Введение
Антибиотики являются одним из величайших открытий человечества, с появлением которых ранее фатальные заболевания стали излечимы. Однако в современном мире широкая доступность, нерациональное и повсеместное применение этой группы препаратов становятся основной причиной антибиотикорезистентности. На сегодняшний день устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам является одной из серьезнейших задач, с которой сталкивается система общественного здравоохранения [1]. Показатели распространенности антибиотикорезистентности неуклонно растут по всему миру [2—6]. По-прежнему остается высокой частота назначений антибактериальных препаратов при инфекциях вирусной этиологии без признаков бактериального воспаления, особенно в педиатрической практике [7]. С ростом антибиотикорезистентности лечение многих инфекционных заболеваний сегодня находится под угрозой — наблюдается длительное их течение и присоединение многочисленных осложнений [8]. Кроме того, увеличиваются продолжительность и стоимость лечения больных в стационаре, что влечет за собой значительные экономические затраты как для государства в целом, так и для каждого пациента [9, 10]. Выявлена взаимосвязь между заболеваниями, вызванными устойчивыми к большинству антибиотиков бактериями, и увеличением уровня инвалидности и смертности [11, 12].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) инициирует многочисленные кампании в целях борьбы с антибиотикорезистентностью. Так, сформировано руководство по разработке национальных планов действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам [13]. В 2015 г. Всемирной ассамблеей здравоохранения одобрен Глобальный план действий по устойчивости к противомикробным препаратам [14]. В поддержку глобального плана ВОЗ запустила систему эпидемиологического надзора за устойчивостью микроорганизмов к противомикробным препаратам [1]. В России с 2011 г. активно реализуется программа СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии), целями которой являются оптимизация применения антимикробных препаратов в стационарах и сдерживание роста антибиотикорезистентности [15]. Разрабатываются новые методы лечения, которые снижают или полностью заменяют применение антибиотиков, например фаготерапия в лечении внебольничной пневмонии или применение наноматериалов [16]. Совершенствование вакцинопрофилактики предотвращает бактериальные и вирусные инфекции, тем самым уменьшая нерациональное применение антибиотиков и предотвращая возникновение антибиотикорезистентности [17, 18].
Несмотря на то что мировое сообщество активно обсуждает глобальную проблему антибиотикорезистентности, существуют барьеры в решении данного вопроса. В первую очередь необходимо знать реальное отношение практикующих врачей к проблеме антибиотикорезистентности как на глобальном, так и на локальном (национальном) уровне. Результаты большинства современных исследований демонстрируют серьезное и настороженное отношение медицинских работников к сложившейся ситуации лишь на глобальном уровне, в то время как в реальной практике не придается должного значения проблеме роста антибактериальной устойчивости микроорганизмов [19, 20]. Также необходимо понимать, готовы ли врачи менять свои привычные практики предписания антибактериальных препаратов, проходить обучение и повышать компетенции в отношении рационального применения антибиотиков и профилактики развития антибиотикорезистентности. Важно учитывать, насколько эффективными оказались разработанные образовательные программы и меры по предотвращению распространения устойчивости к антибиотикам. Современные исследования указывают на положительную динамику в отношении корректного предписания антибактериальных препаратов после прохождения соответствующих программ обучения врачами [21—24]. Более того, большинство врачей сами изъявляют желание к обучению, поскольку признают пробелы в знаниях медицинских работников по вопросам рациональной антибиотикотерапии антибиотикорезистентности [19, 25—28]. Причем иногда общий уровень знаний в этой области у медицинских работников является высоким, однако врачи не осведомлены об особенностях резистентности микроорганизмов, характерных для их региона проживания [29, 30]. Результаты ряда исследований показывают, что осведомленность о проблеме антибиотикорезистентности не сопровождается рациональным применением антибиотиков врачами [31].
Цель настоящего обзора — провести анализ современных зарубежных и отечественных исследований, посвященных изучению практик назначения антибиотиков и осведомленности врачей об антибактериальной устойчивости микроорганизмов.
Материал и методы
Проведен обширный поиск литературы с использованием электронно-поисковой системы PubMed и научной электронной библиотеки eLibrary, в рамках которого отобраны оригинальные исследования, касающиеся осведомленности, отношения и знания врачей и медицинских работников о проблеме антибиотикорезистентности, а также практики предписания антимикробных препаратов (исключая качественные социологические исследования). В обзоре представлены оригинальные статьи, опубликованные в период с 1 января 2015 г. по 31 августа 2020 г. на английском и русском языках. При идентификации возможных исследований соблюдались все рекомендации Предпочтительных элементов отчетности для систематических обзоров и метаанализов PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses — PRISMA).
