Введение
Остеоартроз (ОА) является самым распространенным заболеванием суставов — им страдают более 10% жителей земного шара. В Российской Федерации (РФ) частота ОА среди населения старше 18 лет составляет 13% [1]. Результаты последних эпидемиологических исследований свидетельствуют о росте распространенности ОА в популяции [2—5].Так, по данным работы Р.М. Балабановой и Т.В. Дубининой [6], изучавших заболеваемость болезнями костно-мышечной системы и их распространенность среди взрослого населения России за 2013—2017 гг., этот показатель в нашей стране остается на высоком уровне и имеет тенденцию к росту. Известно, что ОА имеет высокую коморбидность с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ). Основными сопутствующими патологиями, встречающимися при ОА и способствующими его прогрессированию, являются ожирение, артериальная гипертензия, атеросклероз и ассоциированные с ним состояния [7—9].Частое сочетание и взаимоотягощающее течение ОА и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) изучено и освещено в ряде работ российских и зарубежных авторов [8—13]. При этом наблюдается значительное омоложение контингента больных, страдающих как ОА, так и ССЗ.
Цель исследования — анализ частоты ОА и особенностей коморбидного фона у пациентов молодого возраста, обращающихся за медицинской помощью по поводу боли в суставах.
Материал методы
Проведено сравнительное наблюдательное исследование. Работа выполнена на базе Поликлинического подразделения №1 Клинического медицинского центра Читы (ПП№1 ГУЗ КМЦ). Данное подразделение обслуживает население старше 18 лет общей численностью 34 696 человек.
На первом этапе исследования был ретроспективно проведен отбор пациентов, обратившиеся в ПП№1 ГУЗ КМЦ с жалобами на боли в суставах в 2018 г. В результате были отобраны 1124 пациента, среди которых группе молодого возраста, согласно возрастным критериям ВОЗ, соответствовали 442 (медиана возраста составила 39,1 [35,3; 42,5] года). При дальнейшем обследовании пациентов выбранной для анализа группы диагноз первичного ОА, согласно критериям ACR с учетом рентгенологических критериев Келлгрена и Лоуренса, был установлен (или подтвержден) в 58% случаев (256 пациентов). У остальных был диагностирован вторичный ОА на фоне воспалительных заболеваний костно-мышечной системы (23%), подагрической артропатии (8%), других поражений опорно-двигательного аппарата (11%).
Второй этап исследования предполагал одномоментное обследование больных первичным ОА в рамках диспансеризации. Медицинские мероприятия, проводимые в объеме настоящего порядка (диспансеризации), были направлены на раннее выявление ХНИЗ, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ и факторов риска (ФР) их развития, а именно ССЗ, болезней органов дыхания, онкозаболеваний [14]. При отсутствии указаний на ХНИЗ и ФР их развития пациентам выполнялась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи с целью раннего выявления доклинических маркеров атеросклероза.
Полученные данные были обработаны с помощью пакета программ Statistica 10.0 («StatSoft», США). Использовались параметрические и непараметрические методы. Сравнение двух независимых групп проводилось с использованием критерия Манна-Уитни; в случае нормального распределения вариационных рядов применялся критерий Стьюдента. Сравнение частот качественных признаков в несвязанных группах осуществлялось при помощи критерия χ2. Значимость различий определялась при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Согласно данным анкет (амбулаторных карт), в группе больных первичным ОА преобладали женщины, средний возраст группы составил 42,2±2,5 года. Более чем у половины (56%) были выявлены ХНИЗ или ФР их развития. Популяционная характеристика респондентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Популяционная характеристика пациентов с первичным остеоартритом
| Характеристика | Значение |
| Число пациентов, абс. | 256 |
| Средний возраст, годы | 42,2±2,5 |
| Пол, абс. (%) | |
| мужчины | 95 (37) |
| женщины | 161 (63) |
| Число пациентов с факторами риска ХНИЗ, абс. (%) | 88 (34) |
| Число пациентов с сопутствующимиХНИЗ, абс. (%) | 56 (22) |
| Число пациентов с «изолированным» ОА, абс. (%) | 112 (44) |
Лидирующие позиции среди ФР возникновения ХНИЗ у больных ОА занимали избыточная масса тела (78%), нерациональное питание (72%) и гиподинамия (62%). Более чем у 1/2 пациентов были выявлены гиперхолестеринемия (57%) и отягощенный по ССЗ и ОА семейный анамнез (58%). Среди пациентов 43% были курильщиками. Структура ФР ХНИЗ у пациентов с ОА представлена на рис. 1. Сочетание у одного пациента двух и более ФР отмечалось в подавляющем большинстве случаев (94%).
