Введение

В настоящее время риносинуситы являются самой распространенной нозологией в оториноларингологической патологии у детей. Своевременная диагностика осложненных риносинуситов весьма актуальна [1]. Среди основных причин частого развития воспалительных заболеваний полости носа и их осложнений можно отметить воздействие разнообразных инфекционных агентов, аллергенов, снижение общей специфической и неспецифической резистентности организма, а также нарушение барьерной функции слизистой оболочки полости носа [2, 3]. Анатомические особенности околоносовых пазух, их непосредственная связь с орбитой способствуют быстрому развитию грозных септических осложнений [4]. Среди всех тяжелых осложнений острого синусита орбитальные занимают первое место [1, 4, 5]. Так, воспалительные заболевания глазницы имеют риносинусогенное происхождение в 40—80% случаев у взрослых и в 43% случаев у детей. Частота риносинусогенных орбитальных осложнений, по данным детского оториноларингологического отделения ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница №2», составляет 12%, что свидетельствует о необходимости мультидисциплинарного подхода в тактике лечения пациентов детского населения [5]. У детей, особенно младшего возраста, диагностика нередко затруднена, основывается на объективных данных и результатах дополнительных методов исследования.

Несмотря на совершенствование диагностического уровня, не во всех лечебных учреждениях можно выполнить углубленное исследование иммунологического статуса пациентов или применить методы визуализации для выявления осложненной оториноларингологической патологии у детей. Большая загруженность специалистов на местах не всегда позволяет вовремя определить вероятность развития осложнений. Вместе с тем применение простых и доступных методов диагностики, интегрированных с IT-технологиями, позволяет врачу в минимальные сроки провести диагностику и дифференциальную диагностику заболевания. Одним из удобных, простых и доступных маркеров определения активности воспалительного процесса и нарушения иммунологической реактивности организма является интегральный показатель крови — индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ) [6—8].

Опираясь на накопленный опыт при оценке сравнения эффективности методов диагностики и лечения в клинической практике, мы приняли решение выделить предикторы развития осложнений, которые позволяют с меньшими затратами времени диагностировать и дифференцировать развитие риногенных осложнений орбиты (РОО) и век у детей. Такие предикторы могут быть применены в целях разработки система поддержки принятия врачебных решений [6, 9].

Цель исследования — изучить особенности клинико-лабораторных параметров РОО и век у детей с применением показателя ИСЛ.

Материал и методы

Проведено нерандомизированное проспективное исследование. Обследованы 50 пациентов с РОО, которые находились на лечении в детском оториноларингологическом отделении ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница №2» в период с 2017 по 2019 г., из них 26 (52,0%) мальчиков и 24 (48,0%) девочки. Средний возраст пациентов составил 6,66±0,63 года. В 1-ю группу включены 29 (58,0%) пациентов с реактивными отеками век и орбитальной клетчатки (из них 16 (32,0%) мальчиков и 13 (26,0%) девочек). Во 2-ю группу включен 21 (42,0%) пациент с гнойно-септическими осложнениями век и орбиты (из них 10 (20,0%) мальчиков и 11 (22,0%) девочек).

Формула для расчета показателя по данным общего анализа крови:

ИСЛ = (эозинофилы + базофилы + миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные + сегментоядерные) / (моноциты + лимфоциты)

В норме ИСЛ составляет 1,96±0,56 [7, 8, 10].

Данные обработаны методами описательной статистики с применением программы Statistic 10 («StatSoft Inc.», США). Анализ статистической значимости различий проведен с поощью t-критерия Стьюдента, статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Исследование проведено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964 г., изд. 2013 г.) и одобрено комитетом по этике ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России.

Результаты

Все дети поступали в экстренном порядке с жалобами на затрудненное носовое дыхание, покраснение и отек кожи век, сужение глазной щели, головную боль, боль в проекции пазух, гипертермию, беспокойство, нарушение сна. В 100% наблюдений выполнен осмотр оториноларингологом, педиатром, офтальмологом, по показаниям проведена консультация невролога, анестезиолога, нейрохирурга. При поступлении выполнена клинико-лабораторная диагностика, рентгенография (РГ), компьютерная томография (КТ), по показаниям магнитно-резонансная томография (МРТ) околоносовых пазух (ОНП), орбиты, головного мозга. При подозрении на орбитальные и интракраниальные осложнения выполняли КТ или МРТ с контрастированием.

При отеке орбитальной клетчатки наблюдаются умеренный экзофтальм со смещением глазного яблока, диплопия, хемоз. По данным КТ ОНП, у детей 1-й группы выявлена завуалированность клеток решетчатого лабиринта, верхнечелюстной пазухи. При распространении воспаления с кости стенок на надкостницу возникает периостит стенок орбиты, и тогда на КТ-сканах можно выявить гнойное воспаление клеток решетчатой кости, периостит медиальной стенки орбиты, инфильтрацию прилегающих мягких тканей.

