Деменция — одна из главных причин зависимости от окружающих у пожилых во всем мире. Исследователи предполагают увеличение числа больных с когнитивными расстройствами среди населения планеты к 2030 г. до 75 млн, а к 2050 г. — до 132 млн [1]. В РФ, по приблизительным данным, насчитывается около 2 млн пациентов с деменцией [1]. Борьба с деменцией выходит за рамки узкой медицинской проблемы [2, 3]. В настоящее время медицинские исследования развиваются как в направлении поиска эффективных методов лечения деменции, так и профилактики и ранней диагностики недементных когнитивных расстройств, представленных субъективными, легкими и умеренными когнитивными нарушениями.
Российским геронтологическим научно-клиническим центром разработана комплексная междисциплинарная и межведомственная Программа профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста до 2025 г. (далее Программа). Среди приоритетных направлений деятельности в рамках Программы можно выделить повышение осведомленности людей о проблемах когнитивного здоровья, своевременную диагностику деменции и когнитивных расстройств на недементных стадиях, а среди ведущих этапов организации помощи — первичный медико-санитарный этап, задачами которого являются выявление и коррекция факторов риска, скрининг когнитивных расстройств, наблюдение за пациентами [4—7]. Своевременный скрининг когнитивных расстройств у пациентов пожилого и старческого возраста врачами общей практики, врачами-терапевтами участковыми, специалистами кабинетов медицинской профилактики позволит выявить лиц с высокой вероятностью деменции и своевременно направить их к специалисту для обследования и лечения. Воронежская область является одним из пилотных регионов, в котором разрабатывается и апробируется региональная Программа.
Цель исследования — раннее выявление и диагностика когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста в условиях первичного медико-санитарного этапа практического здравоохранения.
Задачи исследования: 1) провести скрининг когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста на первичном медико-санитарном этапе практического здравоохранения; 2) диагностировать нарушения когнитивных функций у пациентов пожилого и старческого возраста по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) на первичном медико-санитарном этапе практического здравоохранения; 3) сравнить показатели КШОПС у больных пожилого и старческого возраста.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 40 больных амбулаторного участка Воронежской городской поликлиники, обратившихся к врачу общей практики, в возрасте от 62 до 89 лет (средний возраст 75,8±8,37 года), в том числе 18 мужчин (средний возраст 76,0±9,53 года) и 22 женщины (средний возраст 74,0±8,18 года). Для скрининга когнитивных нарушений использовался тест «Мини-Ког» (Mini-Cog). При отрезной точке по тесту «Мини-Ког» менее 3 баллов вероятность деменции считали высокой. Руководствуясь клиническими рекомендациями по старческой астении, для увеличения чувствительности теста «Мини-Ког» при скрининге когнитивных нарушений отрезную точку повысили до менее 4 баллов [8]. Для диагностики когнитивных нарушений использовали краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС). В соответствии с клиническими рекомендациями по старческой астении результаты КШОПС трактовались следующим образом: 28—30 баллов — нет нарушений когнитивных функций; 24—27 баллов — преддементные когнитивные нарушения; 20—23 балла — деменция легкой степени выраженности; 11—19 баллов — деменция умеренной степени выраженности; 0—10 баллов — тяжелая деменция [8].
Для статистической обработки полученной информации использовался пакет прикладных программ Statistica TrialVersion (StatSoft Inc., США). Различие между группами определяли с помощью критерия Манна—Уитни, достоверными считались различия при p<0,05. При распределении признаков, отличном от нормального, использовалась медиана, 25-й и 75-й квартили (Ме [Q25; Q75]). Для оценки корреляционных связей между параметрами применяли критерий Спирмена, коэффициент корреляции считался значимым при p<0,05.
