Введение
В Алма-Атинской декларации за первичной медико-санитарной помощью (ПМСП) закреплена центральная роль в социально-экономическом развитии общества и обозначены ключевые задачи и принципы, определяющие национальную политику в сфере здравоохранения [1]. Этапы развития ПМСП связывают с достижением всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ) [2] и целей в области устойчивого развития (ЦУР) до 2030 г. [3], нашедших структурированное отражение в Астанинской декларации [4] и Тринадцатой общей программе работы ВОЗ на 2019—2023 гг. [5].
В контексте Астанинской декларации утверждены организационные и технологические инновации, а также стимулирующие меры по развитию ПМСП в Европейском регионе ВОЗ [6, 7]. Среди основных мер ВОЗ акцентирует внимание на необходимости вовлечения граждан в решение задач ПМСП, рациональном использовании ресурсов и соблюдении преемственности при оказании медицинской помощи, снижении частоты госпитализаций по экстренным показаниям, совершенствовании подготовки медицинских работников, развитии общей врачебной практики с расширением круга выполняемых задач. Кроме того, предлагаются широкое внедрение научно обоснованных клинических руководств, протоколов и алгоритмов лечения, повышение точности диагностики, совершенствование методов управления, оптимизация рабочих процессов, повышение производительности труда, более широкое использование информационных систем и инновационных технологий, совершенствование механизмов отчетности.
Несмотря на более чем 40-летнюю историю реализации основных принципов и подходов в развитии ПМСП, до сих пор во многих странах с низким и средним уровнем дохода по-прежнему имеются ограничения доступа к безопасным, эффективным и недорогим услугам ПМСП. Вместе с тем нынешний глобальный вектор в движении к ВОУЗ обусловливает трансформацию ПМСП для эффективного ответа на такие вызовы, как изменение медико-демографической структуры и старение населения, изменение структуры заболеваемости и смертности со смещением акцента от инфекционных заболеваний, перинатальных и акушерских причин к хроническим неинфекционным заболеваниям, ухудшение социальных показателей здоровья среди малообеспеченных групп населения. До сих пор во всем мире для эффективного внедрения ПМСП сохраняются следующие препятствия [8]:
— недостаточное кадровое обеспечение и нехватка медицинского персонала, плохое распределение медицинских работников и сосредоточение их в крупных населенных пунктах;
— недостаточное обеспечение информационными технологиями и оборудованием;
— плохое состояние инфраструктуры или ее отсутствие, особенно в сельской местности;
— концентрация внимания на лечебных, а не на профилактических медицинских услугах;
— неоднородное географическое распределение инфраструктуры ПМСП;
— недостаточный уровень качества оказания медицинских услуг;
— недостаточная финансовая поддержка программ здравоохранения;
— низкий уровень межсекторального сотрудничества и вовлечения сообществ.
Для определения приоритетных направлений, стимулирующих развитие ПМСП, проводятся регулярные научные исследования, выявляются основные проблемы, обобщаются и систематизируются данные, позволяющие принимать объективные управленческие решения.
Существующие в настоящее время научные подходы к оценке текущего состояния ПМСП и определения приоритетных областей воздействия ориентируются на классическую схему, предложенную ВОЗ [9]. Базовыми элементами данной схемы являются кадровые ресурсы, информационные и медицинские технологии, система финансирования, модель предоставления услуг и стратегического руководства (управления), оказывающие в комплексе влияние на обеспечение доступности, качества и безопасности медицинской помощи.
Вместе с тем предложено несколько дополнительных подходов и принципов, более полно раскрывающих основные элементы и условия функционирования ПМСП, определяющих целевые показатели и области для стратегического воздействия, которые должны быть предметно изучены и структурированы.
Цель исследования — выполнить аналитический обзор стратегических документов ВОЗ и международных научных публикаций, описывающих методологические подходы к оценке и определению направлений для изучения уровня развития ПМСП.
Материал и методы
Для оценки существующих в мире подходов и методик определения уровня развития и зрелости ПМСП, выработки стратегических направлений и выявления пробелов (в знаниях, данных, ресурсных воздействиях и др.), свидетельствующих о необходимости дополнительных исследований, нами проведен аналитический обзор стратегических документов ВОЗ (n=13), научных исследований и публикаций (n=18).
