Перфорация перегородки носа (ППН) — это отверстие в перегородке носа (ПН), сообщающееся с правой и левой половинами его полости, возникшее в результате воздействия травматического, ятрогенного, воспалительного, неопластического или аутоиммунного факторов [1]. Если экстраполировать классификацию А.И. Юниной [2], касающуюся травм органов шеи, на ППН, то данный дефект можно отнести к «объемному», при котором «отсутствуют все слои тканей, формирующих стенку органа».
Таким образом, ППН — это объемный дефект, характеризующийся отсутствием всех слоев ПН.
По данным L. Ohlsén [3], распространенность ППН в популяции составляет 1%.
Существует большое количество этиологических факторов, способных привести к развитию ППН. Одной из ведущих причин является наличие ятрогенных воздействий, к которым относятся септопластика, подслизистая резекция ПН, хирургия околоносовых пазух, носовых раковин, ринопластика, воздействие каутером, назотрахеальная интубация, тампонада, криохирургические процедуры в полости носа, транссфеноидальное удаление гипофиза, неправильный послеоперационный уход после ринохирургических вмешательств и др. [4].
В патогенезе послеоперационной ППН можно выделить чрезмерную хирургическую травму, сопровождающуюся нарушениями микроциркуляции в тканях ПН, некротическим воспалением слизистой оболочки (СО), хондромаляцией с последующей резорбцией части четырехугольного хряща, что в комбинации с бактериальной инвазией приводит к формированию перфорации. К факторам, повышающим риск развития данного осложнения, относятся интраоперационные разрывы СО, послеоперационные гематомы ПН и повторная тампонада полости носа [5].
В последнее время роль оперативных вмешательств в структуре причин возникновения ППН уменьшилась. Так, по данным L. Døsen и R. Haye [6], в период с 1981 по 1995 г. хирургические вмешательства на ПН являлись причиной ППН в 39,2% случаев, а в период с 1996 по 2005 г. — в 22,1%. По данным разных авторов, ППН после подслизистой резекции встречается в 6,4—9% случаев, после септопластики — в 0—5% [7].
В настоящее время все большее значение приобретают воздействия на СО носовой полости лекарственных препаратов: деконгестантов, интраназальных стероидов, а также вдыхание наркотических веществ, например кокаина [4]. Кокаин на протяжении многих столетий используется для стимуляции ощущения эйфории, оказывая при этом местное вазоконстрикторное и тромботическое действие. При этом снижается объем местного кровотока и возникает тромбоз артериол, что ведет к нарушению трофических процессов в толще хряща [8].
Что касается развития ППН на фоне применения топических стероидов, то, по данным A. Cervin и M. Andersson [9], это достаточно редкая патология. Перфорация чаще возникает у молодых женщин обычно в первые 12 мес лечения. Также встречаются указания на образование ППН у пациентов, которым проводили лечение противоопухолевыми препаратами, в частности бевацизумабом [10, 11]. Немаловажную роль играет воздействие химических ирритантов: различных кислот, хлоридов, бромидов, сельскохозяйственной пыли, химической пыли на производствах, извести, цемента, тяжелых металлов, мышьяка и др. Работники производств и лица, контактирующие с указанными химическими веществами, имеют высокий риск развития ППН [4]. К образованию ППН могут приводить инфекционные заболевания, такие как туберкулез, сифилис, склерома, лепра, дифтерия и др. [12].
Важно отметить, что ППН может быть первым проявлением системных заболеваний соединительной ткани [13]. Перфорация может возникать у пациентов, страдающих ревматоидным артритом [14], гранулематозом Вегенера [15]. Имеются данные о связи ППН с системным юношеским идиопатическим артритом, или болезнью Стилла [16], эритематозной формой волчанки [17], болезнью Крона [18], болезнью Рейно и другими системными васкулитами. Причина возникновения ППН при системных заболеваниях также связана с нарушением кровоснабжения СО и хряща ПН [8].
ППН может возникать при атрофических ринитах. Ю.А. Устьянов [19] наблюдал образование спонтанной перфорации у нескольких пациентов с атрофическим ринитом неспецифической этиологии.
