12.12 и от 03.02.15 № 36ан).
Поведенческие ФР (НП, НФА) выявлялись опросным методом на основании специально разработанных для этих целей вопросов, включенных в основную анкету диспансеризации [14, 15].
НП определяется на основании унифицированного опросника из четырех вопросов, описанного в ранее представленных нами работах (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.4) [16]. Это избыточное потребление жиров, простых углеводов, поваренной соли, недостаточное потребление фруктов и овощей.
ИзбМТ — ИМТ=25—29,9 кг/м2 (кодируется по МКБ-10 кодом R63.5); ожирение — ИМТ=30 кг/м2 и более (кодируется по МКБ-10 кодом Е66.). Для объединения этих понятий в статье используется формулировка «повышенная масса тела» (ИМТ ≥25 кг/м2).
НФА — ходьба в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно) менее 30 мин в день (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.3).
Повышенный уровень артериального давления (АД) — систолическое АД не менее 140 мм рт.ст., диастолическое АД — не менее 90 мм рт.ст., повышенное АД при отсутствии диагноза гипертонической болезни или симптоматической АГ (кодируется по МКБ-10 кодом R03.0).
ГХС — уровень общего холестерина 5 ммоль/л и более (кодируется по МКБ-10 кодом Е78).
ГГ — уровень глюкозы плазмы натощак 6,1 ммоль/л и более (кодируется по МКБ-10 кодом R73.9), либо наличие СД, в том числе в случае, если в результате эффективной терапии достигнута нормогликемия.
Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ SPSS (версия 11.5) c определением относительных величин и частотного распределения средних величин; достоверность оценивалась на основании t-критерия Стьюдента и методики использования таблиц сопряженности и четырехпольной таблицы
Результаты и обсуждение
Частота некоторых поведенческих и алиментарно-зависимых ФР ХНИЗ, выявленных при диспансеризации определенных групп взрослого населения Российской Федерации в 2017 г.
Общая численность обследованных лиц в 2017 г., согласно включенным в анализ данным по 85 субъектам страны, составила 21,5 млн чел. (93,8% от всех подлежащих диспансеризации во всех регионах России по плану 2017 г.); из них 32,5% были в возрасте 21 года—36 лет, 41,4% — 39—60 лет и 26,1% — старше 60 лет; 42% составляли мужчины, 58% — женщины.
НП, согласно утвержденным критериям оценки среди всех лиц, прошедших I этап диспансеризации, было выявлено почти у каждого третьего обследованного (28,8%). При анализе возрастных особенностей установлено, что частота НП как среди мужчин, так и среди женщин нарастает с возрастом (табл. 1, рис. 1).
Сравнительный гендерный анализ показал, что среди мужчин отмечается тенденция к более частым нарушениям основных принципов рационального питания (29,7%), чем среди женщин (28,2%), причем с возрастом различия увеличивались, и в старшей возрастной группе достигали достоверной значимости (см. табл. 1, рис. 1). Так, в старшей возрастной группе (60 лет и старше) нерациональным оказалось питание у 35,8% мужчин и у 32,5% женщин (χ2=4,135; p<0,05).
По мнению отечественных и зарубежных авторов, низкая приверженность здоровому питанию, его разбалансированность и дефицит ряда необходимых компонентов пищи у пожилых могут быть обусловлены множеством причин. Это и вынужденное ограничение энергетической ценности рациона из-за снижения энерготрат или повышения массы тела, и финансовые трудности, и когнитивные нарушения, и одиночество и т. д. [16—18]. Известно, что несбалансированное питание с избыточным потреблением животных жиров, сахара, поваренной соли и недостаточным потреблением фруктов и овощей в этом возрасте наиболее неблагоприятно влияет на возникновение и прогрессирование ССЗ, онкологических и метаболических заболеваний и их ФР [8—11]. Именно в старшей возрастной группе при диспансеризации отмечалась большая частота алиментарно-зависимых ФР ХНИЗ: ИзбМТ и ожирения у 33,3%, впервые выявленная ГХС — у 11,7%, ГГ — у 5,6%.
