Введение
Курение по-прежнему остается сложной проблемой общественного здоровья, поскольку является модифицируемым фактором риска (ФР), связанным с различными хроническими заболеваниями, включая сердечно-сосудистые, аутоиммунные или воспалительные заболевания, сахарный диабет, заболевания почек [1—4]. Высокий уровень мочевой кислоты (МК) также рассматривается как мощный ФР развития, прогрессирования и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, хронических заболеваний почек, аутоиммунных или воспалительных заболеваний [1, 3—5]. Это означает, что курение и МК способны играть общую роль в патофизиологии этих хронических заболеваний и что эти два ФР могут быть связаны [4]. Многочисленные исследования касались влияния курения на уровень МК в сыворотке крови в различных исследуемых группах населения. Однако дебаты о связи курения с МК продолжаются. В ряде исследований показано, что курение снижает уровень МК в сыворотке крови [3, 6, 7]. Объясняется это тем, что супероксиды и другие активные формы кислорода, присутствующие в сигаретном дыме, могут снижать уровень антиоксидантов в сыворотке крови, включая МК [8]. Продемонстрированы и противоположные результаты; в некоторых исследованиях показано, что курение вызывало повышение уровня МК в сыворотке крови [9, 10]. Несогласующиеся данные послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования — изучить ассоциацию гиперурикемии (ГУ) со статусом курения, интенсивностью и продолжительностью курения у мужчин среднего возраста и факторов, ее определяющих.
Материал и методы
Данное исследование является частью 32-летнего проспективного когортного наблюдения за лицами мужского пола, начиная с детского возраста (11—12 лет). В исследование включены 289 (28,8%) представителей исходной популяционной выборки в возрасте 41—44 лет.
Обследование включало опрос по стандартной анкете (паспортные данные, сведения об образовании, социальном положении, личный и семейный анамнез, информацию о физической активности и вредных привычках (курении, употреблении алкогольных напитков); измерение антропометрических показателей с расчетом индекса массы тела (ИМТ); трехкратное измерение уровня систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), подсчет частоты пульса (ПС); определение уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ) и мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови натощак. Все измерения выполняли стандартизованными методами с регулярным контролем качества измерений.
В группу с ГУ (высоким уровнем мочевой кислоты в крови) включали мужчин с уровнем МК в крови, превышающим 416,5 мкмоль/л (>7 мг/дл). В группу артериальной гипертензии (АГ) включали лиц с уровнем АД, равным или превышающим 140/90 мм рт.ст., или получающих антигипертензивные препараты. Критериями избыточной массы тела (ИзМТ) и ожирения (ОЖ) считали значения ИМТ, равные или превышающие 25 и 30 кг/м2 соответственно. Категории показателей липидного спектра крови формировали в соответствии с классификацией, представленной в 3-м докладе группы экспертов Национальной образовательной программы (National Cholesterol Education Program, NCEP) по выявлению, оценке и терапии высокого уровня холестерина у взрослых (Adult Treatment Panel III, ATP III). Для оценки физической активности (ФА) использовали Международный опросник по физической активности (International Physical Activity Questionnaires, IPAQ) [11]. В категорию с недостаточной физической активностью (НФА) относили лиц с уровнем ФА <600 MET-мин/нед [12]. Мужчин, потреблявших более 168 г условного 100% алкоголя в неделю, включали в категорию много пьющих (избыточно потребляющих алкоголь) [13]. К курящим относили тех, кто выкуривал одну или более сигарет/сут. К бросившим курить относили лиц, отказавшихся от табакокурения не менее 1 года назад. Статус курения оценивали с помощью заполняемого респондентами опросника. Все участники исследования распределены по статусу курения: 1-я группа — некурящие и никогда не курившие; 2-я группа — бывшие курильщики (курившие в прошлом) и 3-я группа — текущие (активные) курильщики (регулярно курящие в настоящее время). Все участники исследования также распределены на группы в зависимости от стажа (продолжительности) текущего курения и курения в прошлом. Совокупную интенсивность и продолжительность курения (кумулятивный эффект курения) оценивали по индексу курящего человека (ИКЧ), который рассчитывали по формуле (1):
ИКЧ (пачка/лет) = количество выкуриваемых сигарет в день × (1) стаж курения (годы)/20
В зависимости от распределения ИКЧ по терцилям сформированы 4 группы текущих (активных) курильщиков: 1-я группа — не курят и никогда не курили; 2-я группа — первый терциль ИКЧ (≤14 пачка/лет); 3-я группа — второй терциль ИКЧ (15—27 пачка/лет); 4-я группа — третий терциль ИКЧ (≥28 пачка/лет) и 4 группы — из куривших в прошлом: 1-я группа — не курят и никогда не курили; 2-я группа — первый терциль ИКЧ (≤6 пачка/лет); 3-я группа — второй терциль ИКЧ (7—14 пачка/лет); 4-я группа — третий терциль ИКЧ (≥15 пачка/лет).
