Введение
Перфорация перегородки носа — это патологическое состояние, при котором нарушается целостность слизистой оболочки и хряща перегородки носа [1]. По мнению А.И. Крюкова и соавт. (2016) [2], перфорацией перегородки носа следует называть объемный дефект, характеризующийся отсутствием всех ее слоев.
По данным отечественной и зарубежной литературы, распространенность перфорации перегородки носа составляет от 0,03 до 2%, однако для детей эти данные отсутствуют [3—6]. Опыт авторов настоящей статьи показывает актуальность проблемы и в отношении пациентов детского возраста [7, 8].
Очень часто в клинической практике при наличии перфорации выявляется и искривление перегородки носа. При этом перед хирургом встает выбор одноэтапного или раздельного выполнения операции по пластическому закрытию перфорации и устранению искривления перегородки носа. С одной стороны, разрушение костно-хрящевого остова перегородки в ходе выполнения септопластики, особенно в том месте, где формируется пластический лоскут, может повлиять на результат закрытия перфорации, а с другой — операция в два этапа требует дополнительного вмешательства. В доступной медицинской литературе каких-либо рекомендаций в отношении этой проблемы не существует.
Цель исследования — оценить эффективность и целесообразность разных хирургических подходов при сочетании перфорации и искривления перегородки носа.
Пациенты и методы
С 2015 по 2022 г. в Национальном медицинском исследовательском центре здоровья детей Минздрава России (Москва) было прооперировано 32 ребенка с перфорацией перегородки носа, сочетающейся с выраженным искривлением. Для закрытия перфорации перегородки носа был использован мукоперихондриальный лоскут, питающийся ветвями передней решетчатой артерии или задней носовой артерии в сочетании с техникой отвернутых краев [7, 9]. Возраст детей варьировал в диапазоне от 6 до 17 лет (средний возраст 15 лет 1 мес ± 2 года 6 мес).
Пациенты в зависимости от хирургического подхода были разделены на 2 группы.
В 1-ю группу вошли 17 детей, которым было выполнено одноэтапное пластическое закрытие перфорации перегородки носа и септопластика. Средний возраст пациентов в этой группе составил 15 лет 7 мес ± 2 года 2 мес. Среди них были 12 (70,6%) мальчиков и 5 (29,4%) девочек.
Во 2-ю группу были включены 15 детей, которым первым этапом проводили пластическое закрытие перфорации перегородки носа, а на втором этапе (через 6—24 мес) — септопластику. Средний возраст пациентов составил 14 лет 7 мес ± 2 года 9 мес. Среди них были 9 (60%) мальчиков и 6 (40%) девочек.
Техника пластического закрытия перфорации перегородки носа заключалась в следующем: сначала выполняли окаймляющий разрез мукоперихондрия вокруг перфорации, отступя от ее края на 5—7 мм с одной стороны (как правило, слева); производили отслойку мукоперихондрия до краев перфорации, лоскуты выворачивали в противоположную половину носа и сшивали узловыми швами. В результате маленькая перфорация полностью закрывалась с одной стороны, а большая перфорация закрывалась частично. Дополнительным преимуществом техники является создание широкой раневой поверхности на первичной стороне перегородки, на которую затем укладывается поворотный лоскут на ветвях решетчатой или задней носовой артерии. Для формирования лоскута на питающей ножке выполняли вертикальный или косой разрез мукоперихондрия на одной стороне перегородки от средней раковины или от края хоаны до дна полости носа. Затем разрез продолжали в нижний носовой ход, поворачивали вдоль нижней раковины кпереди, а после достижения ее переднего конца направляли в сторону перфорации. Далее мобилизованный лоскут ротировали кпереди, закрывали им перфорацию и пришивали по периметру (рис. 1—5).
Рис. 1. Сочетание перфорации перегородки носа (а), искривления перегородки носа (б) у ребенка 13 лет до операции.
Рис. 2. Этап пластического закрытия перфорации перегородки носа.
а — окаймляющий разрез вокруг области вмешательства; б — отсепаровка мукоперихондрия; в — ушивание краев.
