Введение
Государственная поликлиника — это именно то учреждение, в которое пациентам следует обращаться в первую очередь при появлении симптомов нарушения здоровья. Однако очень часто принцип своевременности обращений не соблюдается, и это в дальнейшем может приводить к развитию хронических, а также более тяжелых форм заболеваний, и, как следствие, к большим затратам на оказание медицинской помощи. Создание более комфортной и привлекательной среды государственных поликлиник может способствовать решению данной проблемы. В связи с этим улучшение деятельности государственных поликлиник является одной из приоритетных задач системы здравоохранения [1—3].
Довольно много исследований посвящено поиску факторов, влияющих на удовлетворенность какой-то одной из категорий участников процесса оказания и получения первичной помощи [4—9]. Что подразумевается под категориями участников? В первую очередь, это пациенты, обращающиеся за медицинской помощью в лечебные учреждения, и врачи-терапевты участковые. Кроме них в процесс вовлечены и другие категории участников, такие как врачи узких специальностей, средний медицинский персонал, руководители государственных поликлиник. В связи с этим актуальным является комплексный подход к поиску факторов, способных улучшить деятельность поликлиник — подход, способный по возможности интегрировать мнения различных категорий участников оказания и получения первичной помощи.
Данное исследование явилось попыткой обобщить результаты, полученные при изучении удовлетворенности основных категорий участников процесса: пациентов и врачей-терапевтов участковых деятельностью государственных поликлиник Красноярска. Изучение мнений различных участников процесса может способствовать оперативному реагированию на негативные моменты в работе государственных поликлиник и своевременному принятию соответствующих управленческих решений. В результате поликлиника станет более привлекательной как для пациентов (они захотят обращаться в поликлинику, что будет способствовать в конечном итоге улучшению здоровья населения в целом), так и для врачей-терапевтов участковых (они будут более удовлетворены своей работой и менее подвержены профессиональному выгоранию).
Цель исследования — изучить согласованность мнений пациентов и врачей-терапевтов участковых о возможных путях улучшения организации работы поликлиник г. Красноярска.
Материал и методы
Проведено сплошное исследование с изучением мнений всех врачей-терапевтов участковых (далее по тексту — врач) государственных поликлиник Красноярска (далее по тексту — поликлиника) о деятельности государственных поликлиник. Исследование проводилось на протяжении 2019 г. методом анкетирования. Анкета составлена с учетом экспертных мнений специалистов-социологов, полученных в результате предварительно проведенных одиннадцати пробных интервью. Анкета включала в себя краткую паспортную часть и блоки вопросов о том, как врачи воспринимают поликлинику и какие изменения, по их мнению, были бы желательны для улучшения деятельности учреждения. Ответить на вопросы анкеты предложено всем врачам-терапевтам участковым Красноярска в количестве 308 человек, работающим на момент проведения исследования в поликлиниках города. Заполненные вопросники получены от 283 врачей. Уровень отклика составил 91,9%.
На протяжении 2019 г. проведен опрос пациентов, посещающих поликлиники Красноярска. Группа студентов медицинского университета проводила интервьюирование пациентов всех поликлиник города на основе полуструктурированного вопросника. Используемый в исследовании вопросник составлен на основе 36 пробных интервью. Опросник включал в себя краткую паспортную часть и блок вопросов о том, как пациенты воспринимают поликлинику и какие изменения были бы желательны с их точки зрения в поликлинике. В результате в исследовании приняло участие 1672 пациента. Набор пациентов проведен во всех поликлиниках города Красноярска пропорционально численности прикрепленного населения к конкретным поликлиникам. В исследовании не изучалось мнение жителей города, не посещающих государственные лечебные учреждения.
Обработка данных проведена с применением статистического пакета IBM SPSS Statistics 22.0. Описательная статистика качественных переменных представлена в виде долей и 95% доверительного интервала (ДИ). При численном анализе данных использованы критерий χ2, коэффициент корреляции Спирмена. Статистическая значимость p<0,05.
Результаты
Сопоставим результаты, полученные в ходе интервьюирования пациентов и анкетирования врачей-терапевтов участковых.