На первом этапе исследования подготовлен перечень ключевых слов для поиска, составлена выборка стратегических документов ВОЗ, опубликованных на официальных сайтах: https://www.who.int/ru и https://www.who.int/europe, а также международных научных публикаций, размещенных в Национальной медицинской библиотеке Национального института здравоохранения (https://www.ncbi.nlm.nih.gov) и базе данных PubMed за период с 2012 по 2022 г. Среди ключевых слов и словосочетаний были следующие: «первичная медико-санитарная помощь, ПМСП» (primary health care, PHC); «организация ПМСП» (PHC organization), «предоставление медицинской помощи» (provision of medical care); «организационная модель» (organizational model); «доступность медицинских услуг» (availability of medical services); «качество, доступность и оценка медицинских услуг» (quality, accessibility and evaluation of medical services); «системы поддержки принятия решений» (decision support systems); «управление медицинской информацией» (medical information management); информационные системы здравоохранения (health information systems); «человеческие ресурсы» (human resources); «управление персоналом» (staff management); «работники здравоохранения» (health workforce); «служба общественного здравоохранения» (public health service); «медицинское оборудование, расходные материалы и лекарственные препараты» (medical equipment, supplies and medicines); «мобильное здравоохранение» (mHealth), «электронное здравоохранение» (eHealth); «качество медицинской помощи» (quality of medical care); «укрепление здоровья» (health promotion); «управление рисками» (risk management), «финансирование ПМСП» (financing of PHC).
По результатам оценки указанных стратегических документов ВОЗ, научных исследований и публикаций выделено 10 возможных вариантов подхода к оценке ПМСП.
На втором этапе исследования стратифицированы основные показатели и критерии для оценки уровня зрелости и перспективного развития ПМСП, методы анализа, а также признаки, лежащие в основе данных оценок и позволяющие целенаправленно воздействовать на ПМСП для достижения ЦУР и ВОУЗ в различных регионах мира.
Результаты
Существующее многообразие принципов оценки уровня развития и зрелости ПМСП в научно-исследовательских работах и практической реализации государственной политики обусловливает необходимость приведения их к общим правилам и стандартизации механизмов управления и воздействия как на отдельные параметры ПМСП, так и на всю систему в целом.
Для решения данной задачи нами изучено 10 возможных вариантов подхода к оценке ПМСП и проанализирована концептуальная структурная иерархия, на основании которой в мире разрабатываются конкретные шаги по достижению целевых показателей, заложенных в основных стратегических и программных документах.
В подходе 1 уровень развития и зрелости ПМСП определяется эффективностью ее управления инструментами системы государственной политики, достаточностью ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи, последовательностью и логичностью ключевых процессов, соответствием запланированных и конечных результатов ПМСП [10].
Подход 2 предполагает измерение уровня развития и зрелости ПМСП путем оценки эффективности деятельности медицинских работников, взаимодействия системы здравоохранения с пациентами, организации работы медицинских учреждений [11]. Основные показатели эффективности системы здравоохранения при этом определяются ее способностью поддерживать и улучшать уровень оказания медицинской помощи, увеличивать количество медицинских услуг, способствовать достижению социально значимых результатов в отношении здоровья населения и обеспечивать доступность ПМСП.
Подход 3, подготовленный по результатам анализа эффективности ПМСП в 67 странах, заключается в том, что для оценки уровня развития ПМСП предлагается учитывать показатели общего характера, связанные с наличием достаточного и обоснованного регулирования, а также конкретные показатели, связанные с укреплением системы здравоохранения [12].
Подход 4, описывающий достижения в области исследований мер государственной политики в отношении систем ПМСП в Европе, выделяет три основных направления воздействия, обеспечивающих развитие ПМСП и ее высокую эффективность: структура (управления, финансирования, кадровой политики, организации предоставления медицинских услуг), организационные и управленческие процессы при оказании медицинских услуг, а также их результативность [13].
