Введение

В настоящее время организации питания населения, в том числе в медицинских учреждениях, уделяется пристальное внимание [1—4].

Пациент медицинской организации (МО) отличается от обычного потребителя услуг тем, что он является человеком с нарушением состояния здоровья, получающим лечение и принимающим лекарственные препараты.

Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий. В стандарты оказания помощи больным при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки входит соблюдение определенного режима питания (ограничение отдельных продуктов при разных состояниях) [5]. В основном питание пациентов организуется согласно столу №15, который предусматривает сбалансированный, полноценный набор продуктов для лиц, не имеющих нарушений и патологических состояний со стороны органов пищеварения. Пациентам с сахарным диабетом назначается стол №9 для нормализации углеводного обмена и поддержания нормального уровня глюкозы. В стационарах дерматовенерологического профиля также предусмотрен стол №4аг — аглютеновая диета, которая является низкокалорийной и низкоуглеводной, основные принципы ее построения — отказ от соленой, острой, жирной, копченой пищи.

Лечебное питание составляется по специальному меню с установленным химическим составом и энергетической ценностью продуктов. При соблюдении основных принципов питания — безопасности, адекватности, сбалансированности и рациональности повышается эффективность лечебных мероприятий.

В связи с внедрением в практику МО аутсорсинга по готовому лечебному питанию [6, 7], в ходе которого произошла передача услуги по приготовлению готовых блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания сторонним организациям, возникает ряд вопросов, что послужило мотивацией для настоящего исследования.

Цель исследования — разработать пути решения вопросов, возникающих при внедрении аутсорсинга в МО, и оценить уровень удовлетворенности обеспечением готовым лечебным питанием и качеством обслуживания пациентов.

Материал и методы

Была проанализирована работа по аутсорсингу готового лечебного питания на базе ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» (ГАУЗ «РККВД») Казани. В ходе работы выявлены проблемы, которые возникли при внедрении аутсорсинга, и разработаны меры по их решению. Проведена оценка работы стационарных отделений ГАУЗ «РККВД» (число пролеченных, гендерная и возрастная характеристика пациентов; структура заболеваний, по которым пациенты получали медицинскую помощь в стационарных условиях) за 2015—2019 гг.

Был осуществлен опрос пациентов о качестве питания путем анкетирования в период 2018—2020 гг. Анкета содержала 4 вопроса, касающихся организации питания в МО. Статистическая обработка результатов анкетирования выполнена в программе Microsoft Office Excel 2013.

Результаты и обсуждение

ГАУЗ «РККВД» (Казань) имеет три круглосуточных стационарных отделения, рассчитанных на 92 койки.

За период 2015—2019 гг. в отделениях ГАУЗ «РККВД» лечение в круглосуточном стационаре получили 8945 пациентов, в том числе 1655 (19%) детей (табл. 1).

Таблица 1. Возрастная характеристика пациентов за 2015—2019 гг. (абс.)

В отделениях в 2015—2019 гг. оказывалась помощь пациентам преимущественно (79%) с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, в том числе с псориазом, пузырчаткой, склеродермией и др.; пациенты с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (в том числе в сочетании с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), гепатитами В и С), составили 10% (табл. 2) [8, 9].

Таблица 2. Нозологические формы заболеваний пациентов за 2015—2019 гг. (абс.)

Среди заболеваний кожи и подкожной клетчатки за анализируемый период наиболее часто встречался псориаз (52%): среди взрослых с данной патологией обратились 48%, среди детей — 4%.

Заболевания кожи и подкожной клетчатки нередко сочетаются с системными заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы. Указанный фактор объясняет необходимость соблюдения основных принципов лечебного питания в МО. В федеральных клинических рекомендациях, в разделе «Лечение», прописаны необходимые рекомендуемые диеты при разных нозологиях [5].

В ГАУЗ «РККВД» аутсорсинг по готовому лечебному питанию внедрялся поэтапно (начиная с 2010 г.). Основной причиной перехода стало несоответствие площадей пищеблока [10].

После внедрения аутсорсинга были получены положительные результаты, которые касаются:

— освобождения площадей;

— отсутствия необходимости закупок пищевых продуктов, в том числе в условиях роста цен;

— расширения профильных (медицинских) услуг.

Однако возник ряд проблем, которые требуют принятия мер:

— факт отсутствия на рынке конкурирующих компаний по обслуживанию учреждений;

— нарушение условий контракта аутсорсером;

— отсутствие у аутсорсера организационной ответственности за результат лечебного питания.