Результаты
На 1-м этапе по результатам скрининга когнитивных расстройств по тесту «Мини-Ког» при отрезной точке менее 3 баллов все пациенты, принявшие участие в исследовании, были разделены на две группы: 1-ю группу составили 17 (42,5%) больных с суммарной оценкой по тесту «Мини-Ког» менее 3 баллов и, следовательно, высокой вероятностью деменции; 2-ю группу — 23 (57,5%) пациента с оценкой 3 балла и более и низкой вероятностью деменции. Средний балл по тесту «Мини-Ког» в 1-й группе составил 1,47±0,62 балла, во 2-й — 3,86±0,86 балла, средний возраст пациентов —78,47±7,59 и 73,91±8,55 года соответственно. Группы были сопоставимы по возрасту (p=0,109). К пожилому относят возраст от 60 до 74 лет, к старческому — от 75 до 90 лет [8]. Таким образом, 1-я группа была представлена больными старческого возраста, 2-я — пожилого.
На 2-м этапе проводили диагностику деменции в выделенных группах согласно КШОПС. Средние значения по КШОПС в 1-й и 2-й группах составили 21,17±3,89 и 22,86±4,22 балла соответственно и трактовались как деменция легкой степени выраженности [8]. По результатам КШОПС больные 1-й и 2-й групп были разделены на 4 подгруппы: с отсутствием когнитивных нарушений, с преддементными когнитивными нарушениями, деменцией легкой и умеренной степени выраженности. Пациентов с тяжелой деменцией в группах выявлено не было. Когнитивные нарушения отсутствовали у 1 (6%) больного 1-й группы. Преддементные когнитивные нарушения, деменция легкой и умеренной степени выраженности были обнаружены у 4 (24%), 7 (41%) и 5 (29%) пациентов 1-й группы соответственно. У 2 (9%) пациентов 2-й группы когнитивные нарушения отсутствовали, преддементные когнитивные нарушения, деменция легкой и умеренной степени выраженности были выявлены у 12 (52%), 4 (17%) и 5 (22%) пациентов 2-й группы соответственно (рис. 1).
Рис. 1. Результаты КШОПС у пациентов 1-й и 2-й групп.
Fig. 1. Results of the MMSE scale in patients of the first and second groups.
Для увеличения чувствительности теста «Мини-Ког» на основании клинических рекомендаций по старческой астении [8] отрезную точку повысили до менее 4 баллов и также выделили 2 группы: 3-ю группу составили 27 (68%) пациентов с высокой вероятностью деменции (отрезная точка по тесту Mini-Cog менее 4 баллов), 4-ю — 13 (34%) больных с низкой вероятностью деменции (4 балла и более). Пациенты 3-й группы относились к старческому возрасту (средний возраст 78,40±8,31 года), больные 4-й группы — к пожилому (средний возраст 70,53±5,72 года). Средний балл по тесту «Мини-Ког» в 3-й и 4-й группах составил 1,14±0,81 и 4,53±0,51 балла соответственно. Были установлены достоверные различия между 3-й и 4-й группами по возрасту (p=0,008). Средние значения по КШОПС у пациентов 3-й группы составили 20,8±3,9 балла, что характеризовало деменцию легкой степени выраженности, а в 4-й группе — 25,1±1,23 балла, что трактовалось как преддементные когнитивные нарушения [8]. У больных 3-й группы деменция легкой и умеренной степени выраженности была выявлена в равном количестве случаев: 9 (33%) и 9 (33%) случаев соответственно (рис. 2).
Рис. 2. Результаты КШОПС у пациентов 3-й и 4-й групп.
Fig. 2. Results of the MMSE scale in patients of the third and fourth groups.
На рис. 3 представлены изображения часов, выполненные больными 1-й и 2-й групп в ходе исследования в рамках теста «Мини-Ког». Сделанные больными рисунки наглядно демонстрируют снижение когнитивных функций у пациентов и позволяют врачам первичного звена глубже понять весь масштаб изучаемой проблемы и важность проведения когнитивного скрининга на амбулаторном этапе.
Рис. 3. Изображения часов, выполненные пациентами в рамках теста «Мини-Ког».
а — рисунок пациента О. (1-я группа); б — рисунок пациента А. (1-я группа); в — рисунок пациента М. (2-я группа).
