Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на долю неинфекционных заболеваний (НИЗ) ежегодно приходится 71% от всех случаев смерти в мире. Почти 40% (15 млн) таких смертей происходит преждевременно, у лиц в возрасте от 30 до 69 лет. ВОЗ и Организация Объединенных Наций (ООН) в числе задач, служащих достижению заявленных целей (снижение преждевременной смертности от НИЗ на 25% к 2025 г. или на 30% к 2030 г.), отметили повышение медицинской грамотности населения, что можно рассматривать как основу сохранения здоровья, профилактики и контроля НИЗ [1].
Каждая проблема, связанная с формированием системы и условий для ведения здорового образа жизни (ЗОЖ), рассматривается с позиции степени ее значимости для общественного здравоохранения и личного выбора. Дискуссия о степени ответственности общества и гражданина за здоровье активно ведется до сих пор [2]. Многие эксперты в области общественного здравоохранения поощряют использование смешанного подхода, сочетающего применение коллективных действий для поддержки личной ответственности, и не рассматривают вопросы личной ответственности и окружающей среды как взаимоисключающие [3]. Концепция «сочетанной ответственности» подкрепляется экологической моделью социального поведения, учитывающей особенности личности, руководящие социальные нормы, организационные правила и нормы, а также характеристики общества, окружающего человека, и государственную политику [4].
Политика, направленная на предоставление населению возможности вести ЗОЖ, сталкивается с сопротивлением с разных сторон. Зачастую ей противостоят интересы мощных экономических сил, которые выступают против регулирования в этой сфере. Интересы бизнеса и рынка могут влиять на способность правительств и систем здравоохранения укреплять и защищать здоровье, а также реагировать на нужды населения в области здравоохранения. Учет интересов здоровья во всех стратегиях является практическим решением всех эти проблем [5]. Принцип учета интересов здоровья во всех стратегиях — это подход к государственной политике во всех секторах, который систематически учитывает последствия принятых решений для здоровья населения, стремится к синергии и избегает вредного влияния на здоровье в целях улучшения здоровья населения и справедливости в отношении здоровья [6]. Исследования муниципалитетов, использующих данный подход, показали ряд ограничений, связанных со сложной задачей сочетания инструментального и коммуникативного подходов к планированию политики, поскольку баланс между ними редко устанавливается [7].
В Глобальной стратегии по питанию, физической активности и здоровью описаны меры, направленные на помощь государствам для создания условий в окружающей среде, которые позволят или будут содействовать изменению привычек поведения как отдельных людей, так и целых семей и общин, и позволят сформулировать полезные для ЗОЖ привычки и формы поведения [8].
Попытки заставить человека взять ответственность за здоровье, применяя власть государства, т.е. «наказание» за вредные привычки, не представляется эффективным. Это трудновыполнимо с точки зрения законности, вызывает негативную реакцию в обществе. Такой подход истолковывает ответственность людей несправедливым и потенциально вредным образом. Например, социальный маркетинг может способствовать утверждению, что люди должны вести ЗОЖ: те, кто придерживаются здоровых привычек, ведут себя «хорошо», а те, кто имеет нездоровые привычки, — «плохо». Это может способствовать морализации и стигматизации отдельных лиц или групп, что связано с установленным вредом и может иметь контрпродуктивные последствия для здоровья. Любое ограничение в доступе к медицинской помощи для тех, кто считается ответственным за свое заболевание из-за нездорового поведения, также может усугубить неравенство в отношении здоровья, поскольку обычно от НИЗ, связанных с образом жизни, больше всего страдают беднейшие слои населения [9].
Более обещающим подходом являются модификация среды жизни и изменение социальных норм в обществе. Маловероятно, что личная ответственность и мотивация будут эффективны при отсутствии поддержки и условий в окружающей среде.