Анализ осуществляли по следующему алгоритму:
Этап 1. Первичный поиск публикаций, посвященных осведомленности, отношению и знанию врачей и медицинских работников о проблеме антибиотикорезистентности, а также практике предписания антимикробных препаратов. В ходе поиска были использованы логические операторы для комбинаций нескольких ключевых слов: (antibiotic(s)/ антибиотик(и) OR/ИЛИ antimicrobial(s)/ антимикробный) AND/И (policy/принципы OR/ИЛИ prescribing/назначение OR/ИЛИ resistance/резистентность OR/ИЛИ use/применение) AND/И (awareness/осведомленность OR/ИЛИ attitude/отношение OR/ИЛИ knowledge/знание) AND/И (physician(s)/врач OR/ИЛИ general practitioner(s)/врач общей практики OR/ИЛИ medical professional(s)/медицинский работник). В результате поиска получено 835 статей.
Этап 2. После удаления дубликатов отобрано 829 исследований, из которых 739 работ исключены на основании названия.
Этап 3. После изучения резюме оставшихся 90 статей исключены 48 публикаций, не связанных с темой, не исследующих практики назначения антибиотиков и уровень осведомленности врачей и отношение к проблеме антибиотикорезистентности.
Этап 4. Проведен детальный анализ полного текста 42 публикаций. Исключены статьи, не соответствующие критериям включения: в 6 исследованиях оказалось недостаточно информации о знаниях и практиках предписания антибиотиков, в 5 работах респондентами не являлись врачи (студенты, ординаторы, медсестры, ветеринары) и 5 статей являлись качественными. Для подготовки обзора в анализ включены 26 статей, соответствующих критериям включения (рисунок).
Алгоритм выбора статей, включенных в исследование.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ показал достаточно широкую географию включенных исследований. Обращает на себя внимание, что наибольшее значение вопросу антибиотикотерапии и антибиотикорезистентности уделяют развивающиеся страны, преимущественно страны Африки (Эфиопия, Гана, Замбия, Нигерия, Намибия и др.), а также ряд стран Азии (Пакистан, Индия, Лаос, Камбоджа). Исследования европейских стран, проведенные в обозначенный период времени, немногочисленны: в обзор вошли публикации из Германии, Венгрии, Хорватии. Также отмечен дефицит публикаций российских авторов: в обзор включены только две отечественные публикации.
Интерес научного сообщества развивающихся стран Африки и Азии к вопросам антибиотикотерапии и антибиотикорезистентности, возможно, связан с высоким уровнем устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам в обозначенных регионах [32]. По данным официальной медицинской статистики, инфекционные заболевания, такие как пневмония и кишечные заболевания, входят в десятку причин общей и младенческой смертности в ряде стран Африки и Азии [33]. Безусловно, в этих регионах наблюдается более высокая потребность в применении антибиотиков, однако отсутствие достаточных компетенций в отношении антибиотикотерапии приводит к нерациональному их использованию и последующему росту антибактериальной устойчивости. В Европе, США, Китае и других экономически развитых странах проблема антибиотикорезистентности не менее актуальна. Результаты анализа показали, что исследования в этом направлении выполнены и опубликованы европейскими и американскими учеными несколько ранее: в 2005—2014 гг. [34—36]. По-видимому, научные сообщества этих географических регионов уже прошли этап научного поиска и в настоящее время осуществляют следующие шаги: в актуальной повестке большинства публикаций — разработка и оценка эффективности образовательных программ и приложений [21, 23].
Отношение к проблеме антибиотикорезистентности
Во всех приведенных исследованиях врачи признавали, что антибиотикорезистентность является проблемой современного здравоохранения, причем большинство респондентов (более 90%) придавали ей масштабы глобальной и национальной угрозы (табл. 1) [20, 29, 37—43]. Однако значимой для повседневной практики ее считали в среднем чуть более 1/2 опрошенных, хотя в отдельных исследованиях, например, проведенных в Гамбии, Египте и Камбодже, указано, что такого мнения придерживаются до 90% респондентов [20, 29, 37—44]. Необходимо отметить, что наименьшую озабоченность указанной проблемой проявили респонденты из Ганы, где отношение к антибиотикорезистентности как к глобальной проблеме отметили около 30% опрошенных, а значимость для повседневной практики указали менее 10% [44]. Также в исследовании A. Nicholson и соавт. (Карибские острова) часть медицинских работников вовсе не видели в этом проблемы [20]. В российском исследовании показано, что большинство опрошенных врачей осознают важность поставленной проблемы [45].
