Введение

Избыточная масса тела (МТ) и ожирение являются установленным фактором риска преждевременной смертности. Наблюдения за десятками миллионов участников исследования по всему миру продемонстрировали сильную связь между избыточной МТ (увеличением индекса МТ (ИМТ) на каждые 5 кг/м²) и увеличением смертности [1].

Многие лица с ИМТ в диапазоне избыточной МТ (25,0—29,9 кг/м²) находятся в зоне риска дальнейшего увеличения МТ. Поэтому важно предотвратить увеличение МТ начиная со среднего возраста, когда обычно происходит ее набор. Предотвращение увеличения МТ в период от молодого до среднего возраста может быть более важным, чем ее снижение, поскольку достижение долгосрочной потери МТ и ее поддержание трудно воплотить в жизнь [1].

Цель данного обзора — анализ данных с 2013 г. по настоящее время, посвященных преждевременной смертности больных ожирением и профилактике развития ожирения для увеличения качества и продолжительности жизни.

Поиск источников литературы проведен методом сплошной выборки в базах Pubmed и eLibrary по ключевым словам: ожирение, избыточная масса тела, преждевременная смертность, артериальная гипертония, сахарный диабет 2-го типа (СД2), сердечная недостаточность, рак, коронавирусная инфекция. Период поиска — с 2013 по 2023 г.

Заболеваемость и смертность при ожирении и сахарном диабете 2-го типа

Риск развития СД2 линейно возрастает с увеличением ИМТ начиная примерно с 25 кг/м²: при ИМТ >30 кг/м² — в 10—40 раз, при ИМТ от 30 до 35 кг/м² частота возникновения СД2 повышается в 20 раз у женщин и в 10 раз у мужчин. Распространенность ожирения в настоящее время остается более высокой у женщин, но разница между мужчинами и женщинами, похоже, со временем уменьшилась [2]. Соответственно росту распространенности ожирения в России и во всем мире происходит сопутствующее увеличение распространенности СД2 [3]. Наибольший риск развития СД2 наблюдается у лиц с длительным ожирением [4].

Решающим фактором в патогенезе развития СД2 при ожирении является снижение функции секреции инсулина бета-клетками [3] и уменьшение их количества из-за апоптоза [4]. Механизмы нарушения функции бета-клеток при ожирении неизвестны, но могут быть связаны с привычным потреблением высококалорийной пищи, так как в ²/₃—³/₄ случаев у больных СД2 имеются в анамнезе избыточная МТ или ожирение [4].

Причиной же преждевременной смертности при ожирении и СД2 являются осложнения СД2: микрососудистые и макрососудистые заболевания. Микрососудистые заболевания влияют на макрососудистые и наоборот, например повышенные показатели смертности при инфаркте миокарда или инсульте отражают смешанное поражение функции как крупных, так и мелких сосудов [5].

На рис. 1 показан уровень смертности в зависимости от ИМТ и наличия СД2 [5]. В приведенном исследовании участвовали 74 710 человек. Результаты скорректированы с учетом возраста, расы, образования, семейного положения, потребления алкоголя, физической активности в свободное время, а также приема лекарств от СД2 и продолжительности лечения; столбики ошибок представляют верхний и нижний доверительные интервалы. На основании данных о росте и МТ в зависимости от ИМТ с точностью до 0,5 кг/м² выделены пять групп: 1) ИМТ 15,0—22,9 кг/м²; 2) ИМТ 23,0—24,9 кг/м²; 3) ИМТ 25,0—27,4 кг/м²; 4) ИМТ 27,5—30,9 кг/м²; 5) ИМТ 31,0—55,0 кг/м². Показатели смертности значительно выше среди больных СД2 по сравнению с участниками без СД2. Однако показатели смертности лиц с СД2 снижались с увеличением ИМТ, в то время как показатели смертности лиц без СД2 соответствовали J-образной кривой. Показатели смертности (на 1000 человек/лет) по группам ИМТ среди участников с СД2 составили: 176,2 в 1-й группе; 101,3 во 2-й группе; 84,1 в 3-й группе; 81,3 в 4-й группе, 79,3 в 5-й группе; в то же время показатели смертности среди лиц без СД2 составили 39,3 в 1-й группе; 28,9 во 2-й группе; 31,3 в 3-й группе; 33,7 в 4-й группе, 46,8 в 5-й группе. Итак, смертность увеличивалась с увеличением ИМТ без СД2, но снижалась с увеличением ИМТ с СД2, и авторы предложили спланировать будущие исследования таким образом, чтобы ответить на вопрос, имеется ли у пациентов с СД2 и нормальной МТ более высокий риск смертности, сведя к минимуму возможность обратной причинно-следственной связи (то есть низкий ИМТ является следствием, а не причиной). При этом следует также учитывать распространенность СД2 во всех исследованиях о взаимосвязи между ИМТ и смертностью [6].