В ряде случаев причину развития заболевания четко установить не удается, эти перфорации относят к группе так называемых «спонтанных», или «идиопатических».
Таким образом, при анализе причин возникновения ППН можно отметить, что в основе ее формирования лежит воздействие какого-либо триггерного фактора, приводящего к нарушению микроциркуляции в СО ПН с последующим возникновением дегенеративных атрофических процессов, склероза и дальнейшей активацией сапрофитной кокковой флоры. Вследствие этого развивается диффузно-очаговое хроническое воспаление в СО и надхрящнице, приводящее к частичному некрозу хряща ПН и формированию перфорации [8].
При наличии ППН происходят аэродинамические нарушения в ПН. В норме при вдохе воздушный поток при прохождении носового клапана является турбулентным, а по мере продвижения в полости носа приобретает ламинарный характер; поток идет к хоане по кривой линии рядом с ПН вдоль средней носовой раковины. В результате наличия ППН поток воздуха, ударяясь о задний край перфорации, распадается на отдельные более мелкие потоки, имеющие разную скорость, приобретая турбулентный тип движения [8, 20]. Все это усугубляет существующие симптомы, усиливая сухость, кровоточивость, образование корок, а также может приводить к увеличению перфорации, создавая «порочный круг».
Что касается классификации, то ППН подразделяют по этиологическому фактору, локализации, размеру и клиническому течению. R. Kridel [4] в своей работе приводит классификацию ППН в зависимости от этиологического фактора. Автор выделяет травматические, ятрогенные, обусловленные воздействием лекарственных препаратов, химических веществ ППН, возникающие в результате неопластических, инфекционно-воспалительных процессов.
По локализации различают перфорации в передних и задних отделах П.Н. По данным I. Diamantopoulos и N. Jones [21], из 74 обследованных пациентов передние ППН встречались в 92% случаев, задние — в 8%. По размеру выделяют маленькие перфорации — до 0,5 см, средние — от 0,5 до 2,0 см, большие — от 2,0 до 4,5 см [22].
По клиническому течению ППН делятся на бессимптомные и перфорации с клиническими проявлениями [1, 4].
Локализация и размер ППН влияют на их клинические проявления [23]. Чем ближе перфорация к передним отделам ПН, тем больше вероятность наличия клинических проявлений [4]. ППН в задних отделах проявляют себя в меньшей степени или протекают бессимптомно из-за увлажнения вдыхаемого воздуха СО ПН и носовыми раковинами [24].
Если ППН сопровождается клиническими проявлениями, то основными ее симптомами являются образование корок, кровотечение из гипертрофированной СО по краю перфорации, сухость, дискомфорт, ощущение неприятного запаха. ППН небольших размеров часто придают дыханию озвученный характер — «свистят». Связано это с тем, что воздушный поток, имеющий высокую скорость, проходит через незначительное по величине отверстие. Скорость потока в полости носа постепенно снижается, достигая задних отделов, поэтому перфорации подобной локализации, как правило, протекают бессимптомно [8]. Большие ППН могут приводить к западению спинки носа и деформации наружного носа [24].
Наиболее частым симптомом при ППН является заложенность носа и образование корок, реже встречаются боль, наличие выделений, свист [4, 25]. Кровотечения наблюдаются в 58% случаев [4], однако, по данным I. Tasca и G. Compadretti [25], этот показатель значительно меньше и составляет 5%. Асимптоматичное течение отмечается в 15% случаев [4].
Хирургический метод закрытия ППН не всегда является эффективным, это подчеркивается существованием большого числа предложенных способов пластического восстановления структуры поврежденной ПН [26]. Следовательно, ведущая роль должна уделяться профилактике ятрогенных ППН.
На современном этапе развития эндоназальной хирургии профилактика послеоперационной ППН сводится к применению малоинвазивных методик хирургических вмешательств на остове ПН, так как известно, что частота развития ППН при подслизистой резекции ПН выше, чем при септопластике. U. Schøusted-Madsen и соавт. [27] обобщили опыт 1821 подслизистой резекции ПН и 2090 септопластик и установили, что при первом типе операции ППН образовывались у 6,91% пациентов, а во втором — у 0,86%.