Субпериостальный абсцесс и абсцесс век являются следствием гнойного периостита и развиваются очень быстро, нередко на 2—3-и сутки течения синусита.

Флегмона орбиты — наиболее грозное и опасное гнойно-септическое осложнение, возникающее при распространении гноя из околоносовых пазух по венам или контактным путем в орбиту и развитии тромбоза кавернозного синуса. По данным КТ ОНП, у детей 2-й группы выявлен гнойный экссудат в верхнечелюстной и лобной пазухах, в клетках решетчатого лабиринта. Отмечены экзофтальм, смещение глаза, дефект костной медиальной стенки орбиты в месте соединения ее с клетками решетчатого лабиринта. Обнаружено наличие гноя и инфильтрация тканей орбиты.

Детям 1-й группы при наличии гнойного экссудата выполнено оперативное лечение в объеме дренирования и промывания ОНП. Детям 2-й группы выполнено оперативное лечение в объеме эндоскопической гайморотомии, полисинусотомии, орбитотомии с эвакуацией гноя. Верификация диагноза негнойного орбитального осложнения проводилась при ИСЛ от 1,36 до 1,96, показаний к оперативному лечению не было. При ИСЛ от 1,96 до 3,14 проводили дренирование верхнечелюстных, лобных пазух, получено гнойное отделяемое. Диагноз гнойных осложнений век либо орбиты подтверждался значениями ИСЛ в диапазоне от 3,14 до 4,72. Величина ИСЛ коррелировала с выявлением гнойного экссудата при операции на ОНП, орбите и с данными КТ.

При развитии реактивного отека век и клетчатки орбиты проводили противомикробную терапию с применением рекомендуемых защищенных аминопенициллинов (ампициллин + сульбактам в суточной дозе 150—200 мг на 1 кг массы тела, 3 или 4 введения внутривенно, амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 120 мг на 1 кг массы тела в сутки, 3 введения внутривенно) или цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим в суточной дозе 100—150 мг на 1 кг массы тела, 2—3 введения, цефтриаксон в дозе 50—80 мг на 1 кг массы тела в сутки, 1 введение). Перечисленные лекарственные препараты характеризуются высокой активностью в отношении основных типичных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух и их осложнений (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus) [11—14].

При верификации диагноза субпериостального абсцесса или флегмоны орбиты проводилась незамедлительная коррекция антибактериальной терапии — перевод на резервные препараты, хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер, в том числе с целью профилактики развития внутричерепных осложнений. При выборе противомикробного препарата учитывались и результаты микробиологического исследования материала, взятого во время хирургического вмешательства (54,1% положительных результатов, из них 30,5% — Staphylococcus spp., 8,3% — грампозитивные анаэробы, 5,6% — Enterococcus spp., 4,2% — Streptococcus pneumoniae, по 2,8% — Escherichia coli и неферментирующие грамнегативные микроорганизмы — Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.). Пациентам с гнойно-септическими осложнениями орбиты назначали карбапенемы (меропенем или имипенем + циластатин в дозе 60 мг на 1 кг массы тела в сутки), цефалоспорин 4-го поколения (в дозе 150 мг на 1 кг массы тела в сутки) в сочетании с антианаэробным препаратом метронидазол (в суточной дозе 22,5 мг на 1 кг массы тела, 3 введения); ванкомицин — при выявлении ванкомицин-чувствительных стафилококков или энтерококков (в суточной дозе 40 мг на 1 кг массы тела, разделенной на 4 введения). Для повышения эффективности противомикробной терапии все препараты вводили внутривенно [15]. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 12,4±0,74 дня с максимальными показателями (21 день) при абсцессе или флегмоне орбиты, что не противоречит современным клиническим рекомендациям [16, 17].

При флебите вен лица для профилактики тромботических осложнений, риска фатальных исходов и тяжелой инвалидизации назначали нефракционированный гепарин (НФГ), который в настоящее время является препаратом выбора у детей для краткосрочной антикоагулянтной терапии, а также в ситуациях высокого риска кровотечения, когда необходима управляемая гипокоагуляция с применением препаратов с коротким периодом полувыведения и наличием антагониста (протамина сульфата) [18]. НФГ назначали в суточной дозе 100 Ед на 1 кг массы тела внутривенно под контролем коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ). Средняя продолжительность профилактического применения НФГ составила 6,1±0,3 дня.

Согласно результатам исследования, средние значения ИСЛ (n=50) составили 1,61±0,1 у пациентов 1-й группы и 3,45±0,49 у пациентов 2-й группы. Значение t-критерия Стьюдента — 3,71. Различия были статистически значимы (p=0,001). Однако сравнительный анализ ИСЛ у пациентов исследуемых групп по возрастам не показал статистически значимых различий (таблица) в связи с малым количеством наблюдений для отдельных возрастных категорий, выявив существенные колебания данного показателя: от 0,76 до 2,27 у пациентов 1-й группы и от 1,21 до 6,82 у пациентов 2-й группы.