Рис. 1. Уровень смертности в зависимости от величины индекса массы тела и наличия сахарного диабета 2-го типа (СД2).

Адаптировано по C.L. Jackson и соавт. [5].

Избыточная МТ при ожирении является основным модифицируемым фактором риска развития СД2. Физиологические механизмы, ответственные за связь между ожирением и СД2, сложны и включают вызванные ожирением изменения функции бета-клеток и мультиорганную резистентность к инсулину, однако эти проявления часто уменьшаются и даже могут быть нормализованы при адекватной потере МТ, что способствует предупреждению развития осложнений и преждевременной смертности больных ожирением и СД2.

Смертность при ожирении и артериальной гипертонии

Ожирению часто сопутствует артериальная гипертония (АГ). Как и ожирение, АГ затрагивает более 1 млрд человек во всем мире, особенно лиц в возрасте старше 60 лет [7]. Распространенность АГ постоянно растет, что доказывают результаты эпидемиологического исследования: за 19-летний период в репрезентативной выборке Европейской части России распространенность АГ увеличилась с 35,5% до 43,3% [8].

Сочетание ожирения и АГ связано с высокой смертностью из-за развития заболеваний, которые приводят к смертельным исходам, например сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [7]. АГ у больных ожирением встречается чаще, чем у лиц без ожирения. Кроме того, контролировать уровень артериального давления (АД) сложнее именно у больных ожирением, так как АГ при ожирении считается резистентной и требуется назначение нескольких антигипертензивных препаратов для успешного контроля уровня АД [7]. Тесная связь АГ и ожирения подчеркнута тем, что снижение МТ способствует и снижению уровня АД [9]. На основании популяционных исследований, проводимых в различных странах мира, получены доказательства того, что ожирение является одним из основных факторов риска развития АГ [10]. Так, более чем у 70% больных ожирением выявлена АГ. По другим оценкам, заболеваемость АГ при ожирении достигает 75% [1]. Заболеваемость АГ возрастает с 18,1% у худощавых пациентов до 52,5% у пациентов с ожирением III степени [1]. Показано, что на каждые 10% увеличения МТ уровень систолического АД повышается примерно на 5,6 мм рт.ст. Отмечена важность степени и продолжительности ожирения как для формирования сердечно-сосудистого риска, так и для преждевременной смертности. При немедикаментозном вмешательстве уменьшение МТ на каждый 1 кг приводило к снижению уровня АД в среднем на 1,05/0,92 мм рт.ст., однако авторы отмечают, что приверженность больных имела определяющее значение. Расчеты также указывают на увеличение риска развития АГ на каждые 5% прибавки МТ [10].

Ожирение и избыточная МТ вызывают целый каскад патофизиологических изменений, последствиями которых являются повышение уровня АД и возникновение АГ, что значительно увеличивает сердечно-сосудистый риск и сокращает продолжительность жизни [10]. Выявлено также, что будущий прирост МТ значительно выше у больных АГ, чем у лиц без АГ; это означает, что АГ повышает риск развития ожирения и имеется постоянная связь между ожирением и АГ [1].