Рис. 3. Выкраивание (а) и формирование (б) мукоперихондриального лоскута по Castelnuovo.
Рис. 4. Этапы септопластики при выполнении перфорации перегородки носа (а, б).
Рис. 5. Вид перегородки носа после пластического закрытия перфорации перегородки носа и септопластики (а, б).
Первичную подготовку данных проводили в программе MSExcel. Обработку данных выполняли в программе SPSS Statistics 27 (IBM). Сравнение групп осуществляли с применением методов описательной статистики (среднее значение ± стандартное отклонение, квартили распределения, вывод частотных таблиц и графиков), непараметрического критерия Манна—Уитни, таблиц сопряженности и теста χ2 на ее основе, а также с помощью построения таблиц дожития по методу Каплана—Мейера и сравнения выживаемости по логранговому критерию.
Результаты
При поступлении пациенты предъявляли жалобы на затрудненное носовое дыхание, образование корок в носу, свист при дыхании носом, рецидивы носовых кровотечений, ощущения стекания слизи по задней стенке глотки, наличие неприятного запаха из носа (рис. 6).
Рис. 6. Распределение жалоб пациентов при поступлении в стационар.
Из анамнеза было установлено, что у 50% пациентов дефект перегородки носа не имел явных причин и был расценен как идиопатический. В 18,8% случаев перфорация возникла на фоне применения сосудосуживающих препаратов и интраназальных глюкокортикостероидов. В 15,4% наблюдений родители связали образование перфорации перегородки с травмой носа. У одного пациента в анамнезе была септопластика (7,7%), и в одном наблюдении (7,7%) у ребенка в раннем детском возрасте было удаление инородного тела полости носа (батарейка).
Все дети перед операцией прошли общеклиническое обследование, исследование периферической крови на маркеры системных заболеваний (антинейтрофильные цитоплазматические антитела), компьютерную томографию околоносовых пазух, были осмотрены педиатром и ревматологом. Системные заболевания были исключены во всех наблюдениях. На компьютерных томограммах в стандартных проекциях определялось искривление перегородки носа и отчетливо визуализировался ее дефект, пневматизация околоносовых пазух не была нарушена.
При осмотре у 50% пациентов отмечалась сухость слизистой оболочки полости носа. Перфорации были округлой или овальной формы, находились в передних и средних отделах перегородки носа, имели размеры в горизонтальной плоскости от 5 до 25 мм и в вертикальной — от 3 до 15 мм. Для более точной сравнительной оценки размера перфорации высчитывали ее площадь (A). Так как перфорация обычно представляет форму эллипса, то согласно общепринятой формуле A=wSL, где L — половина самого длинного диаметра перфорации, средняя площадь перфорации составила 200,6 мм2. Перегородка носа искривлена влево была в 43,8% случаев, вправо — в 36,2%, в обе стороны — 20%. Все дети проходили предоперационную подготовку, включающую отмену сосудосуживающих капель и топических кортикостероидов, интраназальное использование мазей и солевых растворов для увлажнения и эпителизации краев перфорации.
Все дети перенесли операцию хорошо, без осложнений. Средняя длительность операции в 1-й группе составила 2 ч 2 мин ± 35 мин, во 2-й группе среднее время операции первого этапа составило 2 ч 7 мин ± 24 мин, второго этапа — 38±5 мин.
В раннем послеоперационном периоде пациенты испытывали легкий дискомфорт, однако в целом интраназальные шины переносились достаточно хорошо. Переднюю тампонаду носа в раннем послеоперационном периоде не использовали. Через 2 нед после операции во всех наблюдениях удаление шин было выполнено амбулаторно без анестезии.
Период послеоперационного наблюдения пациентов в 1-й группе составлял от 6 нед до 4 лет 7 мес. У 14 (82,4%) пациентов перфорации на контрольном осмотре не было выявлено, пластический лоскут был состоятельный, перегородка носа не искривлена. Из них в одном наблюдении в отдаленном периоде отмечалось вторичное искривление перегородки носа. В 3 (17,6%) наблюдениях возникла резидуальная перфорация. У 2 пациентов перфорация возникла спустя 1 и 3 мес после операции. В первом случае перфорация возникла в средних отделах и имела размер 3×3 мм, а во втором — в задних отделах, размер 3×4 мм. С течением времени размер перфораций не увеличился, жалобы со стороны носа у пациентов отсутствовали. Полученные результаты были оценены как положительные. В одном случае через 2 нед возникла резидуальная перфорация, которая с течением времени увеличивалась в размере, в настоящее время размер перфорации составляет 15×10 мм.