Задача общества — дать человеку информацию о том, что является здоровым выбором, обеспечивая условия и поддержку этого выбора. Образование в области здоровья, основанное на привитии навыков, представляет собой подход к созданию или внедрению ЗОЖ и условий на основе знаний, отношений и навыков с использованием познавательного опыта с акцентом на методике совместного участия [10].
Социологическое исследование, проведенное в РФ в 2015 г. (4000 респондентов), выявило приоритетную значимость для россиян трех составляющих ЗОЖ: полный отказ от курения, отказ от злоупотребления спиртными напитками, физическая активность. Более половины россиян к ЗОЖ относят также сбалансированное питание. Наряду с этим данные исследования ЭССЕ-РФ свидетельствуют, что жители России чаще недооценивают значение низкой физической активности (НФА), нарушения питания, злоупотребления алкоголем, повышенного АД и стресса [11].
Согласно результатам исследования, целью которого являлось изучение отношения населения к своему здоровью и к ведению ЗОЖ, представленным в первой части статьи, большинство опрошенных (95%) считают, что ответственность за свое здоровье несет сам человек, при этом 41,2% респондентов отметили также ответственность государства, а примерно 1/3 опрошенных — врача (29,6%) и семьи (27%). В качестве основных критериев ответственного отношения к здоровью респонденты указали правильное питание (85,7%), регулярную физическую активность (80,8%), отсутствие или отказ от курения (75,4%) и алкоголя (69,6%), прохождение диспансеризации (62,5%).
Материал и методы
Исследование проводилось методом анкетирования фокусной группы населения в трех субъектах Российской Федерации (Архангельская, Свердловская области и Республика Калмыкия), которая включала 621 человека; отклик составил 95,2% (591 человек). Из них 62,6% являлись работниками системы здравоохранения, 37,4% были определены как представители населения.
Для проведения исследования был разработан опросник, включающий демографические данные, 15 общих вопросов с вариантами ответов и 5 дополнительных открытых вопросов для медицинских работников.
Обработка и анализ результатов опроса проводились на основании сформированной базы данных в виде статистической комбинированной таблицы в формате Microsoft Office Excel.
Результаты
Большинство респондентов отметили эффективность стимулирующих, поощрительных мер для граждан, ответственно относящихся к своему здоровью. По этому вопросу получены следующие категории ответов (см. рисунок):
Рис. Отношение к материальному поощрению граждан, ответственно относящихся к своему здоровью (%).
Fig. Attitude towards material incentives of citizens who are responsible for their health (%).
1. Преимущественное право при прочих равных условиях устройства на работу, прохождения конкурса на должность поддержали 54,2% опрошенных.
2. Преимущественное право при прочих равных условиях на получение путевок в санатории и другие места лечения и отдыха поддержали 63,7%.
3. Снижение страхового взноса при страховании жизни поддержали 66,5% респондентов, причем главные внештатные специалисты (ГВС) по медицинской профилактике согласны с этим утверждением на 92,2%.
4. Со снижением страхового взноса при страховании от несчастных случаев и заболеваний согласились 63,8% опрошенных.
5. Снижение страхового взноса при оформлении полиса ОСАГО поддержали 48,1%, не определились 40,9% респондентов.
6. С добавлением 1 дня к ежегодному отпуску согласились 55,9%, не определились 33,9% опрошенных.
7. Добавление 2 дней к ежегодному отпуску поддержали 74,4%.
8. С оплатой больничного листа с коэффициентом 1,2 согласились 60,6% респондентов, 28,2% не определились.
9. С введением продажи лекарственных средств со скидкой 10% согласились 43,5%, не определились — 37,7%;
10. За продажу лекарственных средств со скидкой 20% проголосовали 62,1% опрошенных.
11. За уменьшение отчислений на медицинскую помощь и/или предоставление преференции по другим налогам коллективам, состоящим на 50% и более из сотрудников, ответственно относящихся к сохранению и укреплению здоровья, высказались 60,5% респондентов, не определились — 29,2%.