Статистическая обработка данных выполнена с помощью программного обеспечения SAS v.9.0 и IBM SPSS Statistics v.23. Описательная статистика представлена следующими обозначениями: n (абсолютное количество лиц в группе);% (доля лиц от общего их количества в группе); M (среднее арифметическое с 95% доверительным интервалом — ДИ). Для проверки нормальности распределения количественных переменных использовали описательную статистику, гистограммы остатков и графики нормальной вероятности (Q—Q-plot). Однородность дисперсий проверяли с помощью теста Левена (Levene’s test). Сравнение двух независимых групп с нормально распределенными количественными переменными выполняли с помощью двустороннего критерия Стьюдента (t-критерий) для независимых выборок. Коррекцию на конфаундеры проводили в процедуре SAS PROC GLM. Значимость связи между двумя категориальными переменными проверяли в таблицах сопряженности с помощью критерия хи-квадрат (χ2) Пирсона. Для сравнения трех и более групп с нормально распределенными количественными переменными применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с последующими апостериорными сравнениями по методу Бонферрони. Вероятность развития ГУ в зависимости от статуса, продолжительности и интенсивности курения оценивали с помощью одномерного и многомерного логистического регрессионного анализа с вычислением отношения шансов (ОШ). Нескорректированные отношения шансов (ОШ) с 95% ДИ рассчитывали с помощью одномерной логистической регрессии. Скорректированные отношения шансов (ОШск) с 95% ДИ рассчитывали с помощью многомерной логистической регрессии после контроля других ковариат, таких как ИМТ, САД, ДАД, ОХС, ХС ЛПВП, ТГ и этанол. В качестве ковариатов отбирали статистически значимые корреляты уровня МК в крови. Референсную группу составляли некурящие лица: ОШ=1,0. Независимые количественные переменные с асимметричным распределением логарифмически преобразованы перед проведением регрессионного анализа.
Нами также оценивался эффект от комбинированного действия курения (текущего курения и курения в прошлом) и избМТ (ОЖ) на вероятность развития ГУ. Для этого дополнительно сформированы 4 категории текущих курильщиков: 1-я группа — некурящие и никогда не курившие с ИМТ <25,0 (референсная категория или A–B–); 2-я группа — текущие курильщики с ИМТ <25,0 (A+B–); 3-я группа — некурящие и никогда не курившие с ИМТ ≥25,0 (A–B+); 4-я группа — текущие курильщики с ИМТ ≥25,0 (A+B+); и 4 группы куривших в прошлом: 1-я группа — некурящие и никогда не курившие с ИМТ <25,0 (референсная категория или A–B–); 2-я группа — курившие в прошлом с ИМТ <25,0 (A+B–); 3-я группа — некурящие и никогда не курившие с ИМТ ≥25,0 (A–B+); 4-я группа — курившие в прошлом с ИМТ ≥25,0 (A+B+). Синергетический эффект рассчитывали по формуле (2):
(2)
где S — индекс синергии; RR (Relative Risk) — относительный риск; OR (Odds Ratio) — отношение шансов.
Если S=1,0 — отсутствует взаимодействие; S>1,0 — «потенцирующее» взаимодействие, S<1,0 — «отрицательное» взаимодействие или меньшее, чем аддитивность [14]. Критическим считали уровень статистической значимости p<0,05.
Результаты
В табл. 1 представлены результаты сравнительного анализа исследуемых показателей у лиц мужского пола с нормальным уровнем МК в крови и ГУ. В группе мужчин с ГУ были статистически значимо выше средние значения ИМТ, САД, ДАД, ОХС и ТГ в крови и ниже ХС ЛПВП. В этой группе, в отличие от мужчин с нормальным уровнем МК в крови, чаще встречались ИзМТ и ОЖ, АГ и избыточное употребление алкоголя, наблюдалась отчетливая тенденция к более высокой частоте дислипидемии. С учетом различий между сравниваемыми группами нами проведена коррекция исследуемых показателей на ИМТ. В результате данной процедуры исчезли статистически значимые межгрупповые различия в уровнях САД и ДАД, ОХС и ХС ЛПВП. Сохранились более высокие средние значения ТГ и количества потребляемого этанола у мужчин группы с ГУ по сравнению с лицами с нормальным уровнем МК — 1,7 (1,5—1,9) и 1,3 (1,2—1,5) ммоль/л, (p=0,005) и 181,0 (130,9—231,0) и 107,0 (76,0—140,0) г/нед (p=0,020) соответственно.