Путем решения первой проблемы является только расширение рынка посредством увеличения числа конкурентоспособных фирм по приготовлению и доставке лечебного питания в медицинские учреждения.

Решение второй проблемы более объемное, оно зависит как от заказчика, так и от поставщика услуги и включает в себя комплекс организационных мероприятий, которые осуществляются на всех этапах работы с аутсорсером.

Основным требованием к аутсорсеру является обязательность выполнения установленных норм лечебного питания согласно требованиям нормативных документов [1—4].

Правила выбора аутсорсера

Выбор аутсортера проводится путем изучения рынка услуг. В качестве приоритетов учитывается опыт работы организации общественного питания в данной сфере, отзывы, цена услуги. Как показывает практика, предварительное ознакомление с производством позволяет принять наиболее взвешенное решение.

Для проведения аукциона необходимо грамотно составленное техническое задание на аукцион, в котором максимально полно отражаются как основные требования к аутсорсеру в соответствии с действующими нормативными документами, так и дополнительные требования (наличие специализированного оборудования, термосов для доставки, квалификация специалистов и др.).

С целью обеспечения более качественного выполнения требований аутсорсером необходимо обозначить основные точки риска и алгоритм действий в каждой конкретной ситуации, закрепить права и обязанности сторон. Учитывая ответственность медицинского учреждения за организацию лечебного питания, техническое задание требуется дополнить пунктами о возможности осуществления контроля за работой аутсорсера не реже 1 раза в квартал, а также по мере необходимости.

Возможные отрицательные моменты при работе с аутсорсерами

Наибольшая часть проблем возникает после заключения контрактов (договоров) по приготовлению лечебного питания: низкий уровень качества услуги, нарушения при выполнении норм лечебного питания, несоблюдение сроков доставки готового питания, недопоставка, замена блюд и подмена продуктов для приготовления готовых блюд диетического лечебного питания, отсутствие сопроводительных документов, удостоверяющих качество и безопасность, отсутствие на производстве специалистов по лечебному питанию (врача-диетолога, медицинской сестры диетической) и др.

Действия при нарушении условий договора/контракта

Смена поставщика услуг — крайняя мера, которую сложно осуществить вследствие необходимости проведения новой процедуры закупки услуги, во время которой требуется решить, кто будет осуществлять питание пациентов. Отсутствие на рынке конкурирующих компаний по обслуживанию учреждений готовым лечебным питанием осложняет данный путь решения проблемы. Как следствие, в ГАУЗ «РККВД» выбран путь партнерской работы с аутсорсером, в рамках которой:

— проводится ежедневная работа по контролю питания, направленная на устранение недостатков и предупреждение их в дальнейшем. По каждому конкретному случаю проводится незамедлительная работа с целью информирования исполнителя для установления и устранения причин несоответствия;

— имеется возможность доступа на производство потребителей услуги с целью контроля, в том числе и внепланового;

— проводятся встречи с руководством предприятия общественного питания для принятия управленческих решений.

В соответствии с условиями контракта сотрудниками ГАУЗ «РККВД» выполняется проверка с посещением производства, делается запрос документов по результатам лабораторного контроля, в том числе на жиры растительного происхождения.

Объектами проверки являются:

— производственные помещения;

— технологическое оборудование;

— поставляемое продовольственное сырье и его поставщики;

— условия хранения продовольственного сырья и пищевых продуктов;

— наличие договоров;

— обучение и медосмотры сотрудников;

— соблюдение гигиены сотрудниками и т.д.

По результатам проверки представителем ГАУЗ «РККВД» составляется акт, включающий описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки, и предложения по их устранению.

При решении третьей проблемы, возникающей при переходе на аутсорсинг, важно, что при аутсорсинге передается только сама услуга приготовления диетических блюд, все остальные процессы организации лечебного питания остаются за МО. С целью решения проблемы обеспечения пациентов питанием надлежащего качества по учреждению издается приказ, в котором должны быть закреплены ответственные лица на всех этапах организации лечебного питания (совет по питанию, члены бракеражной комиссии), разработаны инструкции по работе буфетных на готовом питании. Согласно этим документам, проводится ежедневный контроль качества приготовления блюд исполнителем. Переработаны функциональные обязанности.

Все мероприятия по организации лечебного питания проводятся под контролем заместителя главного врача по эпидемическим вопросам (врача-эпидемиолога), главной медицинской сестры и медицинской сестры диетической.