Таблица 1. Практика антибиотикотерапии и отношение к проблеме антибиотикорезистентности (АБР) специалистов по данным оригинальных исследований
| № | Страна, автор, год | Специалисты/число участников | Отношение к проблеме АБР | Факторы развития АБР | Факторы выбора антибиотиков | Бактериологическое исследование |
| 1 | Карибы, A. Nicholson и соавт., 2018 [20] | n=695 (анестезиологи — 56, терапевты — 64, хирурги — 102, педиатры — 27, акушеры/гинекологи — 24, врачи скорой помощи — 13, семейные врачи — 42, клинические фармакологи — 6) | 82% — глобальная проблема 73% — национальная проблема 53% — значимая в практике 15% — не значимая | — | 91% — тяжесть инфекции 90% — локализация 84% — доступность антибиотиков 58% — стоимость 54% — этиология 5% — мнение пациента 2% — давление фармацевтических компаний | 43% — часто 47% — периодически 7% — всегда |
| 2 | Эфиопия, G. Gebretekle и соавт., 2018 [37] | n=358 (хирурги — 99, педиатры — 61, акушеры/гинекологи — 46, онкогематологи — 16, врачи скорой помощи — 13, врачи общей практики — 67, другие — 56) | 94,1% — глобальная проблема 90,6% — национальная проблема 84,3% — значимая в больнице 66,5% — значимая в практике | 80,2% — неадекватное применение 82,4% — свободный доступ 61,2% — широкий спектр действия антибиотиков 66,4% — дефицит диагностики, 57,2% — отсутствие контроля за пациентами 28% — низкое качество препаратов | 71,8% — доступность препаратов 83,9% — стоимость препаратов 34,8% — этиология | 14,8% — проводится своевременно |
| 3 | Пакистан, A. Shahid и соавт., 2017 [38] | n=116 (врачи общей практики) | 98% — глобальная проблема 95% — национальная проблема 90% — значимая в практике 68% — значимая в больнице 8% — незначимая | 88% — чрезмерное использование 84,5% — низкое качество антибиотиков | 23,3% — срок годности 93,1% — социально-экономический статус пациента 20,7% — требование пациента 90% — консультации коллег | — |
| 4 | Германия, F. Salm и соавт., 2018 [47] | n=340 (врачи общей практики) | — | 80,9% — отсутствие инфекционного контроля 80,3% — нерациональное назначение 79,1% — применение в животноводстве | 44,4% — назначение без показаний при возможном прогрессировании инфекции 29,4% — отсроченное назначение 36% — назначение при появлении желтой/зеленой мокроты | — |
| 5 | Гана, A. Labi и соавт., 2018 [44] | n=159 (хирурги — 26, урологи — 4, терапевты — 45, акушеры/гинекологи — 25, педиатры — 37, ортопеды — 5, другие — 17) | 30,1% — глобальная проблема 18,5% — национальная проблема 8,9% — значимая в больнице 5,5% — значимая в практике | 67,5% — самолечение 50,3% — необоснованное применение в больницах 55,1% — самолечение 50,3% — короткий курс терапии 37,7% — низкое качество препаратов 17,1% — недостаточная дозировка | — | — |
| 6 | Южная Индия, N. Thakolkaran и соавт., 2017 [50] | n=230 (терапевты — 54, педиатры — 23, хирурги — 45, ортопеды — 27, дерматологи — 26, акушеры/гинекологи — 22, офтальмологи — 20, оториноларингологи — 13) | — | 45% — отсутствие инфекционного контроля и политики ограничения приема антибиотиков | 88,6% — гнойная мокрота 72,5% — лихорадка 79% — профилактика осложнений 59% — неуверенность в диагнозе 34,5% — стоимость 32,8% — национальные рекомендации 26,6% — требования пациентов | 51% — часто 39,2% — всегда 38,2% — лишь изредка |
| 7 | Республика Лаос, F. Quet и соавт., 2015 [39] | n=386 (врачи скорой помощи — 226, хирурги — 64, педиатры — 45, акушеры/гинекологи — 51) | 83,7% — глобальная проблема, 75,2% — национальная проблема 65,2% — значимая в больнице 66,0% — значимая в практике | 38,3% — низкое качество антибиотиков | 22,3% — доступность препарата 50,5% — требование пациентов 65,3% — консультации коллег | — |
| 8 | ЮАР, E. Farley и соавт., 2018 [51] | n=238 (врачи общей практики) | 95,8% — национальная проблема | 48% — нерациональное назначение 97,1% — чрезмерный прием | 66,5% — требования пациентов | — |
| 9 | Гамбия, P. Chaw и соавт., 2017 [40] | n=118 (врачи общей практики) | 91,1% — глобальная проблема 85,2% — национальная проблема 87,3% — значимая в практике | 96,6% — нерациональное назначение 92,1% — применение препаратов широкого спектра 73,8% — длительное лечение 37,5% — недостаточная дозировка 52,8% — катетеры 37,9% — плохая гигиена рук 46,6% — короткий курс терапии | — | 72,6% — отсутствие лаборатории 91,6% — часто не работает |
| 10 | Замбия, A. Kalungia и соавт., 2019 [58] | n=137 (врачи общей практики) | 100% — глобальная проблема 94% — значимая в практике | — | 97% — тяжесть инфекции 81% — доступность антибиотиков 74% — внутрибольничная политика и национальные руководства 67% — этиология | — |
| 11 | Турция, Y. Camcioglu и соавт., 2020 [56] | n=202 (педиатры — 149, врачи-ординаторы — 26, семейные врачи — 16, врачи скорой помощи — 9) | — | — | 97% — этиология 82% — тяжесть инфекции 77% — ожидания пациентов 70% — скорость выздоровления 66% — гнойные выделения 56% — социально-экономический статус пациента 51% — неуверенность в диагнозе | — |