Таблица 1. Результаты сравнительного анализа исследуемых показателей у мужчин с нормальным уровнем мочевой кислоты в крови и гиперурикемией
| Исследуемые показатели | Вся выборка (n=289) | Нормальный уровень МК (n=201) | Гиперурикемия (n=88) | p |
| Возраст, годы | 42,9 (42,9—43,0) | 42,9 (42,9—43,0) | 43,0 (42,9—43,1) | 0,499 |
| МК, мкмоль/л | 380,3 (371,0—389,6) | 338,7 (331,6—345,9) | 475,3 (465,0—485,5) | <0,001 |
| ИМТ, кг/кг2 | 27,7 (27,1—28,2) | 26,4 (25,8—27,0) | 30,5 (29,5—31,5) | <0,001 |
| САД, мм рт.ст. | 122 (121—124) | 121 (118—123) | 126 (123—129) | 0,001 |
| ДАД, мм рт.ст. | 82 (81—84) | 81 (80—82) | 85 (83—88) | 0,002 |
| ОХС, ммоль/л | 5,7 (5,6—5,9) | 5,6 (5,4—5,7) | 6,1 (5,8—6,4) | 0,001 |
| ХС ЛПВП, ммоль/л | 1,0 (0,96—1,04) | 1,04 (0,99—1,08) | 0,91 (0,85—0,98) | 0,002 |
| ТГ, ммоль/л | 1,4 (1,3—1,6) | 1,2 (1,1—1,3) | 1,9 (1,7—2,2) | <0,001 |
| Количество потребляемого этанола, г/нед | 130,2 (104,1—156,4) | 108,7 (79,1—138,3) | 179,4 (127,1—231,7) | 0,014 |
| ИзМТ, n (%) | 112/205 (54,6) | 79/162 (48,8) | 33/43 (76,7) | 0,001 |
| ОЖ, n (%) | 84/177 (47,5) | 39/122 (32,0) | 45/55 (81,8) | <0,001 |
| АГ, n (%) | 110/289 (38,1) | 67/201 (33,3) | 43/88 (48,9) | 0,012 |
| ДЛП, n (%) | 211/289 (73,0) | 140/201 (69,7) | 71/88 (80,7) | 0,052 |
| НФА, n (%) | 74/289 (25,6) | 50/201 (24,9) | 24/88 (27,3) | 0,667 |
| Избыточное употребление алкоголя, n (%) | 66/289 (22,8) | 33/201 (16,4) | 33/88 (37,5) | <0,001 |
Примечание. Непрерывные количественные переменные представлены в виде среднего значения M с 95% ДИ; категориальные переменные — в виде n (%). Сравнительный анализ выполнен с помощью t-теста Стьюдента для независимых групп. ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ОХС — общий холестерин; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ТГ — триглицериды; МК — мочевая кислота; ГУ — гиперурикемия (МК >416,5 мкмоль/л); ИзМТ — избыточная МТ (ИМТ ≥25,0 кг/м2); ОЖ — ожирение (ИМТ ≥30,0 кг/м2); АГ — артериальная гипертензия (АД ≥140/90 мм рт. ст. или прием антигипертензивных препаратов); СД — сахарный диабет (уровень глюкозы в крови натощак ≥7,0 ммоль/л или прием медикаментозных препаратов для контроля уровня глюкозы в крови); НФА — недостаточная физическая активность (<600 MET-мин/нед); избыточное употребление алкоголя — (>168 г этанола/нед).
Следовательно, ГУ у мужчин среднего возраста ассоциируется с ИзМТ, ОЖ, повышенным уровнем ТГ в крови и избыточным употреблением алкоголя.
Однофакторный дисперсионный анализ, примененный нами для сравнения средних значений МК, соответствующих различным группам статуса курения, интенсивности и продолжительности курения у текущих курильщиков и куривших в прошлом, показал (рис. 1—5), что статистически значимое влияние на уровень МК в крови оказывают продолжительность курения (см. рис. 3) и интенсивность курения в прошлом (см. рис. 5).
Рис. 1. Средние уровни мочевой кислоты в крови мужчин среднего возраста в зависимости от статуса курения.
1-я группа — не курят и никогда не курили; 2-я группа — курившие в прошлом; 3-я группа — текущие курильщики. Сравнение выполнено методом контрастов.
Рис. 2. Средние уровни мочевой кислоты в крови мужчин в зависимости от продолжительности текущего курения.