НФА — не только фактор, потенцирующий негативное действие нарушений принципов здорового питания, но и самостоятельный ФР ХНИЗ. Анализ данных, полученных по результатам диспансеризации, показал, что НФА имеется у каждого пятого (19,9%) среди лиц, прошедших диспансеризацию: у 19,5% мужчин и 20,1% женщин (см. табл. 1). При неустановленных гендерных различиях были выявлены значимые возрастные различия. В связи с ограничением физической активности с возрастом данный показатель был в 1,5 раза выше у лиц 39—60 лет (19,3%) и более, чем в 2 раза у лиц старше 60 лет (28,7%), чем в группе молодых лиц (13,4%) (см. табл. 1, рис. 2).
Частота ИзбМТ и ожирения (ИМТ ≥25 кг/м2), по данным диспансеризации 2017 г., составила 25,1%. Выявлена большая (на 10%) частота повышенной массы тела (ИМТ ≥25 кг/м2) среди женщин (27,5%) по сравнению с мужчинами (25%) в средней возрастной группе (χ2=1,6; р=0,201), что было менее выражено у пожилых и вовсе не наблюдалось у молодых лиц (рис. 3).
Это совпадает с мнением отечественных и зарубежных авторов [19], которые связывают этот факт с гормональной перестройкой женского организма в этой возрастной категории и/или избыточным потреблением ими лекарственных средств (противовоспалительных, противозачаточных, антидепрессантов и т. д.).
С возрастом частота ИзбМТ и ожирения статистически достоверно нарастала как среди мужчин, так и среди женщин, что, по-видимому, преимущественно связано с неблагоприятными изменениями пищевого поведения.
Увеличение частоты НП в сочетании со снижением физической активности с возрастом, выявленное нами в ходе диспансеризации взрослого населения, подтверждается данными Федеральной службы государственной статистики, выборочными исследованиями поведенческих ФР, влияющих на состояние здоровья населения [20]. Статистически установлено, что потребление основных продуктов питания, входящих в суточный рацион, зависит от возраста, причем с каждым десятилетием жизни на 2—3% увеличивается доля лиц, ежедневно потребляющих хлебобулочные изделия, сахар, картофель, крупы и/или макаронные изделия. У лиц старше 60 лет по сравнению с лицами до 60 лет частота ежесуточного потребления хлеба выше на 12%, сахара — на 10%, картофеля и круп/макаронных изделий — на 7—8%, а это продукты с наиболее высоким гликемическим индексом, способствующие повышению массы тела и нарушению углеводного обмена.
Ассоциации между нерациональным питанием и алиментарно-зависимыми факторами риска
Для выявления связей между НП и такими вторичными алиментарно-зависимыми ФР ХНИЗ, как повышенная масса тела (ИМТ ≥25 кг/м2), ГХС и ГГ, проводился корреляционный анализ с использованием данных всех 85 регионов нашей страны. Была выявлена положительная высокая корреляционная связь между НП и ГХС (r=0,93), ГГ (r=0,93), заметная — с ИзбМТ (r=0,63), умеренная — c ожирением (r=0,45). Менее выраженная корреляционная связь НП с ожирением, чем с ИзбМТ, возможно, связана с большей информированностью пациентов с ожирением и/или их желанием и стараниями соблюдать различные диеты и редуцировать свой рацион.
Заметные ассоциации (r=0,5—0,7) обнаружены между ИзбМТ и НФА (r=0,54), а также с повышенным АД (r=0,56) и ГГ (r=0,62).
Сравнительный анализ частоты некоторых алиментарно-зависимых ФР ХНИЗ, выявленных при диспансеризации определенных групп взрослого населения России в 2014 и 2017 г.