| 12 | Венгрия, G. Márió и соавт., 2020 | n=105 (врачи общей практики) | 93,3% — глобальная проблема | 72,4% — применение в животноводстве | 69,2% — этиология 25% — требование пациентов | — |
| 13 | Египет, I. Fathi и соавт., 2016 [41] | n=319 (терапевты — 71, хирурги — 80, педиатры — 25, врачи скорой помощи — 21, акушеры/гинекологи — 31, другие — 48) | 95% — глобальная проблема 97% — национальная проблема 85% — значимая в практике | 62,5% — нерациональное назначение 17% — самолечение 10,5% — неправильная дозировка 43% — низкое качество препарата | 79% — требование пациента 83% — социально-экономический статус пациента 22% — срок годности или доступность препарата | 48% — иногда |
| 14 | Гана, K. Asante и соавт., 2017 [48] | n=51 (практикующие врачи — 51) | — | 86,3% — нерациональное использование | 23,5% — эмпирическая антибиотикотерапия | — |
| 15 | Новая Зеландия, J. Green и соавт., 2018 [46] | n=122 (врачи общей практики — 82, врачи другой специальности — 22, врачи скорой помощи — 11, терапевты — 3, хирурги — 3) | 98% — глобальная проблема 73% — национальная проблема 43% — значимая в больнице 41% — значимая в практике | 25% — необоснованное использование в собственной практике 91% — необоснованное использование в собственной практике по всему миру | — | 24,1% — наличие лабораторий |
| 16 | Хорватия, D. Rusic и соавт., 2020 [49] | n=181 (педиатры — 43, семейные врачи — 42, хирурги — 13, гастроэнтерологи — 13, другие — 70) | — | 92,8% — нерациональное использование 93,4% — катетеры 92,8% — короткий курс лечения 87,3% — использование в животноводстве 82,3% — эмпирическая терапия | 44,8% — наличие показаний 42,0% — эмпирическая антибиотикотерапия 12,7% — отсутствие контроля за пациентом 11% — детский возраст, 8,3% — в конце рабочей недели 2,2% — по требованию пациентов | — |
| 17 | Камбоджа, C. Om и соавт, 2016 [29] | n= 689 (врачи общей практики — 289, хирурги — 216, акушеры/гинекологи — 112, педиатры — 68, другие — 9) | 95% — глобальная проблема 98% — национальная проблема 88% — значимая в больнице 82% — значимая в практике | 94% — короткий курс терапии 94% — безрецептурная продажа 93% — самолечение 89% — нерациональное назначение 79% — низкая дозировка 75% — низкое качество препарата | — | 58% — часто 33% — время от времени |
| 18 | СаудовскаяАравия, A. Baadani и соавт, 2015 [43] | n=212 (врачи общей практики — 126, хирурги — 37, анестезиологи/реаниматологи — 27, врачи скорой помощи — 10, акушеры/гинекологи — 7, другие — 5) | 76,4% — глобальная проблема 69,8% — национальная проблема 65,5% — значимая в больнице 56,1% — значимая в практике | 92% — нерациональное назначение 48,5% — недостаточные знания 25% — неограниченный доступ 12,3% — отсутствие контроля 6,6% — отсутствие интереса врачей к проблеме 3,8% — отсутствие внутрибольничной политики | 85,4% — состояние пациента 13,2% — этиология | — |
| 19 | Намибия, D. Pereko и соавт, 2015 [54] | n= 44 (врачи общей практики) | 98% — национальная проблема | Чрезмерное назначение врачами, неправильное использование пациентами | — | 23% — назначение сразу 91% — при неэффективности эмпирической терапии |
| 20 | Нигерия, O. Ogunleye и соавт, 2019 [55] | n= 98 (хирурги — 28, терапевты — 25, акушеры/гинекологи — 16, семейные врачи — 14, педиатры — 13, оториноларингологи — 2) | — | — | 97,9% — давление фармацевтических компаний 93,9% — состояние пациента 87,8% — профессиональный опыт 80,6% — социально-экономический статус пациента 80,6% — доступность антибиотика 70,4% — консультации коллег 70% — местная резистентность 45,9% — этиология 43,9% — внутрибольничная политика 8,2% — национальные рекомендации | — |
| 21 | СаудовскаяАравия, A. Alothman и соавт, 2016 [42] | n= 93 (терапевты — 86, другие — 7) | 82% — глобальная проблема 78% — национальная проблема 73% — значимая в практике | 81% — чрезмерное использование 71% — нерациональное назначение 66% — короткий курс лечения 64% —широкий спектр 60% — неадекватная гигиена рук 58% — отсутствие ограничений 55% — отсутствие местных руководств 27% — просьбы пациентов 15% — применение в животноводстве | — | Сроки получения результатов: 50% — 0—3 сут 43% — 4—7 сут 7% — 1—2 нед |
| 22 | Казахстан, Г.К. Жусупова и соавт., 2016 [59] | n=1361 (терапевты — 503, врачи общей практики — 313, хирурги — 218, гинекологи — 122, педиатры — 96, врачи другой специальности —55, оториноларингологи — 54) | — | — | 78% — клинические рекомендации 65% — симптомы 32% — безопасность препарата 28% — собственный опыт 28% — национальные рекомендации 14% — привычная практика 12% — научная литература 11% — информация от производителей 2% — рекомендации коллег | — |