1-я группа — не курят и никогда не курили; 2-я группа — продолжительность курения менее 27 лет; 3-я группа — продолжительность курения 27 лет и больше.
Рис. 3. Средние уровни мочевой кислоты в крови мужчин в зависимости от продолжительности курения в прошлом.
1-я группа — не курят и никогда не курили; 2-я группа — продолжительность курения 15 лет и меньше; 3-я группа — продолжительность курения 15 лет и больше. Апостериорные множественные сравнения выполнены с поправкой Бонферрони.
Рис. 4. Средние уровни мочевой кислоты в крови мужчин среднего возраста в зависимости от интенсивности текущего курения.
ИКЧ — индекс курящего человека; 1-я группа — не курят и никогда не курили; 2-я группа — ИКЧ 14 пачка/лет и меньше; 3-я группа — ИКЧ 15—27 пачка/лет; 4-я группа — ИКЧ 28 пачка/лет и больше.
Рис. 5. Средние уровни мочевой кислоты в крови мужчин среднего возраста в зависимости от интенсивности курения в прошлом.
ИКЧ — индекс курящего человека; 1-я группа — не курят и никогда не курили; 2-я группа — ИКЧ 6 пачка/лет и меньше; 3-я группа — ИКЧ — 7—14 пачка/лет; 4-я группа — ИКЧ 15 пачка/лет и больше. Апостериорные множественные сравнения выполнены с поправкой Бонферрони.
В соответствии с целью данного исследования нами оценивалась ассоциация ГУ со статусом курения. Анализ связи статуса курения с ГУ показал (табл. 2), что шансы развития ГУ в группе бывших курильщиков были выше, чем в группе некурящих и никогда не куривших, в 2 с лишним раза, и выше, чем у текущих курильщиков. После коррекции на ковариаты (ИМТ, САД и ДАД, ОХС, ХС ЛПВП и ТГ, избыточное употребление алкоголя), различия в шансах (ОШск) развития ГУ между курившими в прошлом и некурящими исчезли. При этом установлено, что у мужчин, куривших в прошлом, из ковариатов, включенных в модель многомерного логистического регрессионного анализа, только ИМТ и избыточное употребление алкоголя имели прямую связь с вероятностью развития ГУ — соответственно ОШИМТ 1,152 (95% ДИ 1,053—1,260), p=0,002; ОШалк 1,492 (95% ДИ 1,119—1,989), p=0,006.
Таблица 2. Шансы развития гиперурикемии у мужчин среднего возраста в зависимости от статуса курения, продолжительности и интенсивности курения
| Характеристики | Нормальный уровень МК, n (%) | Гиперурикемия, n (%) | ОШ (95% ДИ) | ОШск (95% ДИ) |
| Статус курения | 201 (100,0) | 88 (100,0) | — | — |
| Некурящие | 70 (34,8) | 20 (22,7) | 1,0 | 1,0 |
| Курившие в прошлом | 44 (21,9) | 27 (30,7) | 2,148 (1,077—4,283)* | 1,157 (0,480—2,791) |
| Текущие курильщики | 87 (43,3) | 41 (46,6) | 1,649 (0,887—3,067) | 1,076 (0,496—2,332) |
| Продолжительность текущего курения, годы | 157 (100,0) | 61 (100,0) | — | — |
| Некурящие | 70 (44,6) | 20 (32,8) | 1,0 | 1,0 |
| <27 лет | 51 (32,5) | 32 (52,5) | 2,196 (1,129—4,271)* | 1,490 (0,633—3,507) |
| ≥27 лет | 36 (22,9) | 9 (14,8) | 0,875 (0,362—2,117) | 0,627 (0,217—1,811) |
| Продолжительность курения в прошлом, годы | 114 (100,0) | 47 (100,0) | — | — |
| Некурящие | 70 (61,4) | 20 (42,6) | 1,0 | 1,0 |
| ≤15 лет | 27 (23,7) | 14 (29,8) | 1,815 (0,804—4,098) | 1,327 (0,452—3,900) |
| >15 лет | 17 (14,9) | 13 (27,7) | 2,676 (1,114—6,431)* | 0,933 (0,263—3,309) |
| ИКЧ у текущих курильщиков | 157 (100,0) | 61 (100,0) | — | — |
| Некурящие | 70 (44,6) | 20 (32,8) | 1,0 | 1,0 |
| ≤14 пачка/лет | 30 (19,1) | 14 (23,0) | 1,633 (0,730—3,656) | 1,481 (0,518—4,237) |
| 15—27 пачка/лет | 26 (16,6) | 16 (26,2) | 2,154 (0,971—4,778) | 1,419 (0,507—3,974) |
| ≥28 пачка/лет | 31 (19,7) | 11 (18,0) | 1,242 (0,532—2,901) | 0,616 (0,209—1,819) |
| ИКЧ у куривших в прошлом | 114 (100,0) | 47 (100,0) | — | — |
| Некурящие | 70 (61,4) | 20 (42,6) | 1,0 | 1,0 |
| <6 пачка/лет | 16 (14,0) | 8 (17,0) | 1,750 (0,655—4,679) | 2,196 (0,603—7,990) |
| 7—14 пачка/лет | 17 (14,9) | 6 (12,8) | 1,235 (0,430—3,548) | 0,559 (0,135—2,306) |
| ≥15 пачка/лет | 11 (9,6) | 13 (27,7) | 4,136 (1,609—10,634)** | 1,231 (0,302—5,021) |