Согласно традиционной хирургической тактике септопластика завершается тампонадой полости носа. Считается, что это предотвращает возникновение кровотечений, гематом, способствует фиксации ПН в срединном положении, стабилизирует установленные костные и хрящевые участки ПН, а также предотвращает развитие синехий между ПН и латеральной стенкой полости носа [28].
Большое распространение получило и ведение пациента в послеоперационном периоде без применения тампонов. Для этих целей успешно применяют сплинтирование (шинирование), транссептальные швы, фибриновый клей. А.И. Крюков и соавт. [29] наблюдали пациентов, которым была выполнена септопластика в сочетании с подслизистой радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин. Авторы делают вывод, что применение внутриносовых шин при хирургическом вмешательстве на ПН показало свое преимущество по сравнению с общепринятой методикой. Септальные стенты не приносят тягостных ощущений пациенту, улучшая адаптацию к проведенному хирургическому вмешательству. Оригинальная форма и способ крепления сплинтов позволяют длительно и надежно фиксировать восстановленную ПН в срединном положении, экранируя последнюю от физического и химического воздействия. Разработанный авторами способ фиксации септальных стентов позволяет бестампонно вести ранний послеоперационный период у больных, перенесших септопластику и радиоволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин.
Альтернативой вышеуказанным способам фиксации ПН при внутриносовой хирургии является использование фибринового клея [30]. Так, под наблюдением P. Daneshrad и соавт. [31] находились 100 пациентов, у которых после септопластики использовали фибриновый клей. Авторы не зарегистрировали ни одного случая образования гематом, инфекционных осложнений или ППН. M. Boenisch и G. Nolst Trenité [32] также приводят данные о положительном опыте использования фибринового клея Tissucol Duo Quick у 57 пациентов после септопластики. Только в одном случае была зафиксирована септальная гематома.
Однако в исследовании на животных, проведенном A. Erkan и соавт. [33], было показано, что использование фибринового клея при септопластике приводит к воспалительным изменениям, утолщению СО, истончению перихондрия и хрящевой ткани у кроликов. Авторы указывают на необходимость дальнейшего изучения влияния фибринового клея при септопластике, в том числе у людей.
Хирургическая тактика в отношении ППН, возникшей остро во время операции, определена и не подвергается сомнению — одномоментная пластика с реимплантацией хряща или костного фрагмента перпендикулярной пластинки решетчатой кости [34]. Так, Ф.С. Бокштейн [35] указывает на то, что одной из причин стойких послеоперационных ППН является «нарушение целостности СО на одной стороне», т. е. ее разрыв. Но, далее автор пишет, что «разрывы на месте гребней или шипов не имеют значения для исхода операции, если только к концу операции правильно укладывать слизистую». В.С. Погосов [36] в аналогичной ситуации рекомендует реимплантиравать предварительно истонченный хрящ. Напротив, многие авторы рассматривают разрывы СО ПН во время операции как профилактику септальных гематом [4, 34, 35].
J. Bloom и соавт. [37] в своей работе указывают, что дефект СО, возникший интраоперационно, необходимо незамедлительно ушить для заживления СО и предотвращения развития ППН.
Не менее важен в послеоперационном периоде, в частности, адекватный уход за полостью носа. В настоящее время не существует четких рекомендаций по ведению больных в послеоперационном периоде при вмешательствах на ПН. В некоторых работах подчеркивается необходимость щадящего отношения к СО при туалете полости носа, в частности следует избегать грубой работы отсосом. Хорошо зарекомендовали себя и часто используются пациентами изотонические солевые растворы, увлажняющие СО полости носа и разжижающие скопившееся отделяемое [38]. Ряд авторов используют местно различные препараты, в частности антибактериальные мази [39].
Таким образом, анализируя данные литературы, можно заключить, что наиболее предпочтительным вмешательством при деформации ПН, безусловно, является септопластика, при которой ППН возникают значительно реже в сравнении со стандартной подслизистой резекцией ПН по Киллиану. Но парадокс заключается в том, что отказ от такой резекции ПН не ведет к существенному снижению числа больных с ППН. Разработанные ранее и широко внедренные в практику оториноларинголога щадящие методики хирургического вмешательства на остове ПН, конечно же, решают вопрос об интраоперационном сохранении септального остова. Но при септопластике наша хирургическая тактика в отношении ятрогенной травмы СО ПН подчиняется «правилам», выработанным в эру резекции по Киллиану. Комплекс решений мы видим как в профилактике формирования ятрогенных «плоскостных дефектов» ПН, так и в снижении травматической составляющей в послеоперационном ведении пациентов, перенесших септопластику.