| 23 | РФ, А.И. Исатаева и соавт., 2019 [52] | n=34 (врачи общей практики) | — | — | 80% — региональные особенности возбудителя 90% — минимальный уровень устойчивости 100% — предшествующая антибиотикотерапия | 70% —проведение исследования |
| 24 | РФ, О.Г. Ни и соавт., 2018 [45] | n=229 (анестезиологи/реаниматологи — 76, хирурги — 81, неонатологи — 24) акушеры/гинекологи — 48 | 98% — национальная проблема | 78% — нерациональное применение антибиотиков 71% — свободный доступ | — | — |
В трех локальных исследованиях упоминались микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам, которые наиболее часто встречались в повседневной практике врачей. Так, до 77% опрошенных из Эфиопии, стран Карибского бассейна и Новой Зеландии указали, что им доводилось сталкиваться в своей практике с MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) [20, 46]. На втором месте по встречаемости (59%) находились энтеробактерии, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра действия [46]. Энтерококк, устойчивый к ванкомицину, упоминали до 19% врачей в карибском и новозеландском исследованиях [20, 46]. К менее распространенным мультирезистентным микроорганизмам относились: клостридии, синегнойная палочка, клебсиелла, пневмококк, устойчивый к пенициллину, и кишечная палочка [20, 38]. При этом только около 8% респондентов из Эфиопии полагали, что в больнице проводится адекватное наблюдение за лекарственно-устойчивыми микроорганизмами [37].
Большинство врачей называли одинаковые причины, способствующие развитию антибиотикорезистентности. С большей частотой встречались такие факторы риска, как неадекватное и избыточное назначение антибиотиков, доступность в аптечной сети, эмпирическая антибиотикотерапия, самолечение (табл. 1) [29, 37, 38, 40—42, 45, 47—49]. До 90% опрошенных из Германии и Хорватии отнесли к данному перечню также использование антибиотиков в сельском хозяйстве [47, 49]. Необходимо добавить, что почти ½ респондентов из Индии и Лаосской Народно-Демократической Республики, Пакистана и Камбоджи отметили плохое качество антибактериальных препаратов, представленных в их больницах, что также может оказывать влияние на развитие резистентности (см. табл. 1) [29, 38, 39, 50].
Бактериологическое исследование
В исследованиях, затрагивающих вопросы микробиологических исследований, показано, что в среднем только около ½ респондентов всегда направляли пациентов на бактериологические посевы перед назначением антибиотикотерапии (см. табл. 1) [20, 29, 41, 50]. Так, многие врачи из Ганы и Саудовской Аравии указали, что при назначении антибиотиков основывались на жалобах и физикальном исследовании, а не на результатах анализов [43, 48]. Следует отметить, что не менее 70% респондентов из Гамбии и Новой Зеландии указали на отсутствие лабораторий в больницах [40, 46]. В Южной Африке и Гамбии более чем в 80% случаев врачи вообще не назначали микробиологическое исследование, так как пациенты не могли позволить себе такой анализ [40, 41]. В больницах, где имелись микробиологические лаборатории, многие врачи отмечали, что результаты посевов доводились до них несвоевременно, что и являлось причиной эмпирического выбора антибактериального препарата [20, 37]. По данным российского исследования, до 70% врачей проводят бактериологическое исследование перед назначением антибиотиков [52].
Практика предписания антибиотиков
В обзоре представлено 7 исследований, в которых врачи упоминали наиболее часто применяемые в повседневной практике антибиотики [20, 29, 39, 42, 50, 53, 54]. Примечательно, что большинство назначений при инфекциях верхних дыхательных путей не соответствовали международным рекомендациям. Так, в исследовании C. Triffault-Fillit и соавт. (Франция), показано, что до 30% врачей назначали цефтриаксон и ванкомицин (табл. 2) [20, 53]. В исследовании, проведенном в Южной Индии, при инфекциях верхних дыхательных путей более 1/2 участвовавших в опросе докторов выписывали цефалоспорины и фторхинолоны, а в Лаосской Народно-Демократической Республике в случае ринита с болью в горле — эритромицин [39, 50].
Необходимо отметить, что во многих исследованиях в среднем лишь 1/2 опрошенных следовали правилам назначения антибиотиков [40, 51]. Как показывают результаты исследований, только 1/2 врачей стран Карибского бассейна, Эфиопии и Саудовской Аравии начинали антибиотикотерапию после определения этиологии заболевании (табл. 2) [20, 37, 55]. В Намибии процент таких респондентов был наименьшим [54]. В Турции напротив, практически все медицинские работники руководствовались результатами посевов [56]. В исследовании, проведенном в России, все опрошенные учитывали предыдущую антибиотикотерапию, а также минимальный уровень устойчивости в регионе, принцип минимальной достаточности и региональные особенности возбудителей [52].