Примечание. ОШ (OR, Odd Ratio) — отношение шансов нескорректированное — рассчитано с помощью бинарной логистической регрессии; ОШск — отношение шансов скорректированное (AOR, Adjusted Odd Ratio) — рассчитано с помощью множественной логистической регрессии и скорректировано с учетом индекса массы тела, уровня систолического и диастолического артериального давления, показателей липидного профиля крови (общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, триглицеридов) и употребления алкоголя; МК — мочевая кислота; * — p<0,05; ** — p<0,01.
Следовательно, ассоциация ГУ со статусом курения обусловлена ее ковариацией с ИзМТ, ОЖ и избыточным употреблением алкоголя.
Результаты анализа ассоциации продолжительности курения с гиперурикемией показали (см. табл. 2), что обнаружить ГУ у текущих курильщиков больше шансов в группе с меньшей продолжительностью курения, у куривших в прошлом — в группе с большей продолжительностью курения по сравнению с некурящими и никогда не курившими мужчинами. После коррекции на перечисленные ковариаты различия в шансах (ОШск) развития ГУ, ассоциировавшейся с продолжительностью курения, уменьшились до статистически незначимых. Кроме того, у текущих курильщиков в группе с меньшим стажем курения, из включенных в данную модель многомерного логистического регрессионного анализа ковариатов ИМТ и избыточное употребление алкоголя имели прямую связь с вероятностью развития ГУ — соответственно ОШИМТ 1,163 (95% ДИ 1,046—1,294), p=0,005; ОШалк 1,594 (95% ДИ 1,147—2,217), p=0,006, а у куривших в прошлом в группе с большим стажем курения только ИМТ имел прямую связь с вероятностью развития ГУ — соответственно ОШИМТ 1,149 (95% ДИ 1,010—1,307), p=0,035.
Нами также проанализирована связь между ИКЧ (комбинированным эффектом ежедневного количества выкуриваемых сигарет и продолжительности курения) и ГУ (см. табл. 2). Установлена более высокая вероятность развития ГУ только у куривших в прошлом с ИКЧ ≥15 пачка/лет. У текущих курильщиков значимого эффекта ИКЧ на вероятность развития ГУ не было. После учета вмешивающихся факторов (ковариатов) различия в шансах (ОШск) развития ГУ, ассоциировавшейся с ИКЧ у куривших в прошлом, уменьшились до статистически незначимых. При этом установлено, что ИМТ у заядлых курильщиков в прошлом имел прямую связь с вероятностью развития ГУ (соответственно ОШИМТ 1,156 (95% ДИ 1,011—1,321), p=0,033).
Таким образом, установленная ассоциация между продолжительностью, интенсивностью курения и ГУ у куривших в прошлом мужчин обусловлена опосредованным эффектом ИзМТ и избыточного употребления алкоголя.
Шансы (ОШ) развития ГУ у мужчин среднего возраста в зависимости от комбинированного эффекта статуса курения и ИМТ представлены в табл. 3. В частности, у текущих (активных) курильщиков, так же, как и у куривших в прошлом, с нормальным ИМТ не обнаружена связь с ГУ. Напротив, у некурящих с ИМТ ≥25,0 шансы развития ГУ были более чем в 20 раз больше по сравнению с некурящими с нормальным ИМТ. Наибольшие шансы обнаружить ГУ отмечены у текущих курильщиков и куривших в прошлом с ИМТ ≥25,0. После поправки на ковариаты (ИМТ, САД и ДАД, ОХС, ХС ЛПВП и ТГ и избыточное употребление алкоголя), различия в шансах (ОШск) развития ГУ, ассоциировавшейся с комбинированным эффектом статуса курения и ИМТ, как у текущих курильщиков, так и у куривших в прошлом, уменьшились до статистически незначимых. При этом установлено, что у текущих курильщиков из ковариатов, включенных в модель многомерного логистического регрессионного анализа, ИМТ и избыточное употребление алкоголя имели прямую связь с вероятностью развития ГУ (соответственно ОШИМТ 1,149 (95% ДИ 1,017—1,299), p=0,026; ОШалк 1,529 (95% ДИ 1,091—2,144), p=0,014), а у куривших в прошлом наблюдалась статистически значимая обратная связь между уровнем ХС ЛПВП в крови и вероятностью развития ГУ (ОШ 0,137 (95% ДИ 0,019—0,977), p=0,047).