Следует отметить, что эти группы участников процесса отражают очень разное отношение к поликлинике: врачи-терапевты участковые гораздо более удовлетворены поликлиникой, в которой они работают, чем пациенты удовлетворены поликлиникой, в которой они наблюдаются (рис. 1). Так, к лечебному учреждению доброжелательно относятся 87,0% (95% ДИ: 83,0—90,9%) опрошенных врачей-терапевтов участковых, в то время как среди опрошенных пациентов доброжелательное отношение наблюдается лишь в 49,3% (95% ДИ: 46,9—51,7%) случаев.
Рис. 1. Удовлетворенность врачей-терапевтов участковых и пациентов деятельностью поликлиник.
Наряду с кардинальными различиями в отношении к поликлиникам отмечены несоответствия в предпочитаемом врачами времени работы и более удобном времени посещений для пациентов (рис. 2). Так, отмеченное пациентами удобное время для посещения врача равномерно распределено в течение дня. Вместе с тем врачи-терапевты участковые отмечают по большей части первую половину дня как время, предпочтительное для работы.
Рис. 2. Предпочтительное время амбулаторного приема для работы врачей-терапевтов участковых и для удобства посещения пациентами.
В ходе исследования также выяснилось, что мнения пациентов и врачей-терапевтов участковых о труднодоступности врачей узких специальностей не согласованы (рис. 3). Следует отметить, что при сборе мнений пациентов о труднодоступности врачей учитывались лишь мнения тех из них, кто отмечал, что нуждается в помощи данного узкого специалиста. При сборе мнений врачей-терапевтов участковых о труднодоступности узких специалистов для пациентов отвечали все участники опроса. По мнению пациентов, самыми труднодоступными специалистами являются врач-сердечно-сосудистый хирург — отметили 86,8% (95% ДИ: 80,4—93,2%) респондентов, врач-аллерголог-иммунолог — 84,8% (95% ДИ: 78,2—91,4%), врач-дерматовенеролог — 81,3% (95% ДИ: 71,7—90,9%), маммолог — 80,7% (95% ДИ: 72,2—89,2%), врач-нефролог — 75,3% (95% ДИ: 65,9—84,7%), врач-онколог — 74,6% (95% ДИ: 66,9—82,3%). Однако, с точки зрения врачей-терапевтов участковых, самыми труднодоступными врачами-специалистами являются врач-невролог — отметили 40,8% (95% ДИ: 33,7—47,9%) респондентов, врач-колопроктолог — 16,8% (95% ДИ: 11,4—22,2%), врач-кардиолог — 16,3% (95% ДИ: 11,0—21,6%), врач-гастроэнтеролог — 13,0% (95% ДИ: 8,1—17,9%) и врач-уролог — 12,5% (95% ДИ: 7,7—17,3%). При исследовании корреляционных зависимостей уровня удовлетворенности поликлиникой и количеством труднодоступных специалистов получены статистически значимые обратные слабые корреляционные связи как для пациентов (r= –0,223, p<0,01), так и для врачей-терапевтов участковых (r= –0,164, p<0,05). Обратная связь показывает, что чем больше труднодоступных врачей для пациентов поликлиники, тем ниже уровень удовлетворенности и пациентов, и врачей. Слабая связь показывает, что труднодоступность врачей узких специальностей все же является одним из факторов, влияющих на удовлетворенность лечебным учреждением пациентов и врачей-терапевтов участковых.
Рис. 3. Согласованность мнений пациентов и врачей-терапевтов участковых о труднодоступности врачей узких специальностей.
В результате анализа данных о необходимости получения ответов на дополнительные вопросы, появляющиеся после посещения врача-терапевта участкового, 62,7% (95% ДИ: 60,4—65,0%) опрошенных пациентов отметили, что возникающие у них вопросы не терпят до следующего приема. Однако при анализе ответов на вопросы, каким образом пациентам удобно задавать вопросы врачам, а врачам отвечать на вопросы пациентов, и в той, и в другой группах самым распространенным ответом оказался вариант «посетить поликлинику повторно». Этот вариант выбрали 44,8% (95% ДИ: 42,4—47,2%) опрошенных пациентов и 55,7% (95% ДИ: 49,7—61,7%) врачей-терапевтов участковых. Вторым наиболее популярным ответом на этот вопрос в обеих группах оказался вариант «уточнить по телефону»: 33,7% (95% ДИ: 31,4—36,0%) пациентов и 19,7% (95% ДИ: 14,9—24,5%) врачей-терапевтов участковых (рис. 4).