Таблица 2. Практика назначения антибиотиков врачами
| № | Страна, автор, год (число участников) | Практика назначения антибиотиков |
| 1 | Страны Карибского бассейна, A. Nicholson и соавт., 2018 (n=695) [20] | Внебольничная пневмония: 77% — амоксициллин/клавулановая кислота, 38% — эритромицин Госпитальная пневмония: 38% — цефтриаксон, 33% — цефтазидим, 31% —пиперациллин/тазобактам Неосложненные инфекции мочевыводящих путей: 52% — триметоприм/сульфаметоксазол, 44% — амоксициллин/клавулановая кислота, 41% — ципрофлоксацин |
| 2 | Эфиопия, G. Gebretekle и соавт., 2018 (n=358) [37] | 71,4% — эмпирическая антибиотикотерапия |
| 3 | Индия, N. Thakolkaran и соавт., 2017 (n=230) [50] | При инфекциях верхних дыхательных путей: 56% — цефалоспорины, 29% — фторхинолоны, 45% — пенициллины |
| 4 | Республика Лаос, F. Quet и соавт., 2015 (n=386) [39] | При инфекции верхних дыхательных путей: 53,4% — эритромицин, 95,6% — назначение антибиотиков хотя бы 1 раз в неделю, 68,3% — ежедневно, 64,7% — более 1 раза в день |
| 5 | Франция, C. Triffault-Fillit и соавт., 2017 (n=68) [53] | Врачи стационара: цефтриаксон — 31,3%, пенициллин — 31,3%, ванкомицин — 31,3% Врачи общей практики: цефтриаксон — 30,3%, пенициллин — 51,5%, ванкомицин — 15,2% |
| 6 | Новая Зеландия, J. Green и соавт., 2018 (n=122) [46] | 80,3% — обращаются за консультацией к врачам-инфекционистам, 89,7% — к врачам лабораторной диагностики Для получения разрешения на ряд антибиотиков (клиндамицин, цефепим, ципрофлоксацин, пиперацилин/тазобактам) обращение: в 71% — к инфекционисту, в 46% — к клиническому микробиологу |
| 7 | Камбоджа, C. Om и соавт, 2016 (n=689) [29] | Брюшной тиф: 53% — ципрофлоксацин, 59% — цефтриаксон Бактериальный менингит: 74% — цефтриаксон Инфекции мочевыводящих путей: 93% — цефтриаксон |
| 8 | Саудовская Аравия, A Baadani и соавт, 2015 (n=212) [43] | Длительность антибиотикотерапии: 50,5% — 7 сут, 36,3% — 3—5 сут, 13,2% — 2 нед |
| 9 | Намибия, D. Pereko и соавт, 2015 (n=44) [54] | Острый фарингит: 44% — амоксициллин, 18% — амоксициллин/клавулановая кислота, 18% — пенициллин Пневмония: 36% — амоксициллин/клавулановая кислота, 13% — цефтриаксон, 10% — моксифлоксацин Цистит: 41% — ципрофлоксацин, 13% — нитрофурантоин, 13% — норфлоксацин |
| 10 | Канада, C. Smith и соавт, 2017 (n=336) | 92% — острая респираторная вирусная инфекция 69% — инфекции мочевыделительной системы 54% — кожные инфекции 33% — инфекции, передающиеся половым путем 17% — с профилактической целью 12% — инфекции пищеварительного тракта |
| 11 | Саудовская Аравия, A. Alothman и соавт, 2016 (n=93) [42] | Внебольничная пневмония: 46% — амоксициллин/клавулановая кислота, 31% — цефтриаксон Вентилятор-ассоциированная пневмония: 57% — пиперациллин/тазобактам Инфекции мочевыводящих путей: 36% — ципрофлоксацин, 18% — цефтриаксон, 16% — бактрим, 61% — замена антибиотика после определения этиологии Продолжительность терапии: - при внебольничной пневмонии: 59% — 7—10 сут, 23% — 5 сут; - при инфекциях мочевыводящих путей: 37% — 7—10 сут, 25% — 5сут |
В остальных исследованиях респонденты опирались на факторы, которые вызывают большое количество вопросов и настороженность. Например, до 90% врачей указывали социально-экономический статус пациента (т.е. способность купить лекарство) как важный фактор при назначении антибиотика, до 80% респондентов выписывали антибиотики, основываясь на требованиях пациента, а рекламная деятельность фармацевтических компаний оказывала влияние почти на всех специалистов из Нигерии [20, 38, 39, 41, 49—51, 55—57]. Не менее важными факторами для врачей стали доступность антибиотиков и их стоимость (более 80%, см. табл. 1) [20, 37, 39, 41, 50, 55].