Таблица 3. Шансы развития гиперурикемии у мужчин среднего возраста в зависимости от комбинированного эффекта статуса курения и индекса массы тела
| Характеристики | Нормальный уровень МК, n (%) | Гиперурикемия, n (%) | ОШ (95% ДИ) | ОШск (95% ДИ) |
| Статус курения у текущих курильщиков в комбинации с ИМТ | 157 (100,0) | 61 (100,0) | — | — |
| Некурящие, ИМТ <25,0 кг/м2 | 37 (23,6) | 1 (1,6) | 1,0 | 1,0 |
| Текущие курильщики, ИМТ <25,0 кг/м2 | 33 (21,0) | 7 (11,5) | 7,848 (0,917—67,186) | 6,091 (0,614—60,439) |
| Некурящие, ИМТ ≥25,0 кг/м2 | 33 (21,0) | 19 (31,1) | 21,302** (2,702—167,956) | 5,805 (0,590—57,116) |
| Текущие курильщики, ИМТ ≥25,0 кг/м2 | 54 (34,4) | 34 (55,7) | 23,296** (3,053—177,741) | 4,654 (0,473—45,778) |
| Статус курения у куривших в прошлом в комбинации с ИМТ | 114 (100,0) | 47 (100,0) | — | — |
| Некурящие, ИМТ <25,0 кг/м2 | 37 (32,5) | 1 (2,1) | 1,0 | 1,0 |
| Курившие в прошлом, ИМТ <25,0 кг/м2 | 13 (11,4) | 3 (6,4) | 8,538 (0,815—89,500) | 8,295 (0,608—113,107) |
| Некурящие, ИМТ ≥25,0 кг/м2 | 33 (28,9) | 19 (40,4) | 21,302** (2,702—167,953) | 4,430 (0,391—50,183) |
| Курившие в прошлом, ИМТ ≥25,0 кг/м2 | 31 (27,2) | 24 (51,1) | 28,644** (3,664—223,950) | 3,536 (0,322—38,816) |
Примечание. ОШ (OR, Odd Ratio) — отношение шансов нескорректированное — рассчитано с помощью теста бинарной логистической регрессии; ОШск — отношение шансов скорректированное (AOR, Adjusted Odd Ratio) — рассчитано с помощью теста множественной логистической регрессии и скорректировано с учетом индекса массы тела, уровня систолического и диастолического артериального давления, показателей липидного и липопротеинового профиля крови (общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, триглицеридов) и употребления алкоголя; МК — мочевая кислота; ДИ — доверительный интервал; ** — p<0,01.
Итак, в комбинированном (сочетанном) действии курения и ИзМТ (ОЖ) на развитие ГУ у текущих курильщиков и куривших в прошлом доминирующее значение имеют ИзМТ (ОЖ) и избыточное употребление алкоголя. Пониженный уровень ХС ЛПВП, по-видимому, имеет независимую связь с ГУ у мужчин, куривших в прошлом.
Результаты многомерного логистического регрессионного анализа также показали (см. табл. 3), что комбинация текущего курения и курения в прошлом с ИзМТ (ОЖ) оказывает аддитивное действие на развитие ГУ, поскольку эффект был меньше суммы факторов А и Б, но больше, чем эффект одного из них: А<АБ>Б. Значения индексов синергии, как у текущих (активных) курильщиков, так и куривших в прошлом (S составляет 0,82 и 0,99 соответственно), указывают на отрицательное взаимодействие курения и ИзМТ (ОЖ) или меньшее, чем аддитивность.