Поход 5 так же, как и подход 4, при оценке уровня развития и зрелости ПМСП предполагает необходимость исходить из структур (финансирования и регулирования), процесса предоставления услуг ПМСП и их результативности, однако в качестве самостоятельного элемента выделить управление ПМСП [14].
Подход 6, в отличие от ранее описанных подходов, предполагает комплексный формат оценки уровня развития и зрелости ПМСП, включающий 62 учетные единицы, 8 категорий поиска. Для определения результативности функционирования ПМСП следует использовать показатели системы здравоохранения, лежащие в основе принципов ВОУЗ, т.е. качество, охват/доступность, эффективность, оперативность и равенство (справедливость/беспристрастность) [15, 16]. Четыре из этих пяти областей конечных результатов являются общими для систем здравоохранения Всемирного банка [17] и ВОЗ [18], а пятая — справедливость — находится в центре внимания анализа систем здравоохранения в эпоху ВОУЗ. Другими областями, обычно упоминаемыми в качестве показателей эффективности систем здравоохранения, являются безопасность и доступность, при этом в данном подходе они включены в определения качества и охвата соответственно, и получена более упорядоченная структурная модель для определения основных пробелов в изучении уровня развития ПМСП. Концептуально придерживаясь модели, представленной в подходе 6, исследователи также изучили вопросы организации ПМСП [19, 20] и формирования более сбалансированной модели ее финансирования [21—23], обеспечивающей качество, охват, эффективность и равенство. Основной фокус внимания в данных исследованиях сосредоточен на поддержке врачей, оказывающих ПМСП, в том числе семейных врачей, совершенствовании подготовки и повышения квалификации медицинских работников, поиске механизмов привлечения и удержания их в системе ПМСП, перераспределении нагрузки, интеграции с другими службами системы здравоохранения, создании скоординированной междисциплинарной бригады, использовании инструментов мобильного (mHealth) и электронного (eHealth) здравоохранения, телемедицины, в том числе для обеспечения приверженности населения здоровому образу жизни и лечению хронических заболеваний.
Подход 7 заключается в применении оценочного инструментария Инициативы по повышению эффективности ПМСП (The Primary Health Care Performance Initiative, PHCPI) для измерения как уровня ее текущего развития, так и потенциала для дальнейшего развития [24]. Структура PHCPI разработана на основе обширного обзора литературы, глобальных консультаций с ведущими экспертами, активистами и политиками, а также обзора более 40 существующих структур мировых систем здравоохранения, показавших, что большинство систем здравоохранения при развитии ПМСП отдает приоритет таким ресурсам систем здравоохранения, как фонды финансирования, человеческие (трудовые) ресурсы, материальные запасы и оборудование, информационные системы. При этом меньше внимания уделяется процессам взаимодействия между поставщиками медицинских услуг (медицинскими организациями), сообществами и пациентами, а также качеству услуг, которые они предоставляют и получают [25], что, по мнению авторов, не в полной мере отвечает текущим запросам систем здравоохранения и не обеспечивает выполнение всех классических функций ПМСП [26].
Подход 8 при оценке уровня развития и зрелости ПМСП предполагает выделение следующих основных блоков ПМСП: предоставление услуг (service delivery); медицинские работники (workforce); информация/информационные технологии (information); изделия медицинского назначения, вакцины и технологии (medical products, vaccines and technologies); финансирование (financing); лидерство и управление (leadership and governance, stewardship) [27]. В рамках данного подхода для блоков ПМСП тождественно вводятся понятия доменов (8 единиц), субдоменов (31) и компонентов — нормативных или целевых показателей (86), конкретизирующих меры по реализации основных стратегических направлений развития.