Примечательно, что почти 1/2 врачей — участников анкетирования из Германии указали, что назначали антибиотики перед выходными, когда было трудно предсказать развитие инфекционных осложнений (см. табл. 1) [47, 49]. Помимо прочего, не все специалисты беседовали с пациентами о правилах приема антибиотиков и возможных осложнениях, что могло бы снизить возможный риск развития антибиотикорезистентности в дальнейшем. Так, по данным исследований, в Египте более 50% врачей не обсуждали побочные эффекты антибиотиков, в то время как в Венгрии и Германии, наоборот, до 70% докторов всегда беседовали с пациентами о правилах применения антибиотиков перед их назначением [41, 47, 57]. Необходимо отметить и тот факт, что в Пакистане, Лаосской Народно-Демократической Республике и Камбодже более 90% врачей обозначили, что испытывали трудности при назначении антибиотиков, и почти все часто советовались со старшими коллегами, что говорит о недостаточных знаниях специалистов [29, 38, 39]. Дефицит компетенций осознают и сами врачи: в исследованиях, проведенных в Гамбии и Саудовской Аравии, при ответе на вопрос о причинах ненадлежащего назначения антибиотиков, в первую очередь были названы: плохие знания, неограниченный доступ, неадекватный контроль, недостаточное лабораторное обеспечение и несвоевременность получения результатов посева, отсутствие эффективной внутрибольничной политики (см. табл. 1) [40, 43].
Образовательные программы и источники информации о рациональной антибиотикотерапии
В 13 исследованиях были затронуты вопросы об уровне знаний врачей в отношении рациональной антибиотикотерапии и антибиотикорезистентности. По результатам опроса, объективная оценка знаний относительно надлежащего применения антибиотиков значительно варьирует. Так, в исследовании F. Quet и соавт. (Лаосская Народно-Демократическая Республика) описано, что лишь немногие специалисты (14%) знали, что MRSA устойчив ко всем трем поколениям цефалоспоринов, и только 1/4 правильно ответили на вопрос о снижении дозы гентамицина при почечной недостаточности [39]. В Турции, напротив, до 89% врачей правильно ответили на вопросы об антибиотиках [56]. Вместе с тем субъективная оценка врачей собственных знаний резко отличается от объективной и варьирует от 34 до 79,8% довольных собой респондентов. Не более 34% участников карибского исследования расценили свои знания как хорошие, чуть больше 1/2 — как средние, а около 71% врачей общей практики в Гамбии указали на плохую осведомленность о принципах применения антибиотиков [20, 40]. В Венгрии и Египте, напротив, до 80% опрошенных были довольны своими знаниями [41, 58]. Несмотря на это, лишь небольшая часть специалистов проходили обучение и получали актуальную информацию об антибактериальной терапии [20, 29, 38—40, 43, 46, 50, 53, 58]. В Гамбии лишь до 16% врачей проходили дополнительное обучение, а в Южной Индии практически никто не получал информацию об антибиотикорезистентности, характерной для их географического региона (табл. 3) [40, 50].
Таблица 3. Информация об образовательных программах и источниках информации об антибиотиках и антибиотикорезистентности (АБР)
| № | Страна, автор, год (число участников) | Образовательные программы | Источники информации |
| 1 | Страны Карибского бассейна, A. Nicholson и соавт.., 2018 (n=695) [20] | 52% — прошли дополнительное обучение: 86% — на семинарах 14% — на официальных курсах | 41% — национальные руководства 35% — местные руководства 74% — интернет 43—54% — консультации коллег 40% — учебники |
| 2 | Пакистан, A. Shahid и соавт.,2017 (n=116) [38] | 31,9% — не проходили обучения 45,7% — получали какие-либо рекомендации от 1 до 3 раз за прошлый год | — |
| 3 | Германия, F. Salm и соавт., 2018 (n=340) [47] | — | 39% — национальные руководства |
| 4 | Индия, N. Thakolkaran и соавт., 2017 (n=230) [50] | 80% — нет информацию об АБР, характерной для региона | 2% — научные журналы 1% — фармацевтические работники 8% — микробиологические лаборатории |
| 5 | Республика Лаос, F. Quet и соавт., 2015 (n=386) [39] | 35,2% — не проходили обучение за прошлый год | 86,5% — национальные рекомендации 73,9% — интернет 82,6—85,1% — консультации коллег 76,9% — фармацевтические компании |
| 6 | Южная Африка, E. Farley и соавт., 2018 (n=238) [51] | — | 38,7% — клинические рекомендации 28,6% — приложения для смартфонов 27,6% — научные журналы |
| 7 | Гамбия, P. Chaw и соавт., 2017 (n=118) [40] | 16,3% — проходили обучение: 6,7% — в форме лекций 6,0% — неформальное обучение на рабочем месте 2,8% — семинары 1,4% — онлайн через интернет | — |
| 8 | Замбия, A. Kalungia и соавт., 2019 (n=137) [58] | 8% — проходили программы обучения | — |
| 9 | Египет, I. Fathi и соавт., 2016 (n=319) [41] | 70% — не проходили обучение по проблеме АБР | — |
| 10 | Новая Зеландия, J. Green и соавт., 2018 (n=122) [46] | 92,1% — осведомлены о принципах борьбы с АБР 34,8% — прошли обучение по АБР | 78,7% — местные руководства в больнице 68% — руководства других больниц 63,1% — руководства UpToDate 51,6% — руководства «the Best Practice Advocacy Centre’s» |