12. На преимущественное право при прочих равных условиях поступления в высшее или среднее учебное заведение, в том числе на бюджетные места, была согласна почти 1/2 (49,1%) опрошенных, не определились — 28,15%, а возражали 22,7%.
13. За преимущественное право при прочих равных условиях поступления в высшее или среднее учебное заведение, в том числе на бюджетные места для граждан, не потребляющих табак, проголосовали 47,2%, не определились — 32,0%, против — 20,8%.
14. Запрет приема в школы олимпийского резерва, в сборные команды школ, других учебных заведений и организаций районов, городов, областей, краев, республик граждан, потребляющих табак, поддержали 57,6%, не определились — 28,2%, против — 14,1% респондентов.
В контексте исследования представлялось целесообразным изучить мнение респондентов относительно принадлежности граждан к категории лиц, ответственно относящихся к своему здоровью (табл. 1).
Таблица 1. Категории граждан, ответственно относящихся к своему здоровью, по мнению населения, медицинских работников и главных внештатных специалистов по медицинской профилактике
Table 1. Categories of citizens who are responsible for their health, in the opinion of the population, medical workers and chief out-of-staff specialists in medical prevention
| № | Категория | Вариант ответа | Население | Медработники | ГВС | Всего | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |||
| 1 | Некурящие граждане (не потребляющие табак в течение 1 года и более) | + | 137 | 71 | 260 | 85,5 | 48 | 94,1 | 445 | 81,2 |
| +, – | 41 | 21,2 | 41 | 13,5 | 2 | 3,9 | 84 | 15,3 | ||
| – | 15 | 7,8 | 3 | 1 | 1 | 2 | 19 | 3,5 | ||
| Всего | 193 | 100 | 304 | 100 | 51 | 100 | 548 | 100 | ||
| 2 | Граждане, регулярно (не реже 1 раза в 3 года) проходящие бесплатную диспансеризацию или иное обследование на выявление заболеваний, являющихся основной причиной смертности населения | + | 181 | 87 | 244 | 80 | 49 | 96,1 | 474 | 84 |
| +, – | 21 | 10,1 | 53 | 17,4 | 1 | 2 | 75 | 13,3 | ||
| – | 6 | 2,9 | 8 | 2,6 | 1 | 2 | 15 | 2,7 | ||
| Всего | 208 | 100 | 305 | 100 | 51 | 100 | 564 | 100 | ||
| 3 | Граждане, ежегодно вакцинирующиеся против гриппа | + | 123 | 62,8 | 158 | 54,5 | 30 | 62,5 | 311 | 58,2 |
| +, – | 55 | 28,1 | 88 | 30,3 | 10 | 20,8 | 153 | 28,7 | ||
| – | 18 | 9,2 | 44 | 15,2 | 8 | 16,7 | 70 | 13,1 | ||
| Всего | 196 | 100 | 290 | 100 | 48 | 100 | 534 | 100 | ||
| 4 | Граждане, не имеющие избыточной массы тела, связанной с выбранным образом жизни (с перееданием и недостаточной физической активностью) | + | 122 | 62,2 | 209 | 70,6 | 41 | 82 | 372 | 68,6 |
| +, – | 65 | 33,2 | 72 | 24,3 | 6 | 12 | 143 | 26,4 | ||
| – | 9 | 4,6 | 15 | 5,1 | 3 | 6 | 27 | 5 | ||
| Всего | 196 | 100 | 296 | 100 | 50 | 100 | 542 | 100 | ||
Примечание. Здесь и в таб. 2, 3: «+» — полностью поддерживают, «+, –» — не определились с ответом, «–» — против.
Note. Here and in tab. 2, 3: «+» — fully support, «+, –» — have not yet decided on the answer, «–» — against.