Фенотипы АГ, в свою очередь, сложны, формируются в результате взаимодействия многих факторов и имеют много причин. Патофизиологические механизмы развития АГ при ожирении сложны и порой независимы друг от друга. Помимо генетических и эпигенетических факторов, играют существенную роль также симпатическая нервная система и ренин-ангиотензин-альдостероновая система, эндокринная система почек и надпочечников, эндотелий, гомоны жировой ткани, а также окислительный стресс, инсулинорезистентность, микробиом кишечника. Роль каждого фактора подробно описана в недавно опубликованном обзоре [11].

Доказано существование так называемого парадокса ожирения, хотя это явление при АГ изучено еще недостаточно [12]. На рис. 2 представлены данные о смертности больных с АГ и без АГ в зависимости от ИМТ [10]. Период наблюдений составил 32 года. Смертность больных ожирением без АГ выше по сравнению с больными с нормальным ИМТ. А показатели смертности больных АГ в 2 раза превышают показатели смертности лиц без АГ, независимо от категории ИМТ. Повышение уровня смертности при АГ наблюдается во всех пяти группах.

Рис. 2. Уровень смертности в зависимости от величины индекса массы тела и наличия артериальной гипертонии (АГ).

Адаптировано по L. Landsberg и соавт. [10].

Раннее и агрессивное терапевтическое вмешательство должно начинаться с изменения образа жизни, контроля МТ и достижения метаболических изменений, а также для успешного контроля уровня АД при АГ необходимо применение антигипертензивной терапии и по показаниям совершенствующегося до настоящего времени оперативного лечения [7, 13].

Парадокс ожирения при сердечной недостаточности

Ожирение значительно увеличивает риск развития впервые возникшей сердечной недостаточности (СН). А у пациентов с уже установленной хронической СН избыточная МТ и ожирение легкой и умеренной степени тяжести ассоциируются со значительно лучшей выживаемостью по сравнению с пациентами с нормальной МТ. В этом и заключается парадокс ожирения при СН [14]. В настоящее время «золотыми стандартами» оценки состава тела являются компьютерная томография и магнитно-резонансная терапия, но применение этих методов ограничено расходами и ассоциацией с облучением [15]. Наличие ожирения определяют в основном по величине ИМТ, но оценка по величине окружности талии (ОТ), соотношению ОТ и окружности бедер, толщине кожных складок и по данным биоэлектрического импеданса также подтверждает парадокс ожирения при СН [16].

Анализ больных с СН и сохраненной фракцией выброса (ФВ) показал, что абдоминальное ожирение связано примерно с 50%-м увеличением смертности как от всех причин, так и от ССЗ, а после многомерного анализа показано, что абдоминальное ожирение играет более пагубную роль в патофизиологии СН с сохраненной ФВ. Необходимы дальнейшие исследования для понимания того, может ли величина ОТ иметь большее значение при низком ИМТ [15]. Примерно у 29—40% пациентов с СН имеется избыточная МТ (ИМТ 25,0—29,9 кг/м²) и у 30—49% пациентов с СН — ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²). Показано, что ожирение значительно чаще встречается у пациентов с СН и сохраненной ФВ, причем более чем у 80% пациентов с сохраненной ФВ ИМТ находится в диапазоне избыточной МТ или ожирения [16]. Парадокс ожирения при СН выявлен в многочисленных исследованиях, в которых у больных с избыточной МТ и ожирением, определяемым по ИМТ, доле жира в организме, или с центральным ожирением показан лучший прогноз, чем у пациентов с низкой или недостаточной МТ [14].