Рис. 1. Структура факторов риска ХНИЗ у пациентов с остеоартритом.
В структуре соматической патологии наиболее часто встречались дорсопатии (82%), ССЗ (48%), ожирение (26%) и кислотозависимые заболевания желудка (32%) (рис. 2).Сочетание у одного пациента двух и более ХНИЗ было зафиксировано в 1/2 случаев (53%).
Рис. 2. Структура соматической патологии у больных остеоартритом.
Важно отметить, что в группе больных ОА, у которых на этапе анкетирования и анализа амбулаторных карт не было обнаружено сопутствующих ХНИЗ и ФР их развития, на этапе диспансеризации при проведении УЗДГ установлено увеличение толщины комплекса интима-медиа сосудов шеи и нижних конечностей в 32% случаев с преимущественной локализацией в брахиоцефальных артериях (рис. 3). Полученные результаты свидетельствуют о высокой распространенности бессимптомного атеросклероза в данной когорте пациентов.
Рис. 3. Результаты УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей больных «изолированным» остеоартритом.
ТИМ — толщина комплекса интима-медиа; ИМ БЦА — интима-медиа брахиоцефальных артерий; ИМ АНК — интима-медиа артерий инижних конечностей.
Сравнение клинических характеристик ОА у больных с нормальной толщиной комплекса интима-медиа и в сочетании с бессимптомным атеросклерозом показало, что при наличии последнего у пациентов значительно более выражен болевой синдром, чаще возникают синовиты, увеличивается скорость прогрессирования рентгенологических изменений, выше уровень С-реактивного белка (СРБ) (табл. 2). Независимо от наличия бессимптомного атеросклероза у больных ОА наблюдалось поражение трех и более групп суставов. В большинстве случаев процесс локализовался в коленных суставах (64—66%), суставах кистей (21—34%) и позвоночнике (71—73%). У больных ОА в сочетании с бессимптомным атеросклерозом в большем количестве случаев встречалось поражение суставов кисти (p<0,001).
Таблица 2. Клиническая характеристика первичного остеоартрита у больных с нормальной толщиной комплекса интима-медиа и в сочетании с бессимптомным атеросклерозом
| Характеристика | ОАс нормальной ТИМ | ОА в сочетании с бессимптомным атеросклерозом | p |
| Число пациентов, абс. | 86 | 36 | — |
| Возраст, годы | 40,8±1,5 | 41,2±1,4 | >0,051 |
| Пол, абс. (%) | |||
| мужчины | 27 (31) | 11 (36) | >0,05 |
| женщины | 59 (69) | 19 (64) | >0,051 |
| ИМТ, кг/м2 | 23,2±1,6 | 23,5±1,8 | >0,051 |
| Длительность ОА, годы | 5,3 [3,2; 7,1] | 5,9 [4,1; 7,7] | >0,053 |
| Стадия ОА (по J.Kellgren), абс. (%) | |||
| I стадия | 45 (52) | 4 (14) | <0,0012 |
| II стадия | 41 (48) | 26 (86) | <0,0012 |
| III стадия | — | — | |
| Локализация, абс. (%) | |||
| тазобедренные суставы | 11(13) | 5 (15) | >0,05 |
| коленные суставы | 57 (66) | 19 (64) | >0,05 |
| суставы кистей | 18 (21) | 10 (34) | <0,0012 |
| суставы стоп | 10 (12) | 4 (12) | >0,05 |
| позвоночник | 63 (73) | 21 (71) | >0,05 |
| другие суставы | 8 (9) | 4 (12) | >0,05 |
| Частота синовита (по УЗИ), абс. (%) | 19 (22) | 11 (36) | <0,0012 |
| Индекс боли по ВАШ (мм) | |||
| слабая | 24 (28) | 2 (5) | <0,0012 |
| средняя | 42 (49) | 17 (56) | <0,052 |
| выраженная | 21 (24) | 12 (39) | <0,052 |
| Уровень СРБ, мг/л | 5,8 [6; 8] | 6,8 [6; 18] | <0,053 |
Примечание. 1— критерий Стьюдента; 2 — критерий χ2; 3 — U-критерий Манна-Уитни.