Рис. 4. Структура мнений пациентов и врачей-терапевтов участковых об удобном для них варианте ответа на дополнительные вопросы.
Важный аспект, влияющий на удовлетворенность пациента посещением поликлиники, это длительность ожидания приема врача или, попросту, время, которое провел пациент в коридоре лечебного учреждения прежде, чем попал в кабинет врача. Врачи однозначно склоняются к мнению, что ожидание приема более часа является недопустимым, при этом 78,8% (95% ДИ: 73,9—83,7%) опрошенных врачей-терапевтов участковых считают, что пациент не должен ждать приема более 30 мин. Однако если посмотреть на структуру ответов пациентов на этот же вопрос, можно заметить, что они уже изначально готовы ждать приема врача гораздо более продолжительный промежуток времени. Так, 31,3% (95% ДИ: 29,1—33,5%) опрошенных пациентов готовы ждать приема врача сколько угодно долго, до тех пор, пока их не примут (рис. 5).
Рис. 5. Максимально возможное время ожидания приема врача-терапевта участкового с точки зрения врачей и пациентов.
Для изучения факторов, изменение которых могло бы повысить удовлетворенность пациентов поликлиникой, пациентам и врачам-терапевтам участковым задан вопрос: «Если бы Вы были главным врачом поликлиники, то для своих пациентов Вы бы сделали...». В ответ получено много разных предложений, наиболее популярные из которых представлены на рис. 6. Остановимся лишь на нескольких из них. С точки зрения врачей-терапевтов участковых, отмечены 5 наиболее важных моментов: обеспечение записи на прием к специалистам на ближайшее время — 38,1% (95% ДИ: 32,0—44,2%) респондентов, возможность выписки рецепта без записи — 37,3% (95% ДИ: 31,2—43,4%), организация кафе в лечебном учреждении — 28,2% (95% ДИ: 22,6—33,8%), создание электронной очереди — 26,5% (95% ДИ: 21,0—32,0%) и организация кабинета доврачебного приема — 25,8% (95% ДИ: 20,3—31,3%). С точки зрения пациентов, основными факторами являются: обеспечение записи на прием к специалистам на ближайшее время — отметили 42,9% (95% ДИ: 40,2—45,6%) респондентов, сокращение времени ожидания приема врача — 35,5% (95% ДИ: 32,9—38,1%), создание электронной очереди — 34,0% (95% ДИ: 30,9—37,1%), формирование доброжелательного отношения со стороны медицинского персонала — 30,6% (95% ДИ: 28,1—33,1%) и расширение автомобильной парковки — 28,4% (95% ДИ: 25,5—31,3%).
Рис. 6. Факторы, изменение которых, по мнению пациентов и врачей-терапевтов участковых, повысят удовлетворенность пациентов поликлиникой.
Обсуждение
Результаты исследования показали, что мнения врачей-терапевтов участковых и пациентов по многим вопросам, касающимся деятельности поликлиник, не согласуются между собой.
Врачи-терапевты участковые относятся гораздо позитивнее к поликлиникам, в которых они работают, чем пациенты этих же лечебных учреждений. И здесь хотелось бы отметить, что пациенты поднимают вопрос доступности к большому количеству врачей узких специальностей; при этом можно акцентировать внимание на проблеме с доступностью более, чем к десятку узких специалистов — более 50% пациентов, нуждающихся в помощи одного из этих узких специалистов, отмечают большие сложности с возможностью попасть к нему на прием. При этом врачи-терапевты участковые видят ситуацию с проблемами доступности врачей узких специальностей кардинально иначе, чем их пациенты. В анкетах терапевты отмечают других специалистов, которые, по их мнению, труднодоступны для пациентов, и ситуацию с доступностью они оценивают в разы позитивнее. Следуя полученным корреляционным зависимостям, видно, что проблемы с доступностью, о которых говорят пациенты, отчасти влияют и на их более низкую оценку поликлиники. В то же время врачи не столь остро чувствуют проблемы труднодоступности специалистов и, как следствие, поликлинику оценивают положительнее.