Подход 9 основан на определении уровня развития ПМСП, предложенном Генеральным директором ВОЗ на 146-й сессии Исполнительного комитета 19 декабря 2019 г. в докладе на тему: «Проект операционного механизма. Первичная медико-санитарная помощь: воплощение концепции в жизнь» [28]. В данном подходе содержатся 14 механизмов (рычагов), необходимых для преобразования глобальных обязательств, принятых в Астанинской декларации, в практические действия и меры, раскрытые более подробно в части реализации на разных уровнях [29]: национальном, субнациональном, стратегическом, операционном и на уровне отдельных людей или сообществ. Механизмы (рычаги) в данном подходе семантически идентичны доменам системы ПМСП, определяющим ключевые направления деятельности и (или) ее развития, а уровни реализации, конкретные действия или мероприятия — субдоменам (всего 188 единиц).
Подход 10 представлен ВОЗ в конце февраля 2022 г. для оценки уровня развития ПМСП в мире, содержит 87 оценочных показателей и метрик, распределенных по соответствующим доменам и субдоменам системы, а также специфическим индикаторам (около 330 единиц), необходимым для оценки эффективности ПМСП [30, 31].
Детальное описание основных положений, характеризующих каждый из перечисленных выше подходов, представлено в таблице.
Обобщенные показатели и критерии, представляющие сутевое описание направлений оценки уровня развития и зрелости первичной медико-санитарной помощи в мире
| Подход | Перечень и описание показателей, критериев или мероприятий, определяющих направления для исследования и оценки уровня развития и зрелости ПМСП |
| 1. | Система (направления государственной политики в области ПМСП и развития инфраструктуры, социальная ответственность, открытость и прозрачность при принятии решений). Исходные ресурсы (лекарства, инфраструктурные объекты, трудовые ресурсы, информатизация) и условия (создание государственно-частного партнерства, повышение уровня вовлеченности населения в решение проблем ПМСП, межотраслевое сотрудничество). Ключевые процессы (модели управления системой здравоохранения и объектами здравоохранения, обеспечивающие доступность и качество медицинской помощи, своевременное и качественное ведение отчетности, соблюдение требований регламентов и нормативных актов). Конечный результат (максимальный охват услугами здравоохранения, ориентированными на улучшение состояния здоровья населения) |
| 2. | Качество трудовой деятельности медицинских работников (степень оптимизации рабочей нагрузки, снижения уровня стресса и эмоционального выгорания, уровень текучести кадров, возможности для повышения уровня профессиональных знаний и компетенций у сотрудников). Совершенствование процессов (контрольно-надзорной деятельности, ведения отчетности о клинических инцидентах, улучшения качества медицинской помощи). Совершенствование механизмов взаимодействия (между медицинскими работниками и пациентами, обеспечивающих комплаентность врачебным назначениям и рекомендациям в отношении здоровья). Финансирование медицинских организаций |
| 3. | Общие мероприятия в области здравоохранения (совершенствование нормативного правового регулирования и государственной политики в части развития информационных кампаний по повышению грамотности населения в вопросах здоровья, улучшения программ лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, достижения всеобщего охвата наиболее востребованными диагностическими и лечебными медицинскими услугами); Мероприятия по укреплению системы здравоохранения (совершенствование условий труда медицинских работников, создание инфраструктуры, обеспечение оборудованием, лекарственными препаратами, диагностическими средствами и расходными материалами, развитие информационных систем здравоохранения, улучшение механизмов финансирования, повышение качества управления системой здравоохранения, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций) |
| 4. | Структуры (относительно постоянные элементы институциональных, инфраструктурных и экономических систем, формирующие и обусловливающие предоставление услуг ПМСП за счет эффективного управления, достаточного уровня финансирования и обеспечения человеческими (трудовыми) ресурсами). Процессы (динамические явления и события, которые происходят при планировании, организации и контроле оказания медицинской помощи, в том числе с учетом оценки результатов данных мероприятий, их регулирования и мониторинга выполнения с использованием специализированных информационных систем). Результаты (являются проявлением эффективности функционирования систем ПМСП и характеризуются обеспечением равного доступа к услугам ПМСП, адекватностью и оперативностью их предоставления в соответствии с потребностями населения, а также их качества и безопасности) |