Ведущим общим ФР развития ССЗ и ОА в общей популяции является возраст [2, 4, 9]. С возрастом происходит как непосредственное накопление количества ФР заболеваний, так и запускаются механизмы старения, одним из компонентов которых является низкоинтенсивное воспаление. В настоящей работе у молодых пациентов с первичным ОА среди традиционных общих ФР ССЗ и ОА чаще всего отмечались обусловливающие друг друга: избыточная масса тела, нерациональное питание и гиподинамия. На современном этапе избыточная масса тела (ожирение) рассматривается как слабовыраженное воспалительное состояние, при котором определяются повышенные уровни цитокинов — ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, СРБ, адипонектина, лептина [15, 16]. Все вышеуказанные биомаркеры вовлечены в регуляцию метаболизма как суставного хряща, так и сосудистой стенки, а значит, могут являться патогенетическими механизмами, через которые реализуется воспалительный процесс при ОА и ССЗ. Частота гиперхолестеринемии, курения и отягощенного по ССЗ и ОА семейного анамнеза у молодых пациентов с ОА соответствовала общепопуляционным показателям [17].
Высокая распространенность дорсопатий у больных первичным генерализованным ОА отчасти объясняется вовлечением в патологический процесс суставов позвоночника. Пациенты предъявляют жалобы на боль в спине, что расценивается врачом как дегенеративно-дистрофическое заболевание межпозвоночных дисков. Частое сочетание ОА, ССЗ, в первую очередь артериальной гипертензии и ожирения, отмечена многими авторами. Полученные в настоящем исследовании данные подтверждают эти наблюдения [2, 8, 9, 18—20].
У каждого третьего пациента встречались кислотозависимые заболевания пищевода и желудка, что, вероятно, связано с применением нестероидных противовоспалительных препаратов в качестве основного метода лечения боли в суставах при ОА.
Известно, что атеросклероз сосудов, питающих компоненты сустава, увеличивает субхондральную резорбцию, а низкоинтенсивное воспаление, сопровождающее ОА, способствует прогрессированию поражения сосудистой стенки, что обусловливает взаимоотягощающее течение указанных процессов.
Заключение
В когорте молодых пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу болей в суставах, первичный ОА встречается более чем в половине случаев. У каждого третьего (34%) больного первичным ОА выявлены ФР ХНИЗ и у каждого пятого (22%) — наличие сочетанного ХНИЗ. В структуре ФР лидируют избыточная масса тела, нерациональное питание и артериальная гипертензия, тогда как среди ХНИЗ — ССЗ, в частности атеросклероз и ассоциированные с ним состояния. Отдельно следует отметить высокую частоту и низкую выявляемость бессимптомного атеросклероза у молодых больных ОА. При этом сочетание доклинического атеросклероза и ОА сопровождается более тяжелым течением и быстрым прогрессированием последнего. Полученные результаты могут быть учтены при реализации диспансерного наблюдения больных ОА.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.