Мнение о том, что некурящие граждане (не потребляющие табак в течение года и более) относятся к лицам, ответственно относящихся к своему здоровью, поддержали подавляющее большинство респондентов (81,2%): среди населения — 71%, среди медицинских работников — 85,5%. При этом 7,8% населения и 1% медработников возразили против этого утверждения.
Также большинство респондентов (84%) разделяли мнение, что к категории лиц, ответственно относящихся к своему здоровью, можно отнести тех, кто регулярно проходит бесплатную диспансеризацию. Однако 2,9% населения и 2,6% медработников не согласились с этим мнением.
Более 1/2 опрошенных полагали, что в данную категорию должны войти граждане, ежегодно вакцинирующиеся против гриппа и не имеющие избыточной массы тела, связанной с выбранным образом жизни (58,2 и 61,5% соответственно). Несогласие с мнением в отношении лиц, проходящих вакцинацию против гриппа, высказали 9,2% населения и почти каждый шестой медицинский работник (15,2%).
При анализе ответов отдельно были выделены группы респондентов в зависимости от статуса курения (курящие и некурящие), а также индекса массы тела (ИМТ) (табл. 2, 3).
Таблица 2. Категории граждан, ответственно относящихся к своему здоровью, по мнению курящих и некурящих
Table 2. Categories of citizens responsible for their health, according to smokers and non-smokers
| № | Категория | Вариант ответа | Курят | Никогда не курили | Не курят более 1 года | Всего | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |||
| 1 | Некурящие граждане (не потребляющие табак в течение 1 года и более) | + | 52 | 67,5 | 322 | 83,4 | 58 | 82,9 | 432 | 81,1 |
| +, – | 18 | 23,4 | 56 | 14,5 | 9 | 12,9 | 83 | 15,6 | ||
| – | 7 | 9,1 | 8 | 2,1 | 3 | 4,3 | 18 | 3,4 | ||
| Все | 77 | 100 | 386 | 100 | 70 | 100 | 533 | 100 | ||
| 2 | Граждане, регулярно (не реже 1 раза в 3 года) проходящие бесплатную диспансеризацию или иное обследование на выявление заболеваний, являющихся основной причиной смертности населения | + | 65 | 82,3 | 342 | 85,7 | 54 | 75 | 461 | 83,8 |
| +, – | 11 | 13,9 | 51 | 12,8 | 13 | 18,1 | 75 | 13,6 | ||
| – | 3 | 3,8 | 6 | 1,5 | 5 | 6,9 | 14 | 2,5 | ||
| Всего | 79 | 100 | 399 | 100 | 72 | 100 | 550 | 100 | ||
| 3 | Граждане, ежегодно вакцинирующиеся против гриппа | + | 46 | 60,5 | 227 | 60,5 | 27 | 39,7 | 300 | 57,8 |
| +, – | 23 | 30,3 | 106 | 28,3 | 21 | 30,9 | 150 | 28,9 | ||
| – | 7 | 9,2 | 42 | 11,2 | 20 | 29,4 | 69 | 13,3 | ||
| Всего | 76 | 100 | 375 | 100 | 68 | 100 | 519 | 100 | ||
| 4 | Граждане, не имеющие избыточной масса тела, связанной с выбранным образом жизни (с перееданием и недостаточной физической активностью) | + | 47 | 61 | 270 | 70,7 | 42 | 60,9 | 359 | 68 |
| +, – | 26 | 33,8 | 93 | 24,3 | 23 | 33,3 | 142 | 26,9 | ||
| – | 4 | 5,2 | 19 | 5 | 4 | 5,8 | 27 | 5,1 | ||
| Всего | 77 | 100 | 382 | 100 | 69 | 100 | 528 | 100 | ||
Таблица 3. Категории граждан, ответственно относящихся к своему здоровью, по мнению лиц с разным ИМТ