Сведения о половозрастной структуре за 2017 г. изложены выше, за 2014 г. — в предыдущей нашей работе [16].
Учет и оценка диагностических критериев анализируемых ФР в сопоставимых статистически отчетных формах (согласно соответствующим Порядкам по диспансеризации за эти годы) позволили сравнить частоту ФР (НП, НФА, повышенная масса тела с ИМТ ≥ 25 кг/м2) среди лиц, прошедших диспансеризацию за эти годы [12—15].
Частота поведенческих (НП, НФА) и алиментарно-зависимых ФР (повышенная масса тела, АГ, ГХС и ГГ) среди лиц соответствующей половозрастной группы по данным диспансеризации этих лет изложены в табл. 1 и 2.
Нерациональное питание. Несоблюдение основных принципов здорового питания (т.е. НП) согласно разработанным критериям оценки было выявлено у 6,2 млн (28,8%) человек (из 21,5 млн лиц, прошедших диспансеризацию в 2017 г.) (см. табл. 1). Сравнительный анализ показателей НП в 2017 г. (по сравнению с 2014 г.) выявил увеличение распространенности НП среди лиц среднего возраста: у мужчин — на 7,7% (с 28,4 до 30,6%; χ2=2,8; р>0,05), с более высокой достоверностью у женщин — на 9,4% (с 26,5 до 29,0%; χ2=7,3; р<0,01). В целом же увеличение частоты НП во всех половозрастных группах за 2017 г. было небольшим, статистически недостоверным и всего на 3% (с 27,9 до 28,8%). Тенденция к снижению НП была выявлена только у мужчин старшей группы: с 39,4 до 35,8% (χ2=2,76; р=0,09) (см. табл. 1, 2).
Эти результаты согласуются с данными Федеральной государственной статистической службы, подтверждающими (при сохранении существенного дисбаланса структуры рациона с точки зрения здорового образа жизни) сдвиги в количестве потребляемых основных продуктов питания населением за 2017 г. по сравнению с 2014 г. Так, за эти 3 года снизилось потребление рыбы на 10%, молока и молочных продуктов — на 5,3%, фруктов — на 7,8%, овощей — на 4%, мяса и мясных продуктов — на 1,4% [21].
Низкая физическая активность. При сравнительном анализе с соответствующими показателями физической активности за 2014 г., в 2017 г. в возрастной группе старше 60 лет определялась тенденция к более низкой частоте НФА: у женщин — 27,9% против 31,2% (χ2=2,6; р=0,106), более значимо у мужчин — 30,3% против 34,9% (χ2=4,8; р<0,05). В целом же у мужчин и женщин молодого и среднего возраста (до 60 лет) частота лиц с НФА за эти годы практически не изменилась (см. табл. 1 и 2).
Критерии оценки физической активности при диспансеризации соответствовали индикаторам, представленным в Глобальных рекомендациях ВОЗ по физической активности [22]. В связи с этим они не предполагали учета производственных нагрузок и систематических занятий физкультурой и спортом [23]. Учитывая несомненную значимость фактора физической активности для здоровья, в планах реализации Приоритетного проекта «Формирование здорового образа жизни», принятого на заседании президиума Совета при Президенте России по стратегическому развитию и приоритетным проектам 26.07.17, прогнозируется снизить распространенность НФА у населения к концу 2019 г. и увеличить долю граждан, систематически занимающихся физической культурой и спортом, до 38% в 2019 г. и до 45% в 2025 г. [2, 5]. Таким образом, контроль и мониторирование этого фактора в процессе диспансеризации становится важным компонентом профилактики.
Повышенная масса тела. ИзбМТ и ожирение (ИМТ≥ 25 кг/м2) совместно с НП, НФА, формируют дополнительный риск сердечно-сосудистых осложнений, ускоряя развитие кардиометаболического континуума на всех его этапах.