Одним из сложных вопросов, с которым приходится сталкиваться оториноларингологу в своей практике, является лечение ППН [40]. На первый взгляд, для эффективного лечения этой патологии есть все необходимые «атрибуты» — разработаны классификации ППН по причине их возникновения, размеру и локализации патологического процесса [4], а предлагаемая лечебная тактика предполагает стандартный выбор между хирургическими и консервативными методиками. Но следует признать, что на сегодняшний день мы имеем колоссальный разрыв между теоретическим базисом и практической помощью больным с ППН. Разработанные классификации имеют хирургическую направленность. Исключение составляют ППН при тяжелых системных заболеваниях, ранним проявлением которых является спонтанный септальный дефект [20]. Существует единое мнение, что не следует лечить перфорации, которые клинически себя не проявляют [23]. Пациентам с умеренными симптомами ППН необходимо рекомендовать вначале консервативное лечение, а при его неэффективности — хирургическое; больным с выраженными симптомами — хирургическое [23].
Первичные меры при наличии ППН сводятся к улучшению гигиены полости носа, запрету на ковыряние в носу и удаление корок самими пациентами. При умеренно выраженных симптомах часто бывает достаточным использование консервативных методов, таких как назальные спреи для увлажнения СО полости носа и различные мази для размягчения корок. Пациенты, основными жалобами которых являются боль и сухость в носу, отмечают значительное улучшение при использовании подобных мазей, так как они увлажняют СО [4].
Иногда для закрытия перфорации используются специальные обтураторы (силиконовые пуговицы) [41]. Обтуратор может быть методом выбора, когда этиологический фактор устранить невозможно, например, при системном заболевании [42]. Показаниями для удаления обтуратора из полости носа являются: необходимость коррекции его размера, наличие длительного дискомфорта от его нахождения в полости носа, а также необходимость очистки [20]. Уменьшая кровоточивость и свист, обтураторы в то же время увеличивают продукцию слизи и поддерживают образование корок [42]. Другие авторы отмечают, что обтураторы, напротив, могут провоцировать кровотечения, а также образование корок вокруг краев самого обтуратора, вызывать боль, приводить к стойкой эрозии краев перфорации и увеличению размеров дефекта [5, 20]. С другой стороны, A. Blind и соавт. [43] было показано, что обтураторы уменьшают симптомы ППН (заложенность, сухость, кровоточивость, боль, образование корок), улучшают качество жизни пациентов. Ни в одном случае не было выявлено инфицирования из-за длительного пребывания обтуратора в полости носа. Авторы делают вывод, что обтураторы могут быть хорошей альтернативой в случаях, когда имеются противопоказания к операции или при отказе пациента от хирургического вмешательства. L. Døsen и R. Haye [44] оценивали отдаленные результаты (минимум 4 года, в среднем — 13 лет) использования силиконовых обтураторов у пациентов с ППН. Авторы указывают, что прогноз хуже у пациентов с большими перфорациями, а также в случаях появления ППН в результате подслизистой резекции ПН. В 67% случаев обтураторы были удалены, возможно, такой высокий процент их удаления связан с длительным периодом наблюдения пациентов. Многие из тех, кто продолжал пользоваться обтуратором, считали, что предпочли бы операцию. Только 11% пациентов нашли данный метод лечения для себя оптимальным.
При выявлении ППН перед оториноларинголом стоят следующие задачи: определение причины данного заболевания, решение вопроса о возможности хирургического лечения, выбор необходимой хирургической тактики [45]. Исключив хронические воспаления в полости носа, включая саркоидоз и гранулематоз Вегенера, и оценив состояние и размеры ППН, врачу необходимо принять единственно верное решение в выборе тактики планируемого лечения. Как консервативное, так и хирургическое лечение ППН требует от оториноларинголога определенного опыта. Пластическое восстановление структуры ПН является приоритетом в данной ситуации. Невозможность полного закрытия ППН — есть тот водораздел, который определяет показание к проведению консервативного лечения.