Table 3. Categories of citizens who are responsible for their health, according to people with different BMI
| № | Категория | Вариант ответа | ИМТ<19 | ИМТ 19—25 | ИМТ>25 | Всего | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |||
| 1 | Некурящие граждане (не потребляющие табак в течение 1 года и более) | + | 28 | 71,8 | 214 | 78,1 | 176 | 85,4 | 418 | 80,5 |
| +, – | 10 | 25,6 | 52 | 19 | 21 | 10,2 | 83 | 16 | ||
| – | 1 | 2,6 | 8 | 2,9 | 9 | 4,4 | 18 | 3,5 | ||
| Всего | 39 | 100 | 274 | 100 | 206 | 100 | 519 | 100 | ||
| 2 | Граждане регулярно (не реже 1 раза в 3 года) проходящие бесплатную диспансеризацию или иное обследование на выявление заболеваний, являющихся основной причиной смертности населения | + | 32 | 78 | 229 | 82,1 | 191 | 88,4 | 452 | 84,3 |
| +, – | 9 | 22 | 42 | 15,1 | 20 | 9,3 | 71 | 13,2 | ||
| – | 0 | 0 | 8 | 2,9 | 5 | 2,3 | 13 | 2,4 | ||
| Всего | 41 | 100 | 279 | 100 | 216 | 100 | 536 | 100 | ||
| 3 | Граждане, ежегодно вакцинирующиеся против гриппа | + | 16 | 40 | 155 | 57,6 | 124 | 62,6 | 295 | 58,2 |
| +, – | 15 | 37,5 | 85 | 31,6 | 47 | 23,7 | 147 | 29 | ||
| – | 9 | 22,5 | 29 | 10,8 | 27 | 13,6 | 65 | 12,8 | ||
| Всего | 40 | 100 | 269 | 100 | 198 | 100 | 507 | 100 | ||
| 4 | Граждане, не имеющие избыточной массы тела, связанной с выбранным образом жизни (с перееданием и недостаточной физической активностью) | + | 24 | 61,5 | 182 | 67,2 | 143 | 70,4 | 349 | 68 |
| +, – | 15 | 38,5 | 74 | 27,3 | 49 | 24,1 | 138 | 26,9 | ||
| – | 0 | 0 | 15 | 5,5 | 11 | 5,4 | 26 | 5,1 | ||
| Всего | 39 | 100 | 271 | 100 | 203 | 100 | 513 | 100 | ||
Ответы на вопрос о возможности отнести некурящих граждан к категории лиц, ответственно относящихся к своему здоровью, у курящих и некурящих респондентов распределились следующим образом: среди никогда не курящих и не курящих более года данный вариант поддержали 83,4 и 82,9% респондентов соответственно, а среди курящих — 67,5%. Распределение ответов у лиц с разным ИМТ оказалось примерно одинаковым и соответствовало общей тенденции.
Среди курящих и некурящих, а также лиц с разным ИМТ в отношении включения принадлежности лиц, регулярно проходящих диспансеризацию в категорию граждан, ответственно относящихся к своему здоровью, значительной разницы в распределении ответов не наблюдалось. Большинство респондентов (от 78 до 88,4%) поддержали это мнение.
С включением вакцинирующихся против гриппа в категорию ответственно относящихся к своему здоровью среди респондентов с ИМТ>25 кг/м2 были согласны 62,6%, а среди опрошенных с ИМТ<19 кг/м2 — 40,0%. Курящие и никогда не курившие проголосовали «за» в 60,5% случаев (в каждой подгруппе); а не курящие более года — в 39,7%. Не определились с ответом 28,7% респондентов, из них лица с ИМТ<19 кг/м2 составили 37,5%, а с ИМТ>25 кг/м2 — 23,7%. Высказались против 13,1% опрошенных, из них респонденты с ИМТ<19 кг/м2 составили 22,5%, а с ИМТ>25 кг/м2 — 13,6%. Среди курящих высказали возражение по этому вопросу 9,2% респондентов, среди некурящих и не курящих более года — 11,25 и 29,4% соответственно.