Обсуждение
Участники данного исследования — мужчины 41—44 лет, отобранные для анализа на 7-м визите 32-летнего проспективного наблюдения. Это одно из немногих отечественных исследований, в котором изучены ассоциация ГУ (высокого уровня МК в крови) с текущим курением и курением в прошлом, его интенсивностью и продолжительностью, а также сочетанный эффект курения и ИзМТ. Результаты показали, что ассоциация между продолжительностью, интенсивностью курения и ГУ у куривших в прошлом мужчин не являлась результатом первичного воздействия курения на уровень МК, а обусловлена опосредованным эффектом ИзМТ (ОЖ) и избыточного употребления алкоголя. Наши результаты, касающиеся бывших курильщиков, согласуются с данными первого крупномасштабного исследования, в котором изучалось влияние курения на уровень МК в сыворотке крови у более чем 4 000 бывших курильщиков [8]. В других четырех исследованиях на больших выборках также обнаружены доказательства, подтверждающие связь курения с повышенным уровнем МК в сыворотке крови и/или повышенной распространенностью ГУ у мужчин [15—17]. Результаты не зависели от искажающих эффектов возраста, ИМТ, уровня глюкозы и липидов натощак, а также от ряда дополнительных вмешивающихся факторов. Лица, отказавшиеся от курения, не обязательно бросают пить, напротив, они могут увеличить потребление алкоголя, чтобы компенсировать чувство беспокойства, вызванное отказом от курения [8].
Имеются данные, свидетельствующие о том, что курение может снижать содержание МК в сыворотке дозозависимым образом [18, 19]. B.E. Hanna и соавт. (2008) обнаружили линейную тенденцию к снижению среднего уровня МК в сыворотке у непьющих здоровых мужчин приблизительно с 270 мкмоль/л у некурящих до 260 мкмоль/л, 240 мкмоль/л и 200 мкмоль/л у тех, кто выкуривает 10, 20 и 40 сигарет в сутки соответственно [19]. D. Haj Mouhamed и соавт. (2011) наблюдали средние уровни МК в сыворотке приблизительно 250 мкмоль/л, 180 мкмоль/л и 150 мкмоль/л у мужчин и женщин, выкуривающих менее 20, 20—40 и ≥40 сигарет в день соответственно [18]. Эти результаты, предполагающие обратную зависимость, основаны на анализе относительно небольшого числа участников (n=60 и 162, курильщики; n=60 и 138, некурящие соответственно) [18, 19].
Данные проспективного наблюдения, проведенного во Франции за большой подвыборкой мужчин (n=4321), показали прогрессирующее снижение средних уровней МК в крови с поправкой на жировую массу тела от некурящих (367,6 мкмоль/л) к курильщикам, выкуривавшим 1—10 сигарет в день (358,7 мкмоль/л), 11—20 сигарет в день (351,5 мкмоль/л) и 21—30 сигарет в день (343,2 мкмоль/л). В то же время у заядлых курильщиков, выкуривавших более 30 сигарет в день, среднее значение МК в сыворотке крови (356,3 мкмоль/л) было таким же, как и у тех, кто выкуривал 1—10 сигарет в день [20]. В отличие от данных, предполагающих дозозависимую связь курения с уровнем МК в крови, исследования большой выборки японских мужчин (n=1706, курильщики; n=883, некурящие) и выборки мужчин из Фрамингемского исследования сердца (Framingham Heart Study, FHS; n=1 498, курильщики; n=277, некурящие) не выявили обратной зависимости между количеством ежедневно выкуриваемых сигарет и концентрацией МК в крови [21, 22]. В обоих исследованиях наблюдались более низкие уровни МК в сыворотке у курильщиков от легкой до умеренной степени, но не у заядлых курильщиков (≥40 сигарет в день) по сравнению с никогда не курившими. Эти данные согласуются с нашими результатами, а также с меньшей величиной эффекта интенсивного курения у мужчин, наблюдавшихся в исследовании J. Zalokar и соавт. (1974) [20]. Меньшая величина эффекта курения у заядлых курильщиков может свидетельствовать о том, что зависимому от интенсивности курения уменьшению количества МК в сыворотке крови у заядлых курильщиков противодействует либо механизм антиоксидантной реакции, либо смешанные эффекты других повышающих уровень МК факторов, связанных с заядлым курением, таких как алкоголь [20, 23, 24]. Примечательно, что употребление алкоголя положительно коррелировало с ежедневным количеством выкуриваемых сигарет и было самым высоким при интенсивном курении в когортах FHS и Японии [23, 24]. В исследовании здоровых японских мужчин, в котором исключены постоянно употребляющие алкоголь, более низкий уровень МК в сыворотке наблюдался только у мужчин, выкуривающих 21—30 сигарет в день, по сравнению с мужчинами, которые никогда не курили, а не в подгруппах тех, кто выкуривал 1—10, 11—20, 31—40 и ≥41 сигарет в день [25]. Однако несмотря на исключение ИзМТ, авторы наблюдали у мужчин повышение массы тела при большем потреблении сигарет, предполагая, что связь курения с уровнем МК в сыворотке крови у тех, кто выкуривает >30 сигарет в день, может быть нарушена увеличением массы тела.