| 5. | Структура: — финансирования (модель предоставления ПМСП медицинскими организациями, механизмы заключения контрактов и платежей, обеспечения доступа к лекарственным препаратам, формирования пакета льгот, со-платежей за посещение, врачебных назначений, выписки рецептов и диагностических тест-систем); — регулирования (клинической практики, системы лицензирования, распределения объектов инфраструктуры и оборудования). Процесс предоставления услуг ПМСП (уровень взаимоотношений между врачом и пациентом, удовлетворенность услугами, обеспечение доступности, всесторонности, непрерывности и координации при оказании медицинской помощи, точность и достоверность предоставляемой отчетности). Результат (качество предоставляемых услуг ПМСП и их стоимость) |
| 6. | Качество ПМСП (развитие персонала, оптимизация потоков пациентов (за счет использования систем поддержки принятия врачебных решений), распространение информации и активное привлечение сообщества (за счет использования сервисов цифрового здоровья), совершенствование системы оказания медицинской помощи (за счет внедрения систем постоянного улучшения качества и изменения структурированных процессов, обучения медицинского персонала и пациентов, снижения количества ошибок в медицинской документации, обеспечения присутствия представителя пациента, защищающего его права и интересы). Охват услугами ПМСП (совершенствование информирования о предоставляемых услугах (за счет привлечения дополнительных ресурсов (работников системы общественного здравоохранения, среднего медицинского персонала), распространение информации, в том числе через сообщества, за счет повышения осведомленности и реализации общественных кампаний). Эффективность ПМСП (улучшение моделей предоставления услуг за счет перераспределения функциональных задач между медицинскими работниками и формирования команд, совершенствования рекомендаций по лечению, использования инструментов укрепления здоровья и управления пациентами (путем проведения популяционных скринингов, использования электронных инструментов поддержки принятия решений), совершенствование моделей финансирования (за счет договорного обслуживания через негосударственных поставщиков, в том числе через механизмы государственно-частного партнерства, расширения инвестиционных программ в ПМСП, повышения уровня ответственности и финансовых обязательств для населения, избегающего обращения за ПМСП)). Оперативность реагирования ПМСП (модели предоставления услуг путем вовлечения медицинских работников, не являющихся врачами, и сообществ в случаях, предусматривающих необходимость обслуживания большого числа человек, в том числе при чрезвычайных ситуациях). Равенство и справедливость в отношении предоставления ПМСП всем группам населения (формирование универсальной модели предоставления услуг за счет привлечения медицинских и немедицинских работников, совершенствование механизмов и источников финансирования ПМСП, расширение прав и возможностей сообществ, повсеместное использование доступных сервисов цифрового здоровья — инструментов поддержки принятия врачебных решений на базе мобильного телефона или планшета) |
| 7. | Процесс управления здоровьем населения. Процесс организации работы и управления медицинским персоналом. Процесс использования информационных технологий. Процесс обеспечения финансовой и географической доступности ПМСП. Процесс предоставления безопасных и качественных медицинских услуг |
| 8. | Медицинские услуги (эффективные, безопасные, качественные медицинские вмешательства для тех, кто в них нуждается, когда и где это необходимо, с минимальной тратой ресурсов). Кадры здравоохранения (медицинские работники, которые оперативно, справедливо и эффективно выполняют свои профессиональные задачи для достижения наилучших возможных результатов в отношении здоровья с учетом имеющихся ресурсов и обстоятельств, при этом имеется их достаточное число и сбалансированный состав). Информационная система здравоохранения (ресурс, обеспечивающий производство, анализ, распространение и использование надежных и своевременных данных о детерминантах здоровья, эффективности системы здравоохранения и состоянии здоровья). Система здравоохранения (равный доступ к основным медицинским продуктам, вакцинам и технологиям гарантированного качества, безопасности и эффективности, а также их научно обоснованное и рентабельное использование). Система финансирования здравоохранения (обеспечение средствами таким образом, чтобы люди могли пользоваться необходимыми медицинскими услугами и были бы защищены от финансовых обременений, связанных с необходимостью оплаты медицинской помощи). Лидерство и управление (обеспечение стратегической политики системы, существуют и сочетаются с эффективным надзором и регулированием) |