Мнение респондентов относительно включения в категорию лиц, ответственно относящихся к своему здоровью, граждан, не имеющих избыточной массы тела, связанной с выбранным образом жизни, поддержали 68,6% респондентов, не определились — 26,4%, высказались против — 5,0%. Среди курящих и некурящих, а также лиц с разным ИМТ значительной разницы в распределении ответов не наблюдалось.
Заключение
Распространенность НИЗ среди населения во многом связана с образом жизни различных поколений людей, при этом значительный вклад в преждевременную смертность в РФ вносят такие факторы риска развития НИЗ, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, недостаточное потребление фруктов и овощей, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем и гиподинамия.
Пропаганда ЗОЖ в российских регионах в основном направлена на стимулирование населения к ведению ЗОЖ путем повышения уровня физической активности, правильного питания и профилактики НИЗ и социально значимых заболеваний, в том числе стимулирование к отказу от вредных привычек (табакокурение, потребление алкоголя). В регионах ведется разработка и реализация стратегий, проектов и программ, направленных на повышение ответственности за свое здоровье и ведение ЗОЖ.
Результаты настоящего исследования позволяют констатировать, что значительное большинство респондентов считают, что ответственность за свое здоровье, как и формирование этой ответственности, прежде всего лежит на самом человеке. Кроме того, важную роль в формировании ответственности несут государство и ближайшее окружение (семья) человека, а к гражданам, ответственно относящимся к своему здоровью, должны быть причислены лица, проходящие бесплатную диспансеризацию или иное обследование, направленное на выявление заболеваний, а также не употребляющие табак (84 и 81,2% соответственно).
Возможность отнесения некурящих граждан к категории лиц, ответственно относящихся к своему здоровью, поддерживают примерно 80% некурящих респондентов, а среди курильщиков — 67,5%.
Мнение респондентов относительно включения в категорию лиц, ответственно относящихся к своему здоровью, граждан, не имеющих избыточной массы тела, связанной с выбранным образом жизни, в целом поддержали 68% респондентов. При этом значительной разницы в распределении ответов среди лиц с различным ИМТ не отмечалось.
В числе наиболее приемлемых способов материального поощрения граждан, ответственно относящихся к своему здоровью, можно выделить следующие: снижение страхового взноса при страховании жизни, снижение страхового взноса при страховании от несчастных случаев и заболеваний, добавление 2 дней к ежегодному отпуску, оплата больничного листа с коэффициентом 1,2, продажа лекарственных средств со скидкой 20%, преимущественное право при прочих равных условиях на получение путевок в санатории и другие места лечения и отдыха, уменьшение отчислений на медицинскую помощь и/или предоставление преференции по другим налогам коллективам, состоящим на 50% и более из сотрудников, ответственно относящихся к сохранению и укреплению здоровья.
Основными мероприятиями, способствующими формированию и/или повышению среди населения ответственного отношения к здоровью и приверженности ЗОЖ, являются повышение информированности населения и наличие мотивации, в том числе в виде системы различных бонусов, наличие условий для ведения ЗОЖ, проведение с населением профилактической работы, своевременное прохождение диспансеризации.
Поощрение граждан, ответственно относящихся к своему здоровью, приверженных ЗОЖ, выполняющих рекомендации врачей, является наиболее приемлемым способом мотивирующего воздействия, который через интерес и сознание направляет волю людей на законопослушное поведение, на совершение полезных для гражданина и общества дел, направленных на сохранение здоровья.
Участие авторов: концепция и дизайн — Е.В. Усова, М.В. Попович, О.М. Драпкина; обработка материала и литературных источников — А.В. Маньшина; статистическая обработка — А.В. Маньшина; написание текста — Е.В. Усова, А.В. Маньшина, М.В. Попович; редактирование — Е.В. Усова, М.В. Попович.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.