Во многих исследованиях оценивали потенциальное влияние отказа от курения на содержание МК в сыворотке путем сравнения бывших курильщиков с теми, кто никогда не курил, и курящими в настоящее время [26]. В исследовании, в котором основное внимание уделялось влиянию отказа от курения у мужчин среднего возраста в рамках Framingham Heart Study (FHS) (n=390 бросивших курить и n=543 постоянных курильщика), не выявлено статистически значимое влияние отказа от курения на уровень МК в сыворотке крови в течение 2 лет после прекращения курения [22]. Однако имеются данные, свидетельствующие о повышении уровня МК в сыворотке в течение 1—3 лет после отказа от курения [27, 28]. N. Nakanishi и соавт. (1999) предполагают, что это может быть результатом увеличения массы тела после прекращения курения [29], поскольку увеличение ИМТ является причиной повышения уровня МК в сыворотке крови [30], хотя Y. Suwazono и соавт. (2010) показали, что повышение уровня МК в сыворотке после прекращения курения не зависело от изменения ИМТ [28].
Что касается возможных механизмов снижающего эффекта курения на уровень МК в крови, то сигаретный дым является богатым источником активных форм кислорода и активных форм азота, а также свободных радикалов [8, 26] и, следовательно, курение приводит к общему снижению уровня антиоксидантов в сыворотке, включая МК, наряду с повышением маркеров окислительного стресса.
Напротив, во всех исследованиях, доказывающих эффект курения на повышение уровня МК, курение или содержание МК в сыворотке оценивали как вторичную переменную или ковариацию [9, 10, 16, 26] или один из многих факторов образа жизни [15].
Таким образом, имеются совокупные данные, свидетельствующие о том, что текущее курение независимо связано с более низким содержанием МК в сыворотке, а также с более низкой распространенностью и частотой ГУ. Напротив, у куривших в прошлом наблюдалось повышение уровня МК в сыворотке через 1—3 года после отказа от курения. Возможно, что курение влияет на уровень МК в крови с помощью многих механизмов, которые способствуют как ее повышению, так и снижению, и что общее влияние курения на уровень МК зависит также от взаимодействия курения с генетическими факторами и дополнительными факторами окружающей среды. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования, направленные на установление потенциальных механизмов реализации влияния курения на уровень МК в крови.
Заключение
Результаты исследования показали, что ассоциация гиперурикемии со статусом курения, интенсивностью и продолжительностью курения у текущих курильщиков и у куривших в прошлом обусловлена, главным образом, ее ковариацией с избыточной массой тела, ожирением и избыточным употреблением алкоголя. Пониженный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, по-видимому, имеет независимую связь с гиперурикемией у мужчин, куривших в прошлом.
Комбинация текущего курения и курения в прошлом с избыточной массой тела оказывает аддитивное действие на развитие гиперурикемии. Показатели синергетического эффекта свидетельствуют об отрицательном взаимодействии текущего курения и курения в прошлом с избыточной массой тела и/или ожирением на аддитивной шкале.
Большая вероятность у курящих в прошлом оказаться в группе с гиперурикемией свидетельствует о важности как вторичной, так и первичной профилактики курения. Профилактические мероприятия, наряду с отказом от курения, должны включать контроль массы тела, уровня мочевой кислоты, глюкозы и показателей липидного и липопротеинового профиля крови.
Необходимы проспективные исследования, направленные на выявление этиологических факторов ранних нарушений метаболизма мочевой кислоты у текущих курильщиков и в период отказа от курения.
Заявление Совета по институциональному надзору. Исследование проведено в соответствии с рекомендациями Хельсинкской декларации и одобрено комитетом по этике ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (протокол №07-03/12 от 03 июля 2012 г.).
Заявление об информированном согласии. Информированное добровольное согласие получено от всех субъектов, участвующих в исследовании.
Заявление о доступности данных. Наборы данных, проанализированные в ходе настоящего исследования, не являются общедоступными из-за конфиденциальности лиц, участвовавших в исследовании, но их можно получить у соответствующего автора по обоснованному запросу.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, А.В. Концевая, В.Б. Розанов; сбор и обработка материала — М.Б. Котова, В.Б. Розанов; статистическая обработка — В.Б. Розанов; написание текста — В.Б. Розанов, А.В. Концевая; редактирование — О.М. Драпкина, А.В. Концевая, В.Б. Розанов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.