| 9. | Стратегическое руководство и управление. Финансирование и распределение ресурсов. Модели оказания медицинской помощи. Кадровые ресурсы ПМСП. Физическая инфраструктура. Лекарственные средства и другая медико-санитарная продукция для укрепления здоровья. Модель взаимодействия с поставщиками из частного сектора. Система закупок и оплата предоставляемых услуг ПМСП. Цифровые технологии здравоохранения. Системы повышения качества ПМСП. Система мониторинга и оценки ПМСП |
| 10. | Доступность медицинской помощи. Качество медицинской помощи. Лекарственные препараты и другие товары для здоровья. Модели оказания медицинской помощи. Модели взаимодействия с поставщиками услуг из частного сектора. Работники здравоохранения. Физическая инфраструктура. Финансирование медицинской помощи. Цифровые технологии и информационные системы здравоохранения. Планирование медицинских услуг. Безопасность медицинской деятельности. Процессы управления объектами здравоохранения |
Каждый из проанализированных нами подходов обладает рядом характерных черт и особенностей. Структурирование и выделение отдельных показателей, критериев или мероприятий позволяет формировать акцентированную программу для их исследования, оценивать степень влияния их на текущий уровень развития и зрелости ПМСП как отдельно, так и в комплексе, моделировать возможные сценарии воздействия для повышения эффективности функционирования ПМСП.
Представленные подходы к оценке и определению направлений развития ПМСП демонстрируют не только высокую важность изучения данного вопроса в мире и на страновом уровне, но и необходимость унификации оценочного инструментария для сопоставления систем здравоохранения и поиска общих путей решения наиболее острых проблем.
Среди представленных методологических подходов к оценке и определению направлений для изучения и развития ПМСП в мире достаточно сложно выбрать единственный подход, поэтому представляется целесообразным их обобщение, принимая во внимание тождественность ряда показателей, критериев или мероприятий, определяющих направления для исследования и оценки уровня развития и зрелости ПМСП. Не менее важна и архитектурная унификация.
Проведенный обзор десяти методологических подходов к оценке и определению направлений развития ПМСП в мире позволил на основе анализа выделять для нее наиболее структурированные показатели и мероприятия, сформулировать и упорядочить методологически сопоставимые критерии, определяющие эффективность и качество функционирования ПМСП, обеспечивающего достижение ЦУР и ВОУЗ.
Руководствуясь в целом описанием данных подходов, а также выбирая из них наиболее структурированные и проработанные по отдельным показателям или критериям, специалисты в области организации здравоохранения и общественного здоровья имеют возможность определять вектор научного поиска, формировать и научно обосновывать программы соответствующих исследований, направленных на совершенствование управления ПМСП, а также реализацию стратегических планов и программ, лежащих в основе государственной политики на страновом уровне.
Заключение
Дальнейшая разработка архитектуры распределения показателей, критериев или мероприятий, определяющих направления для исследования и оценки уровня развития и зрелости ПМСП, проведенная по принципам, аналогичным описанным в настоящем исследовании, целесообразна для каждой страны, в том числе для Российской Федерации.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.А. Орлов, Р.Н. Шепель, А.В. Концевая, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — С.А. Орлов, Р.Н. Шепель; написание текста — С.А. Орлов, Р.Н. Шепель; редактирование — Р.Н. Шепель, А.В. Концевая, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Данный термин в авторском понимании определяется комплексно, по совокупности значений статических показателей (обеспеченность объектами здравоохранения, укомплектованность кадровыми ресурсами, оснащенность медицинским оборудованием, территориальная доступность) и динамических показателей (достижение целевых показателей отраслевых программ, например охват профилактическими медицинскими осмотрами), выполнение стандартных операционных процедур, соответствие нормативным значениям (времени на прием пациента, функции врачебной должности и т.д.).
This term in the author’s understanding is defined comprehensively, based on a set of values of static indicators (availability of healthcare facilities, completeness of personnel resources, medical equipment status, territorial availability) and dynamic ones (achievement of targets of sectoral programs, for example, coverage of preventive medical check-ups, realization of standard operating procedure, suitability to regulatory values, namely patient appointment time, duties of physician and etc.).
Продолжение таблицы см. на след. стр.