При выявлении нарушений приготовления лечебного питания заведующий отделением (дежурный врач), согласно разработанным и утвержденным документам, обязан проинформировать ответственных лиц в письменной форме (оформить акт несоответствия). В ГАУЗ «РККВД» акты несоответствия внедрены с 2017 г. В 2018 г. в ГАУЗ «РККВД» Казани было составлено наибольшее число актов несоответствия — 43 акта (в 2017 г. — 29, в 2019 г. — 7), а именно: по качеству питания, несогласованной замене блюд, недовозу питания, отсутствию сопроводительных документов, удостоверяющих качество и безопасность. Кроме того, существует проблема получения достоверной информации о качестве поступающего пищевого сырья и др. За 6 мес 2020 г. актов несоответствия составлено не было.

Анкетирование пациентов с целью оценки качества готового питания

В ГАУЗ «РККВД» с 2018 г. ежегодно проводится анкетирование пациентов по оценке качества готового питания. Вопросы касаются оценки ассортимента блюд, качества, объема порций и качества обслуживания персонала учреждения с возможностью добавить свои комментарии и пожелания.

В 2018 г. в стационарных отделениях Казани опрошены 44 пациента, из которых 29% отметили необходимость расширить ассортимент овощами, фруктами, мясными блюдами и салатами, 6% отметили неудовлетворенность объемами порций (2% указали на маленькие порции, 2% — на большие, 2% — на разные по объему) (табл. 3).

Таблица 3. Результаты опроса пациентов по качеству готового питания за 2018—6 мес 2020 гг.

В 2019 г. было проведено аналогичное анкетирование среди 73 пациентов: при оценке ассортимента отметили неудовлетворенность 1,4% респондентов, которые высказали пожелание увеличить количество мясных блюд, качеством блюд не были удовлетворены 1,4% опрошенных, объемом порций — 1,4%.

В 2020 г. с 1 апреля в связи с неблагополучной эпидемической обстановкой по коронавирусной инфекции была приостановлена плановая госпитализация пациентов, за исключением лиц с заболеваниями, включенными в перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и лиц с заболеваниями и состояниями, при которых отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время может повлечь ухудшение их состояния, угрозу жизни и здоровью [11, 12]. За 6 мес 2020 г. по Казани число пациентов, поступивших на лечение в круглосуточные стационарные отделения, составило 714 человек, в том числе 105 детей. По аналогии с 2018 и 2019 гг. среди пациентов было проведено анкетирование по качеству готового питания. Все 23 (100%) опрошенных пациента отметили полную удовлетворенность качеством питания без дополнительных комментариев и пожеланий.

Заключение

Таким образом, вопросы перехода на аутсорсинг по готовому лечебному питанию МО, несмотря на положительные стороны, остаются открытыми, поскольку возникает ряд проблем, требующих незамедлительного решения в связи с особенностью предоставления услуги пациентам в назначенные сроки.

Правильный выбор аутсорсера, грамотно оформленное техническое задание, своевременное реагирование на выявленные нарушения со стороны аутсорсера с официальным письменным оформлением, совместное принятие мер по их устранению при необходимости, возможность осуществления контроля работы поставщика услуг сотрудниками стороны потребителя, встречи с руководством поставщика, партнерские взаимоотношения между сторонами и четкое исполнение своих обязательств каждой стороной — вот основа, которая поможет улучшить качество аутсорсинга по готовому лечебному питанию в МО.

Однако решение вопросов при организации и проведении лечебного питания, не касающихся услуги приготовления диетических блюд, остается за МО, за нарушения в сфере данных вопросов руководитель может быть привлечен к ответственности в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации [13].

По результатам анкетирования пациентов за период 2018—2020 гг. отмечается улучшение уровня удовлетворенности среди пациентов организацией обеспечения питанием и качеством обслуживания, показатель в 2020 г. составил 100%.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.А. Петрунина, И.К. Минуллин, Е.В. Бильдюк, Н.Е. Кувшинова, Ж.Г. Еремеева, Р.З. Ибрагимова; сбор и обработка материала — С.А. Петрунина, Ж.Г. Еремеева; статистическая обработка — С.А. Петрунина, Ж.Г. Еремеева; написание текста — С.А. Петрунина, И.К. Минуллин, Е.В. Бильдюк, Н.Е. Кувшинова, Ж.Г. Еремеева, Р.З. Ибрагимова, И.Р. Искандаров; редактирование — И.К. Минуллин, Е.В. Бильдюк, И.Р. Искандаров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.