При изучении госпитальной смертности (108 927 больных с декомпенсированной СН) выявлено снижение смертности на 10% при увеличении ИМТ на каждые 5 кг/м² (p<0,001). Наконец, в метаанализе по исходам СН (22 807 пациентов) показано, что самый высокий риск неблагоприятных исходов отмечен у пациентов с низким ИМТ (20 кг/м²), а у пациентов с самым низким риском выявлена избыточная МТ (ИМТ 25—29,9 кг/м²). Риск смертности был одинаковым у пациентов с ожирением и тяжелым ожирением. Даже в современной когорте пациентов с СН потеря 5% МТ в течение одного года связана со значительным риском летальности [16].

Намеренная потеря МТ уменьшает массу левого желудочка, снижает уровень АД, системное потребление кислорода и сердечный выброс [16]. Несмотря на пользу рекомендаций по снижению МТ, они могут не подходить при СН, и в настоящее время нет четко обоснованных рекомендаций относительно управления МТ при СН. Однако существует мнение, что лечение ожирения для профилактики и лечения СН путем поддержания нормальной МТ на протяжении всей взрослой жизни защищает от развития СН. Но необходимы дальнейшие исследования для выработки научно обоснованных рекомендаций по управлению МТ при установленной СН.

Смертность от онкологических заболеваний при ожирении

В 2012 г. на долю избыточной МТ приходилось примерно 3,9% всех случаев рака (544 300 случаев). Количество случаев было выше у женщин (368 500 случаев), чем у мужчин (175 800 случаев). С учетом широкой распространенности заболеваемость раком, связанная с ожирением, вероятно, увеличится в будущем [17].

Всемирный фонд исследований рака в 2021 г. сделал вывод о наличии причинно-следственной связи между ожирением и риском развития 20 различных видов рака, а также о росте относительного риска возникновения рака при увеличении ИМТ на 5 кг/м² [18].

Повышенный риск смерти связан и с другими показателями ожирения: так, например, риск развития рака почки увеличивается на 11% в год при увеличении ОТ на 10 см, а при увеличении отношения ОТ к бедрам на 0,1 — на 26%.

Онкологические заболевания на фоне избыточной МТ существенно различаются в зависимости от локализации рака, что отражает изменение относительных рисков. Например, у женщин избыточная МТ ассоциирована примерно с ¹/₃ случаев рака эндометрия (98 400 из 317 000 случаев) и аденокарциномы пищевода (2200 из 7300 случаев) по сравнению только с 4% случаев рака яичников (9100 из 235 000 случаев). У мужчин с избыточной МТ связаны около 29% случаев аденокарциномы пищевода по сравнению примерно с 6% случаев рака поджелудочной железы, колоректального рака или рака щитовидной железы.

Общее количество случаев рака, обусловленных избыточной МТ, у женщин более чем в 2 раза выше, чем у мужчин. У женщин наиболее распространены рак молочной железы (114 800; 31%), рак эндометрия (98 400; 27%) и колоректальный рак (42 300; 12%). А у мужчин наибольший вклад в общую смертность от онкологических заболеваний внес рак печени (54 600; 31%), за которым следуют колоректальный рак (42 200; 24%) и рак почки (37 400; 21%) [19].

Почти половина случаев рака, связанных с избыточной МТ, отмечена в странах с высоким уровнем дохода (252 500; 46%). Большинство отрицательных последствий ожирения, связанных с увеличением заболеваемости и смертности от рака, объясняется метаболическими и гормональными нарушениями, типичными для ожирения [20].

Существуют и специфические механизмы косвенного воздействия ожирения, увеличивающие риск развития рака. Примерами являются повышенный риск развития рака желчного пузыря (возможное следствие увеличения количества камней в желчном пузыре при ожирении), аденокарциномы пищевода (возможное следствие увеличения желудочно-пищеводного рефлюкса при абдоминальном ожирении) и рака печени (возможное следствие частого неалкогольного стеатогепатита при метаболическом синдроме) [21].