| 11 | Хорватия, D. Rusic и соавт., 2020 (n=181) [49] | — | 95% — официальные руководства 74,6% — приложения для смартфонов 87,3% — советы коллег 79,6% — учебники/учебные пособия 73,5% — научные журналы 72,9% — курсы непрерывного медицинского образования |
| 12 | Саудовская Аравия, AM. Baadani и соавт, 2015 (n=212) [43] | 28,7% — регулярно проходят обучение 44,8% — уверены в своих знаниях относительно применения антибиотиков | 39,2% — местные руководства 15,6% — интернет 4,7% — приложения для смартфонов 6,6% — советы врача-инфекциониста 2,4% — советы клинического фармаколога 29,7% — краткие справочные руководства/буклеты |
| 13 | Намибия, D. Pereko и соавт, 2015 (n=44) [54] | — | 41% — научные журналы 38% — фармацевтические представители 24% — научные конференции |
Лишь немногие респонденты из Эфиопии отметили, что медицинское учреждение обеспечивало надлежащее обучение персонала по вопросам использования антибиотиков и антибиотикорезистентности [37]. Источники информации, к которым обращались врачи, были одинаковыми в разных странах: интернет, консультации с коллегами, национальные рекомендации, научные журналы и рекламная деятельность фармацевтических компаний (табл. 3) [20, 39, 40, 43, 47—51, 54, 59]. Стоит отметить, что до 70% респондентов из Новой Зеландии и Намибии вообще отрицали наличие местных рекомендаций [46, 54]. Исходя из этого, становится понятно, что обучение врачей и разработка местных рекомендаций в настоящее время являются актуальными направлениями для профилактики необоснованного назначения антибиотиков. В большинстве исследований специалисты сами понимали важность подобных мер и не менее 80% хотели бы пройти образовательные курсы по назначению антибиотиков и антибиотикорезистентности, что показывает их заинтересованность данной темой (см. табл. 3) [20, 37—39, 41, 42, 49, 51, 58]. При ответе на вопрос о мерах профилактики врачи чаще всего называли именно образовательные программы, затем — создание местных руководств, ограничение приема антибиотиков и обучение пациентов. Причем до 80% респондентов были уверены, что разработка локальных регуляторных документов будет более полезна, чем международных (см. табл. 3) [38, 39, 41].
Ограничения исследования. В качестве ограничений настоящего исследования важно отметить трудности, связанные с анализом публикаций, включенных в обзор: в разных странах учеными использованы различные типы вопросников, также не были одинаковыми подходы к оценке знаний докторов. Перечисленные факторы, безусловно, осложняли обработку результатов и систематизацию информации. Тем не менее проведение настоящего обзора было особенно значимым для обобщения и анализа данных о знаниях, отношении и реальной практике предписания врачами антибиотиков в настоящее время.
Заключение
Результаты проведенного обзора показали, что врачи во всем мире считают проблему антибиотикорезистентности актуальной, хотя и придают ей меньшее значение в повседневной практике. Ключевыми драйверами развития антибиотикорезистентности, по мнению врачей, являлись чрезмерное и неправильное назначение антибиотиков, безрецептурный отпуск в аптеках, эмпирическая антибиотикотерапия, самолечение, частое использование в сельском хозяйстве, а также низкое качество антибактериальных препаратов в больницах. Ограничительные меры, касающиеся безрецептурного отпуска антибиотиков, а также разработка систем инфекционного надзора и эффективной внутрибольничной политики внесут существенный вклад в снижение темпов развития антибиотикорезистентности. С учетом высокой частоты требований пациентов назначить антибиотикотерапию необходима активная образовательная работа с населением, которая должна включать в себя комплекс информационных мероприятий о показаниях и правилах применения антибиотиков, побочных эффектах и возможном развитии антибиотикорезистентности при неправильном их применении.
Проведенный анализ литературы показал, что многие врачи имеют низкий уровень знаний об антибиотиках и часто испытывают трудности при их назначении. В этой связи одной из важнейших мер, которую поддерживают сами работники, является их дополнительное обучение в отношении принципов рациональной антибиотикотерапии. Учитывая, что представители Замбии, Гамбии, Намибии, Южной Индии демонстрировали наименьший уровень знаний, необходимо сосредоточить усилия по обучению врачей на развивающихся странах, поскольку они вносят значительный вклад в развитие и распространение антибиотикорезистентности. Кроме того, практикующему специалисту необходимо владеть локальными данными о наличии резистентных к антибиотикам микроорганизмах, наиболее часто встречающихся в определенных географических регионах. В настоящее время, как показал проведенный обзор, во многих больницах по всему миру отсутствуют местные рекомендации.
Кроме того, проведенный анализ литературы выявил дефицит публикаций российских авторов по теме антибиотикорезистентности, что подтверждает необходимость дальнейшего проведения исследований по данной тематике.
Таким образом, результаты проведенного обзора могут стать основой для разработки эффективных мер по профилактике и снижению распространенности антибиотикорезистентности как для врачебной практики, так и среди населения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.