За 2017 г. статистически достоверных различий между мужчинами (22,4%) и женщинами (25,7%) в частоте повышенной массы тела не выявлено (р>0,05). Как и в 2014 г., частота ИзбМТ и ожирения нарастала с возрастом: по сравнению с молодыми (13,8%) она оказалась в 2 раза выше у лиц среднего возраста (27%) и 2,5 раза — у пожилых (33,3%) (см. табл. 1, 2, рис. 3).
По сравнению с 2014 г., в 2017 г. во всей когорте наблюдается тенденция к увеличению частоты повышенной массы тела с 21,5 до 25,1% (χ2=3,6; р=0,057) (см. табл. 1, 2).
При этом если в 1-й и во 2-й возрастной группе отмечалось увеличение массы тела, особенно четко выраженное у мужчин среднего возраста (с 20,8 до 25,1%; χ2=4,95; р=0,026), то у пожилых мужчин, напротив, частота лиц с ИМТ ≥25 кг/м2 имела тенденцию к снижению (с 33,4 до 31,6%, χ2=0,738; р>0,05) (рис. 4).
Заключение
Таким образом, исследование ФР ХНИЗ, связанных с питанием, в процессе диспансеризации в 2017 г. выявило:
— нарастание частоты НП, НФА и ИзбМТ с возрастом при отсутствии гендерных значительных различий;
— высокие ассоциации между поведенческими (характер питания и физическая активность) и алиментарно-зависимыми ФР ССЗ (ИзбМТ ГХС, ГГ, АГ).
При сравнительном анализе с 2014 г., в 2017 г. установлено:
— увеличение частоты НП у лиц среднего возраста, особенно у женщин;
— повышение массы тела у мужчин до 60 лет и тенденция к ее снижению после 60 лет;
— повышение физической активности у лиц обоего пола старше 60 лет.
Полученные данные гендерных, возрастных особенностей, выявленные ассоциации и динамика распространенности НП и НФА, а также ИзбМТ и ожирения свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимой в рамках диспансеризации профилактической работы с населением и должны учитываться как при разработке, реализации и оценке профилактических программ на уровне регионов (законодательные акты, информационные кампании, подготовка кадров), так и в структурах первичной медико-санитарной помощи при индивидуальном профилактическом консультировании.
Персонализированное диетологическое вмешательство направлено в первую очередь на коррекцию поведенческих ФР (НП и НФА) с целью прекращения роста числа случаев ожирения и СД, как предложено в «Глобальном плане действий по профилактике и контролю ХНИЗ на 2013—2020 гг. (ВОЗ, 2013)» [24].
Участие авторов:
Анализ материала, написание статьи, рисунки, таблицы — Р.Е.
Концепция, общее редактирование — А.К.
Составление базы данных — Д.К., О.И.
Статистический анализ — А.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Еганян Р.А. — к.м.н., ведущий научный сотрудник; https://orcid.org/0000-0002-2985-5876; an@gnicpm.ru
Калинина А.М. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-2458-3629; е-mail: AKalinina@gnicpm.ru
Измайлова О.В. — к.м.н., старший научный сотрудник; https://orcid.org/0000-0002-7989-6844; е-mail: OIzmailova@gnicpm.ru
Кушунина Д.В. — к.м.н., младший научный сотрудник; https://orcid.org/0000-0001-7762-4119; е-mail: DKushunina@gnicpm.ru
Бунова А.С. — младший научный сотрудник; https://orcid.org/0000-0001-7606-7525; e-mail: abunova@gnicpm.ru
Автор, ответственный за переписку: Еганян Р.А. — e-mail: an@gnicpm.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Еганян Р.А., Калинина А.М., Измайлова О.В., Кушунина Д.В., Бунова А.С. Первичная и повторная диспансеризация определенных групп взрослого населения: динамика алиментарно-зависимых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Профилактическая медицина. 2019;22(4):14-21. https://doi.org/10.17116/profmed20192204114