Показатели индекса сдвига лейкоцитов у пациентов исследуемых групп в зависимости от возрастных категорий

Примечание. p<0,05 с использованием t-критерия Стьюдента. ИСЛ — индекс сдвига лейкоцитов.

Кроме того, у пациентов в возрастной категории 1—2 года данный показатель оказался неинформативным в плане прогноза развития осложнений ОНП: при риногенных реактивных отеках век и орбитальной клетчатки отмечен уровень ИСЛ до 1,77, при септических осложнениях век и орбиты — от 1,35. Особого внимания заслуживают показатели ИСЛ (5,94±0,48) у детей возрастной категории от 3 до 12 лет — 60% пациентов (30 из 50 соответственно). Полученные данные свидетельствуют о том, что дети в этом возрасте чаще болеют воспалительными заболеваниями ОНП, имеют РОО и век. Детальный анализ ИСЛ у пациентов выявил статистически значимую (p≤0,05) разницу показателей: в 1-й группе он составил 1,66±0,30, во 2-й группе — 3,93±0,79 (значение t-критерия Стьюдента равно 2,69 при критическом значении p=2,048). Различия статистически значимы (p=0,01). В соответствии с полученными результатами изменения активности воспалительного процесса и нарушения иммунологической реактивности у пациентов показатели ИСЛ могут быть использованы при прогнозировании гнойно-септических РОО и век и воспалительных заболеваниий ОНП у детей в возрасте от 3 до 12 лет. Для этого у пациентов с РОО в возрасте от 3 до 12 лет по результатам анализа лейкограммы общего анализа крови рассчитывают ИСЛ. При показателе ИСЛ от 1,36 до 1,96 прогнозируют развитие реактивных отеков век и клетчатки орбиты, от 3,14 до 4,72 — развитие гнойно-септических осложнений — абсцесса век и флегмоны орбиты.

Практическая значимость данных ИСЛ заключается в том, что уровень ИСЛ позволяет врачу определить необходимость проведения раннего хирургического вмешательства, его объем, выбрать эффективную противомикробную терапию.

Обсуждение

Проведенное нами исследование демонстрирует диагностическую значимость ИСЛ в определении клинического течения РОО при воспалительной патологии ОНП у больных 3—12 лет. В то же время представленные данные позволяют говорить о различиях средних значений ИСЛ в группах пациентов с различными формами РОО. При анализе ИСЛ определено, что развитие реактивного отека век и клетчатки орбиты диагностируют, когда показатель ИСЛ составляет от 1,36 до 1,96, а развитие гнойно-септических поражений век и орбитальной клетчатки, когда когда показатель ИСЛ составляет от 3,14 до 4,72.

Отметим некоторые особенности: интегральный показатель ИСЛ используют с целью диагностики клинического течения РОО и век при воспалительной патологии ОНП; не выявлены статистически значимые различия показателя ИСЛ между исследуемыми группами пациентов в возрастной категории 1—2 года, что может быть связано с небольшим количеством наблюдений (n=9). Кроме того, очень важной является возможность диагностики степени тяжести заболевания, своевременной профилактики септических инфекционных осложнений, выбора сроков, объемов хирургического и консервативного лечения пациентов с РОО.

Заключение

Таким образом, маркером клинико-лабораторных параметров тяжести заболевания является показатель индекса сдвига лейкоцитов с учетом возраста ребенка, который может быть использован как дополнительный метод углубленной диагностики гнойно-септических риногенных осложнений орбиты и век у детей. Индекс сдвига лейкоцитов, согласно результатам нашего исследования, показал с высокой долей статистической значимости диагностическую значимость при выявлении негнойных и гнойных риногенных осложнений орбиты и век у пациентов в возрасте 3—12 лет. Развитие реактивного отека век и орбитальной клетчатки диагностируют при величине индекса сдвига лейкоцитов от 1,36 до 1,96, гнойно-септические осложнения век либо орбиты — при величине индекса сдвига лейкоцитов от 3,14 до 4,72. Полученные данные могут быть использованы для оптимизации алгоритмов оказания специализированной медицинской помощи детям данной возрастной группы, а также для определения степени тяжести заболевания и показаний к хирургическому лечению риногенных осложнений орбиты у пациентов с воспалительной патологией околоносовых пазух. Применение интегрального диагностического индекса в качестве маркеров развития гнойно-септических осложнений позволяет в дальнейшем создать математически обоснованную систему поддержки принятия врачебных решений, отражающих состояние гнойно-септического процесса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^*Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта №20-47-720005.