Питание также может непосредственно влиять на развитие некоторых видов рака, например рака толстого кишечника. Отмечено положительное влияние диеты на здоровье при потреблении клетчатки и витаминов или отрицательное влияние при потреблении красного и обработанного мяса [22].

Высокий уровень смертности от онкологических заболеваний на фоне ожирения и снижение выживаемости указывают на прямое неблагоприятное влияние ожирения на развитие и агрессивность рака [23].

Особая роль избыточной МТ в смертности от рака подтверждается увеличением преждевременной смертности с увеличением ИМТ для большинства видов рака. Так, при ИМТ 25—29 кг/м² выявлено лишь небольшое увеличение риска; если же рассматривать все виды рака в совокупности, то у лиц с тяжелым ожирением (ИМТ ≥40 кг/м²) отмечается более высокий относительный риск смертности. Риск увеличивается на 1,52 у мужчин и на 1,62 у женщин при самом тяжелом ожирении. После корректировки данных с учетом других факторов, которые могут влиять на риск преждевременной смертности (возраст, курение, питание, алкоголь и образование), подсчитано, что 14% смертей от рака у мужчин и 20% смертей от рака у женщин могут быть связаны с избыточной МТ и ожирением. Однако увеличение относительного риска у лиц с избыточной МТ не столь скромно при высокой распространенности избыточной МТ в популяции в целом [20].

Ранее подсчитано, что 21 000 случаев рака толстой кишки и 13 000 случаев рака молочной железы в год можно было избежать, поддерживая нормальную МТ [17].

В недавней публикации выявлены пороговые значения ИМТ, выше которых повышалась заболеваемость раком. Критические точки с чувствительностью 80% для рака почки и для рака матки определены при ИМТ 26,3 (95% ДИ 25,84—26,70) кг/м² и 26,9 (95% ДИ 25,84—26,70) кг/м² соответственно [20].

В результате снижения МТ (с бариатрической хирургией или без нее) у женщин, больных раком молочной железы и эндометрия, в постменопаузе отмечено снижение на 24—78% общей заболеваемости раком, но не во всех исследованиях.

Несмотря на неубедительные данные исследований, достижение здоровой МТ может увеличить продолжительность жизни. Наиболее четкой стратегией, очевидно, является предупреждение и снижение высокой распространенности ожирения среди населения, что позволит устранить причины смертности и заболеваемости, связанные с этой патологией. Однако это непростая задача, учитывая современный образ жизни.

Смертность больных ожирением при коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19)

Пандемии больше нет, но коронавирус не исчез. Сильная связь ожирения со смертельными исходами при COVID-19 подтверждается данными о высокой смертности больных с избыточной МТ и ожирением. Негативное влияние ожирения на функции иммунной системы приводит к тому, что такие пациенты чаще нуждаются в интенсивной терапии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) [24, 25].

Крайне важно понять влияние ожирения на течение инфекции, чтобы предотвратить высокую заболеваемость и смертность [24]. Большинство больных с COVID-19 умирают из-за дыхательной недостаточности, гипоксии, обусловленной инфекционной пневмонией. Гипоксия стимулирует микрососудистую дисфункцию, нарушая кровоснабжение альвеол и, как следствие, вызывая возникновение протромботического процесса (венозного тромбоза и легочной эмболии), продолжающегося в течение заболевания. Связь ожирения с худшими исходами и поражением альвеол наиболее сильна именно при COVID-19 [26].

Предположительные механизмы, приводящие к смертельным исходам у больных ожирением при коронавирусной инфекции, следующие: повышение уровня цитокинов в крови может усилить воспалительный ответ организма на вирусную инфекцию, что способствует повреждению альвеол; увеличение массы жировой ткани связано также со снижением секреции адипонектина жировыми клетками, так как адипонектин в изобилии содержится в легочном эндотелии здорового легкого, а дефицит адипонектина приводит к воспалению легочных сосудов и последующей тромботической микроангиопатии из-за нарушенного ответа антител и цитокинового шторма. Эктопический жир может скапливаться в пневмоцитах, повреждая альвеолы, так как альвеолярные капилляры являются самым уязвимым местом при инфекции. Поэтому смертность больных ожирением выше, чем больных с нормальной МТ. Более того, само ожирение рассматривают как фактор риска заражения коронавирусом [27].