Ко всему прочему, следует отметить, что приоритеты врачей и пациентов в отношении времени работы и посещений различаются очень сильно. Врачи-терапевты участковые предпочитают работать преимущественно в первой половине дня, в то время как пациенты примерно с равной вероятностью хотели бы иметь возможность посещать врача как в утренние, так и в вечерние часы. Такой конфликт интересов также может влиять на ситуацию с удовлетворенностью пациентов поликлиникой. Вполне возможно, что, если руководство лечебного учреждения идет навстречу врачам-терапевтам участковым, то большая часть врачей работает в утренние и обеденные часы, и в такой ситуации, несомненно, будут проявляться недовольство и неудовлетворенность пациентов. При этом следует обратить внимание на то, что в обеденные часы спрос на услуги врача-терапевта участкового минимален по сравнению со всеми временными промежутками. В поликлиниках же, наоборот, чаще всего складывается такая ситуация, что в обеденное время в лечебном учреждении находится наибольшее количество врачей. Важно, что недостаток врачей, ведущих прием в вечернее время, в первую очередь снижает обращаемость в поликлиники трудоспособного населения. В ранней публикации [10] уже обсуждалась структура посещений поликлиник города. Отмечено, что самая многочисленная группа населения (30—44 года) реже всего обращается в поликлиники. Вполне возможно, что это связано не с отсутствием жалоб со стороны здоровья у этих пациентов, а именно с проблемами доступа в лечебные учреждения. Соответственно, для повышения удовлетворенности пациентов необходимо разрабатывать более гибкие схемы планирования кабинетного приема врачей-терапевтов участковых и смотреть в динамике, как это будет влиять на удовлетворенность пациентов и на структуру посещений.
Почти 60% опрошенных пациентов отмечают, что у них регулярно возникают вопросы по заболеванию и лечению уже после визита к врачу-терапевту участковому, которые нельзя отложить до повторного визита в поликлинику. Однако как врачи, так и пациенты не представляют варианты коммуникаций «врач—пациент», кроме наиболее распространенных, отмечая повторное посещение поликлиники и звонок по телефону. Вполне возможно, что это связано с консервативностью в плане цифровизации лечебных учреждений, которая в сфере здравоохранения, по сравнению со всеми остальными областями нашей жизни, наиболее выражена.
Популярной и широко обсуждаемой темой является вопрос допустимого времени ожидания приема врача пациентом [11—13]. В ходе нашего исследования выяснилось, что, по мнению большинства врачей-терапевтов участковых, пациент должен ожидать приема врача не более 30 минут. Однако при проведении интервьюирования большинство пациентов допускает гораздо более длительное ожидание приема. Пациенты на основе своего жизненного опыта, обращаясь в поликлинику, уже настроены на длительное ожидание. Допустимая длительность ожидания приема, оцененная на основе мнения пациентов лечебного учреждения, может быть использована как косвенный показатель отношения пациентов к конкретной поликлинике. Например, если человек допускает, что он может прождать приема 2 ч и дольше, вряд ли он будет относиться к поликлинике хорошо. Для повышения удовлетворенности пациентов лечебным учреждением необходимо разрабатывать способы, позволяющие снизить время ожидания приема.