Fig. 3. An image of a watch taken by a patient O. (a), a patient A. (b) from the first group, a patient M. (c) from the second group as part of the Mini-Cog test.
С учетом полученных данных сравнили значения показателей КШОПС в 1-й и 2-й группах больных (табл. 1) и в 3-й и 4-й группах (табл. 2). При сравнении показателей КШОПС в 1-й и 2-й группах статистически значимая разница была установлена только при выполнении последовательности из 3 действий (p=0,046). При сравнении показателей в 3-й и 4-й группах статистически значимая разница между группами была установлена как при выполнении последовательности из 3 действий (p=0,000), так и при ориентировке в месте нахождения (p=0,036) и при отсроченном воспроизведении (p=0,021).
Таблица 1. Значения показателей КШОПС у пациентов 1-й и 2-й групп (баллы)
Table 1. Results of the MMSE scale in patients of the first and second groups (scores)
| Показатель КШОПС | 1-я группа | 2-я группа | p |
| Ориентировка во времени | 3,0 [2,0; 4,0] | 4,0 [3,0; 4,0] | 0,625 |
| Ориентировка в месте | 4,0 [3,0; 5,0] | 4,0 [3,0; 5,0] | 0,647 |
| Немедленное воспроизведение | 2,0 [1,0; 3,0] | 3,0 [3,0; 3,0] | 0,053 |
| Концентрация внимания и счет | 3,0 [2,0; 4,0] | 3,0 [2,0; 4,0] | 0,625 |
| Отсроченное воспроизведение | 2,0 [1,0; 3,0] | 2,0 [1,0; 3,0] | 0,931 |
| Речь и выполнение действий | 2,0 [2,0; 3,0] | 3,0 [2,0; 3,0] | 0,326 |
| Последовательность из трех действий | 2,00 [2,0; 3,0] | 3,0 [2,0; 3,0] | 0,046 |
| Напишите и выполните | 2,0 [2,0; 2,0] | 2,0 [2,0; 2,0] | 0,907 |
| Скопировать рисунок | 1,0 [0,0; 1,0] | 1,0 [0,0; 1,0] | 0,818 |
| Всего | 20,0 [19,0; 24,0] | 24,0 [21,0; 26,0] | 1,000 |
Таблица 2. Значения показателей КШОПС у пациентов 3-й и 4-й групп (баллы)
Table 2. Results of the MMSE scale in patients of the third and fourth groups (scores)
| Показатель КШОПС | 3-я группа | 4-я группа | p |
| Ориентировка во времени | 3,0 [2,0; 4,0] | 4,0 [4,0; 5,0] | 0,165 |
| Ориентировка в месте | 4,0 [2,0; 5,0] | 4,0 [4,0; 5,0] | 0,036 |
| Немедленное воспроизведение | 3,0 [1,0; 3,0] | 3,0 [3,0; 3,0] | 0,073 |
| Концентрация внимания и счет | 3,0 [2,0; 4,0] | 3,0 [3,0; 4,0] | 0,705 |
| Отсроченное воспроизведение | 3,0 [1,0; 3,0] | 2,0 [1,0; 2,0] | 0,021 |
| Речь и выполнение действий | 3,0 [2,0; 3,0] | 3,0 [3,0; 3,0] | 0,190 |
| Последовательность из трех действий | 2,0 [2,0; 3,0] | 3,0 [3,0; 3,0] | 0,000 |
| Напишите и выполните | 2,0 [2,0; 2,0] | 2,0 [2,0; 2,0] | 0,320 |
| Скопировать рисунок | 1,0 [0,0; 1,0] | 1,0 [1,0; 1,0] | 0,667 |
| Всего | 21,0 [17,0; 24,0] | 24,0 [24,0; 27,0] | 0,317 |
Исследование корреляционных взаимосвязей продемонстрировало умеренную прямую связь между итоговым баллом по тесту «Мини-Ког» и такими разделами КШОПС, как «ориентировка во времени» (r=0,319, p<0,05), «немедленное воспроизведение» (r=0,528, p<0,05), «речь и выполнение действий» (r=0,339, p<0,05), «последовательность из трех действий» (r=0,415, p<0,05). Умеренная обратная корреляционная связь была зафиксирована между итоговым баллом по тесту «Мини-Ког» и возрастом пациентов (r= –0,355, p<0,05), а также между итоговым баллом по КШОПС и возрастом пациентов (r= –0,660, p<0,05).