За почти 50-летнюю историю (в 1964 г. W. Seiffert впервые описал пластическое закрытие ППН) предложено 27 общепризнанных способов пластики дефектов ПН, которые по хирургическому доступу делятся на внутриносовой («закрытая» техника), ринопластический («открытая» техника) и среднелицевой [4, 46]. Но, несмотря на это, можно констатировать, что на данный момент нет однозначного решения, которое бы рассматривалось как единственно надежный способ пластического закрытия дефекта П.Н. Существенным недостатком является то, что разработанные способы пластического закрытия ППН несут в себе большую толику авторского субъективизма. В них не прослеживается обоснованность применения того или иного метода в отношении конкретного размера дефекта ПН, а приводимые результаты отражают лишь хирургический опыт авторов.
Хирургическое лечение показано тем пациентам, у которых ППН клинически проявляется и отсутствует эффект от консервативного лечения [23]. ППН небольших размеров (до 5 мм) могут быть успешно закрыты при использовании эндоназального доступа. В некоторых работах приводятся данные об успешном закрытии перфораций средних размеров (от 5 мм до 2 см) при использовании эндоназального доступа [25]. Преимущество «закрытой» техники состоит в том, что при ее выполнении целостность кожных покровов лица не нарушается. Однако большой недостаток этой техники состоит в том, что хирургу необходимо работать в ограниченном пространстве. Существенную помощь при этом оказывают эндоскопы, позволяя лучше визуализировать операционное поле [8, 25].
Преимуществами «открытого» метода являются более удобный доступ к верхним и задним перфорациям, хороший обзор, лучшая мобилизация мукоперихондрия [20]. Успешность данного подхода составляет 90% и более [4]. Для закрытия перфораций малых и средних размеров с успехом используются одноэтапные методики, а для перфораций больших размеров разработаны двух- и трехэтапные методики [8, 47]. В область дефекта перемещаются лоскуты из СО дна полости носа, полости рта, мышечно-слизистые лоскуты с имплантацией в область дефекта хряща ушной раковины, остатков четырехугольного хряща, титановых пластин, биокерамического материала [47].
R. Meyer [40] для закрытия ППН небольших размеров использует метод перемещения мукоперихондрия с наложением по краю перфорации швов с обеих сторон. К.В. Молоков [48] предлагает для закрытия небольших ППН использовать метод ушивания двусторонних бипедикулярных лоскутов СО полости носа на аутохряще, для закрытия перфораций средних размеров — метод перемещенных лоскутов со дна полости носа с имплантацией хряща и установкой сплинтов. При закрытии ППН больших размеров используется реберный аутохрящ в гингивобуккальном лоскуте. Как правило, доля удачных закрытий в случаях небольших перфораций до 3 см составляет более 90% [24].
Для закрытия перфораций больших размеров используют многоэтапные методики [49].
Несмотря на большое количество существующих методик закрытия ППН, до настоящего времени нет единого стандарта хирургического лечения, мало внимания уделено технике фиксации мукоперихондриального лоскута, нет единого мнения по выбору пластического материала [34].
Конечно же, успех операции зависит от выбранного способа закрытия, используемых пластических материалов, размера и локализации перфорации, а также от опыта и навыков хирурга [23]. Одним из ориентиров в выборе способа хирургического закрытия ППН может быть эффективность проведенной пластики. Но, несмотря на разнообразие разработанных методик, успешный исход хирургического лечения ППН находится в сопоставимом диапазоне и составляет 83—86% от общего числа прооперированных больных.
Таким образом, на сегодняшний день вопросы профилактики и лечения ППН не нашли своего научного решения. Все это побуждает выделить ППН в самостоятельную нозологическую форму и рассматривать ее в качестве серьезной проблемы в оториноларингологии. Ее решение требует комплексного подхода и должно отвечать современному уровню нашей специальности.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн: А.К., Н.К., Г. Ц.
Сбор и обработка материала: А.Т.
Статистическая обработка данных: С.П.
Написание текста: А.Т., С.П.
Редактирование: Г. Ц.