Вполне возможно, что высокие показатели длительности ожидания приема связаны с нехваткой времени на прием одного пациента, что приводит все к большему увеличению времени ожидания у каждого последующего пациента. В качестве вариантов решения этой проблемы можно рассматривать увеличение нормативного времени приема либо эффективное перераспределение компетенций между сотрудниками [11, 14]. Исследование факторов, изменение которых может повысить удовлетворенность пациентов работой поликлиник города, показало, что мнения врачей-терапевтов участковых и пациентов согласованы по некоторым из пунктов. Так, и врачи, и пациенты считают наиболее важным фактором организацию записи на прием к специалистам на ближайшее время. Такой пункт, как организация электронной очереди с выдачей талонов на прием и электронным табло, отображающим очередность, также вошел в 5 ключевых индикаторов, по мнению и врачей-терапевтов участковых, и пациентов. Вероятно, что внедрение электронной очереди расценивается обеими группами как один из способов решения проблемы длительного ожидания приема. И тогда в иерархии наиболее важных необходимых изменений, по мнению пациентов, второе (сокращение времени ожидания приема) и третье место (создание электронной очереди) занимают факторы, описывающие примерно одну и ту же проблему. Однако, с нашей точки зрения, вопрос создания электронной очереди является неоднозначным. Зачастую главные врачи внедряют эту технологию как средство контроля деятельности сотрудников, и в таком контексте это нововведение нагружает врача дополнительными обязанностями и повышает общий уровень тревожности и никак не решает той насущной проблемы, на которую оно должно быть направлено. Важно осознавать цели, на решение которых направлено создание электронной очереди — и это, в первую очередь, создание комфортных условий для пациента (минимизирование конфликтов при длительном ожидании, а также сокращение времени пребывания).
Следует также обратить внимание на факторы, мнения о которых не согласованы между пациентами и врачами. Так, каждый третий пациент отмечает важность доброжелательного отношения медицинского персонала, в то время как врачи-терапевты участковые считают этот фактор гораздо менее важным. С другой стороны, каждый третий врач говорит о необходимости организации кафе в лечебном учреждении, а для пациентов эта инициатива гораздо менее актуальна. Возможно, выбирая вариант ответа «открытие кафе», врачи исходили из личных потребностей и забывали, что вопрос направлен на создание более комфортной атмосферы для пациентов.
Заключение
Исследование показало, что удовлетворенность врачей-терапевтов участковых, работающих в городских поликлиниках Красноярска, значительно выше удовлетворенности пациентов, посещающих эти же поликлиники.
Мнения врачей-терапевтов участковых и пациентов о возможных путях улучшения деятельности поликлиник в большей части не согласуются между собой. Доступность узких специалистов врачи-терапевты участковые оценивают гораздо позитивнее, чем пациенты. Различаются также предпочтительное время посещения поликлиник пациентами и приоритетное время работы врачей. Мнения врачей-терапевтов участковых и пациентов расходятся и по вопросу допустимого времени ожидания приема врача пациентом: пациенты отмечают гораздо более длительные промежутки, что, по всей видимости, свидетельствует о невысоком уровне ожиданий пациентов от поликлиники.
С целью повышения удовлетворенности пациентов и врачей-терапевтов участковых работой поликлиники представляется важным поиск компромиссов при разработке графика работы врачей. Необходимо также улучшать доступ к врачам узких специальностей, сокращать время ожидания приема врача пациентом (одним из вариантов решения является организация эффективной электронной очереди), искать возможности дистанционной коммуникации «врач—пациент» с целью быстрого реагирования врачей на возникающие у пациентов вопросы, формировать доброжелательное отношение медицинского персонала к пациентам. Представляется целесообразным расширять автомобильные парковки и открывать кафе в лечебных учреждениях.
Повышение привлекательности поликлиники для пациентов может привести к повышению обращаемости на начальных стадиях заболеваний, к более оперативному реагированию пациентами на возникающие у них проблемы и, соответственно, к улучшению качества и увеличению продолжительности жизни населения.
Повышение привлекательности поликлиники для врачей-терапевтов участковых может способствовать снижению текучести кадров, профессионального выгорания, а также к повышению престижа работы в поликлиниках, и, как следствие, к улучшению укомплектованности врачами лечебных учреждений первичной медико-санитарной помощи.
Для того чтобы сделать поликлинику более привлекательной, надо создавать такие условия, чтобы все участники процесса были удовлетворены деятельностью медицинской организации. Следует систематически контролировать обратную связь, изучать мнения пациентов и врачей о работе поликлиники, разрабатывать алгоритмы принятия управленческих решений и оперативно внедрять их в практику.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.