Период послеоперационного наблюдения во 2-й группе составил от 2 до 4 лет. У пациентов этой группы интервал между первым и вторым этапом хирургического лечения составил от 3 мес до 2 лет и 5 мес. В 12 (80%) наблюдениях пластический лоскут был состоятельный, перфорации не возникало, перегородка носа не была искривлена. В 3 (20%) случаях через 8 и 12 мес после второго этапа хирургического лечения (эндоскопическая кристотомия) возникла резидуальная перфорация в передних отделах размерами 3×4, 3×3 и 2×2 мм соответственно (табл. 1).
Таблица 1. Описательная статистика пациентов с перфорацией и искривлением перегородки носа
| Параметр | 1-я группа (n=17) | 2-я группа (n=15) | р* |
| Возраст, мес | |||
| M±σ | 186,5±25,0 | 175,5±33,0 | 0,174 |
| Me [Q1; Q3] | 199 [166; 202] | 188 [150; 196] | |
| Площадь перфорации, мм2 | |||
| M±σ | 104,1±123,0 | 155,0±82,0 | 0,043 |
| Me [Q1; Q3] | 44,0 [27,5; 157,1] | 141,4 [94,3; 212,1] | |
| Период после операции, мес | |||
| M±σ | 35,2±34,0 | 24,1±14,0 | 0,910 |
| Me [Q1; Q3] | 21 [15; 65] | 24 [11; 34] |
Примечание. * — критерий Манна—Уитни. Данные представлены в виде: M±σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение; Me [Q1; Q3], где Me — медиана, Q1, Q3 — нижний и верхний квартили.
Группы в целом были сопоставимы, значимых статистических различий не отмечали (p>0,05). При сравнении результатов были выявлены различия по площади перфорации, однако статистической разницы в эффективности между методами не обнаружено (p=0,810) (табл. 2). Сделан вывод о том, что одноэтапная методика не ухудшает результат вмешательства.
Таблица 2. Результаты хирургического лечения пациентов с перфорацией и искривлением перегородки носа
| Результат | 1-я группа | 2-я группа | р* |
| Положительный | 13 (76,5%) | 12 (80%) | 0,810 |
| Отрицательный | 4 (23,5%) | 3 (20%) |
Примечание. * — критерий независимости χ2 Пирсона.
При анализе выживаемости по методу Каплана—Мейера в качестве переменной события был взят результат лечения, а переменной времени — период послеоперационного наблюдения в месяцах (рис. 7). Время наблюдения у двух групп детей было разное, однако в результате сравнения времени до возникновения рецидива по логранговому критерию, различия оказались статистически незначимы (p=0,107).
Рис. 7. Кривые дожития по группам пациентов.
По оси абсцисс — период послеоперационного наблюдения (мес); по оси ординат — накопленное выживание.
Заключение
Таким образом, статистически значимой разницы в отношении результатов одноэтапного или поэтапного вмешательства как в раннем, так и в отдаленном периоде не выявлено. Эффективность хирургического лечения перфорации и искривления перегородки носа у детей не зависит от последовательности операций. Схожие результаты сравниваемых подходов позволяют рекомендовать выполнение операций одномоментно, что позволяет уменьшить число госпитализаций, наркозов и медикаментозную нагрузку. В будущем целесообразно изучение отдаленных результатов с включением большего числа пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ю.Ю. Русецкий, О.А. Спиранская
Сбор и обработка материала — О.А. Спиранская, А.Н. Елумеева, К.С. Громов
Статистическая обработка — А.П. Спиранская, С.Ю. Мастин
Написание текста — О.А. Спиранская, А.П. Спиранская
Редактирование — Ю.Ю. Русецкий
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.