Более высокий ИМТ связан с высокой вероятностью госпитальной смерти пациентов всех возрастных групп. Наибольшая вероятность — у больных моложе 50 лет с ИМТ ≥40 кг/м² по сравнению со старшими возрастными группами. А общий уровень смертности у этих больных составил 8,3% по сравнению с 3,3% и 5,0% при ожирении I и II степени соответственно. Тяжесть коронавирусной инфекции и вероятность госпитализации и смерти, как правило, во много раз ниже у молодых пациентов, чем у пожилых, вместе с тем результаты исследования S.M.M. Aghili и соавт. [26] показали, что «защита» более молодого возраста не распространяется на больных с ожирением III степени. Если согласиться с предположением, что инсулинорезистентность, а не жировая масса является ключом к связи между ожирением и смертельными исходами при коронавирусной инфекции, то краткосрочные низкокалорийные диеты могут улучшить чувствительность к инсулину даже в течение нескольких дней. Кроме того, авторы выделили еще три заболевания, наиболее часто диагностируемые у инфицированных больных с тяжелым течением заболевания: СД2, АГ и СН. Так, снижение заболеваемости ожирением на 10% потенциально предотвратит 3,9% смертей, а при уменьшении заболеваемости всеми вышеперечисленными заболеваниями на 10% можно предотвратить 11,1% госпитализаций, связанных с тяжелым течением инфекции [26].

Поскольку пациентам с ожирением трудно достичь нормальной МТ, то даже умеренное ограничение калорий в сочетании с физической активностью может быть способом снижения риска преждевременной смерти от коронавирусной инфекции для большого числа людей, подверженных риску развития ожирения.

В заключение будет уместным отметить недавнее исследование, в котором приводятся доказательства решающего значения в снижении смертности у больных с ожирением не уменьшения МТ, а увеличения физических нагрузок. В исследовании выполнена оценка 12-летней смертности от всех причин в когорте из 116 228 взрослых. Увеличение физической активности связано со снижением смертности от всех причин и смертности от ССЗ на 15% и 28% соответственно [28]. Это означает, что для прогнозирования смертности от всех причин и смертности от ССЗ физическая активность является гораздо более важным показателем, чем изменение МТ.

Заключение

Вывод о том, что ожирение и связанные с ним риски для здоровья могут быть значительно снижены посредством ведения физически активного образа жизни, обеспечения здорового питания и достижения даже минимальной потери массы тела, обнадеживает и дает практикующему врачу дополнительные возможности для успешного лечения взрослых больных с избыточной массой тела или ожирением. Умеренное снижение массы тела путем увеличения физической нагрузки может быть идеальным результатом немедикаментозного вмешательства с пользой для здоровья. Увеличение физической активности даже без существенной потери массы тела обычно связано со снижением кардиометаболического риска, что является важной составляющей в профилактике осложнений сопутствующих заболеваний и преждевременной смертности при ожирении. Данные исследований показали, что сосредоточенность на снижении массы тела как на единственном факторе, определяющем успех профилактики и лечения ожирения, неоправданна. При этом исключается возможность привлечения внимания к другим потенциально важным изменениям в образе жизни, которые связаны не только со значительной пользой для здоровья, но и с улучшением качества и увеличением продолжительности жизни.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Молчанова; сбор и обработка материала — О.В. Молчанова, Е.В. Бочкарева; написание текста — О.В. Молчанова, Е.К. Бутина, И.В. Ким; редактирование — О.В. Молчанова, Е.К. Бутина, И.В. Ким.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.