Обсуждение
Таким образом, проведение скрининга когнитивных нарушений по тесту «Мини-Ког» при отрезной точке менее 3 баллов в рамках амбулаторного звена здравоохранения позволило выявить среди лиц, обратившихся на прием к врачу общей практики, 42,5% пациентов с высокой вероятностью деменции. Повышение отрезной точки по тесту «Мини-Ког» до менее 4 баллов привело к увеличению числа выявленных пациентов с высокой вероятностью деменции до 68%. По данным КШОПС деменция легкой и умеренной степени выраженности была обнаружена у 70 и 66% пациентов 1-й и 3-й групп соответственно. Необходимо отметить, что деменции умеренной степени выраженности по КШОПС не было выявлено у пациентов 4-й группы, а во 2-й группе она наблюдалась в 22% случаев. При сравнении показателей КШОПС в 3-й и 4-й группах статистически значимая разница между группами была установлена при выполнении последовательности из трех действий (p=0,000), при ориентировке в месте (p=0,036) и при отсроченном воспроизведении (p=0,021), а у больных 1-й и 2-й групп — только при выполнении последовательности из трех действий (p=0,046). Изучение корреляционных взаимосвязей доказало ухудшение когнитивных функций с повышением возраста пациентов. Рисунки, сделанные пациентами, наглядно демонстрируют размах и глубину изучаемой проблемы врачами первичного звена, а больных заставляют задуматься, почему настолько простое действие вызывает у них такие затруднения.
Изучив данные литературы, мы отметили, что число исследований, оценивающих точность теста «Мини-Ког» для диагностики деменции в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, в настоящее время ограничено, а данные отличаются: чувствительность теста «Мини-Ког» варьирует от 0,76 до 1,00, в то время как специфичность — от 0,27 до 0,85 [9, 10]. Авторы отмечают, что малое число исследований, широкий диапазон оценок точности теста «Мини-Ког» и методологические ограничения, выявленные в большинстве работ, не позволяют рекомендовать использование этого инструмента в качестве скринингового теста для выявления деменции в первичной медико-санитарной сети [9, 11, 12].
Таким образом, настоящая работа, с одной стороны, подтвердила всю важность и актуальность изучаемого вопроса: согласно исследованию, более 40% пациентов пожилого и старческого возраста, обратившихся в плановом порядке к врачу первичного звена, имели додементные когнитивные нарушения, деменцию легкой и даже средней степени выраженности, не зная об этом, а с другой стороны — позволила напомнить о нерешенных и обсуждаемых вопросах.
Следовательно, проведенное исследование демонстрирует своевременность активного внедрения Программы раннего выявления и профилактики когнитивных нарушений среди населения и дальнейшие научные исследования в этой области.
Использование теста «Мини-Ког» и КШОПС врачами первичного звена позволит расширить раннее выявление и диагностику когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста, своевременно направлять пациентов к специалистам и повысить эффективность мер по борьбе с деменцией.
Участие авторов: концепция и дизайн — Е.Ю. Есина; сбор и обработка материала — Н.Г. Щербакова, Е.Ю. Есина, О.С. Посметьева, Ю.А. Котова, В.И. Шевцова; статистическая обработка данных — Е.Ю. Есина, Н.В. Срахова; написание текста Е.Ю. Есина, А.А. Зуйкова, Н.И. Остроушко, Т.А, Черкашенко, Н.Е. Нехаенко; редактирование — Е.Ю. Есина, И.С. Добрынина; подготовка списка литературы — Е.Ю. Есина, О.Н. Красноруцкая, М.Н. Муравицкая, Е.А. Ханина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.