Введение

Врожденные стенозы трахеи у детей — тяжелое, жизнеугрожающее заболевание с частотой встречаемости 1 на 6400 новорожденных и относительно высокой летальностью (12—38%) [1—3]. Клиническая картина обусловлена степенью сужения и представлена дыхательной недостаточностью различной степени тяжести.

В статье мы представляем случай хирургического лечения новорожденного с врожденным стенозом трахеи, которому впервые в мировой практике были выполнены резекция и пластика трахеи торакоскопическим способом в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Клиническое наблюдение

Пациент П. Поступил в отделение торакальной хирургии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова» ДЗМ (ДГКБ им. Н.Ф. Филатова) по экстренным показаниям в возрасте 2 мес. С рождения у ребенка отмечались субкомпенсированная дыхательная недостаточность, одышка, шумное дыхание. Проведено обследование. По данным компьютерной томографии, выявлена стриктура нижней трети трахеи диаметром 1—2 мм, протяженностью около 0,7 см (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки корональная реконструкция.

Выполнена фибротрахеобронхоскопия. Установлен врожденный стеноз нижней трети трахеи, этот участок непроходим для фиброскопа — диаметр 3 мм (рис. 2). Других заболеваний дыхательных путей не обнаружено.

Рис. 2. Эндофотография, выполненная до операции в ходе фибротрахеобронхоскопии.

Установлен стеноз нижней трети трахеи.

После дополнительного обследования и предоперационной подготовки 28 июня 2022 г. выполнено оперативное вмешательство: торакоскопическая пластика трахеи в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Под ингаляционной общей анестезией в положении ребенка на спине выполнена канюляция сосудов на шее. В правую общую сонную артерию (ОСА) и внутреннюю яремную вену (ВЯВ) установлены артериальная и венозная канюли ЭКМО. Начата процедура ЭКМО. Положение пациента на операционном столе изменено — больной уложен на левый бок для проведения торакоскопии. Вентиляция легких аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) остановлена. В правую плевральную полость установлены 3 троакара диаметром 3 и 4 мм. Давление карботоракса 6 мм. Мобилизованы нижняя треть трахеи и зона стеноза по всей окружности (рис. 3).

Рис. 3. Эндофотография торакоскопической операции.

Визуалирована нижняя треть трахеи — зона стеноза.

Произведено рассечение трахеи в области стеноза дистально над бифуркацией и резецирована зона стеноза трахеи монополярным коагулятором (рис. 4). Эта зона представлена фиброзной тканью с агенезией хрящевых колец.

Рис. 4. Эндофотография этапа операции.

Проводят рассечение участка трахеи в области стеноза.

Сформирован анастомоз трахеи конец в конец нитью PDS 4.0 и 5.0 (рис. 5).

Рис. 5. Эндофотография этапа операции.

Сформирован трахео-трахеальный анастомоз конец в конец.

Ткань трахеи в области наложения швов сниженной плотности, на местах вколов при проведении пробы на герметичность по задней поверхности определяется сброс воздуха. В связи с этим интраоперационно принято решение применить биологический клей. В правой плевральной полости оставлены 2 дренажа, и пациент переведен в отделение реанимации на продленном ЭКМО. Продолжительность оперативного вмешательства составила 150 мин. На 2-е сутки после операции произведена деканюляция ЭКМО с ушиванием дефекта сосудов (ВЯВ и ОСА). Ребенок находился в отделении реанимации в течение 46 дней. На 29-е послеоперационные сутки в связи с длительной интубацией и наличием ларингита, дисфункцией гортани выполнено оперативное вмешательство — наложение трахеостомы. Послеоперационный период осложнился наличием дефекта на мембранозной части трахеи и умеренным сужением просвета в области анастомоза. Выполнялось неоднократное бужирование трахеи под эндоскопическим контролем. На 50-е послеоперационные сутки произведена деканюляция — дыхание через естественные пути адекватное. На 58-е послеоперационные сутки в связи с наличием сохраняющейся трахеостомы выполнена операция: реторакотомия; ушивание дефекта трахеи в области трахеостомы.

В послеоперационном периоде состояние ребенка с положительной динамикой. Ребенок выписан из стационара на 79-е сутки после операции. На контрольной фибротрахеоскопии просвет в зоне анастомоза удовлетворительный, сужений нет (рис. 6).

Рис. 6. Эндофотография в ходе фибротрахеоскопии.

Просвет трахеи после операции в зоне ее анастомоза удовлетворительный.

Обсуждение

Наличие выраженного сужения просвета трахеи у новорожденного может сформировать тяжелую декомпенсированную дыхательную недостаточность, которая требует применения самых сложных методов поддержки сердечно-легочной деятельности, ИВЛ или экстракорпоральных методов оксигенации. В таких случаях выполнение хирургической коррекции, реконструктивных операций является практически невозможным технически в условиях классической ИВЛ — просвет трахеи в зоне стеноза может составлять около 1 мм.

С 2013 г. в ДГКБ им. Н.Ф. Филатова пластические операции на дыхательных путях выполняют в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации. Первыми в России мы успешно применили ЭКМО для проведения скользящей пластики трахеи и других операций при пороках и стенозах трахеи у детей [4].

Параллельно методам эктракорпоральной оксигенации в отделении торакальной хирургии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова активно развиты методы малоинвазивной, торакоскопической хирургии. Так, в 2012 г. проведена первая в мире торакоскопическая пластика бронха у ребенка [5]. К настоящему моменту выполнено уже несколько различных бронхопластических операций у детей торакоскопическим способом.

В статье представлено наблюдение хирургического лечения новорожденного с врожденным стенозом трахеи, которому благодаря накопленному опыту, современным возможностям эндохирургии, анестезиологии и экстракорпоральных методов оксигенации впервые в мировой практике была выполнена резекция и пластика трахеи торакоскопическим способом в условиях ЭКМО.

В настоящее время не существует четких показаний или противопоказаний к торакоскопическим вмешательствам у детей при различных заболеваниях органов грудной полости. Так, некоторые хирурги выполняют оперативные вмешательства только открытым, традиционным способом, через торако- или стернотомию. Однако такие операции, как резекция легкого, удаление образований средостения, аортопексии, длительное время успешно выполняют торакоскопическим способом. Множество работ посвящено доказательствам того, что торакоскопические операции сопровождаются рядом безусловных преимуществ. Однако нельзя сказать, что торакоскопия может и должна полностью вытеснить открытые вмешательства, так как в ряде случаев последние могут быть названы более надежными. Экстракорпоральные методы оксигенации в настоящее время позволяют осуществить все более сложные реконструктивные оперативные вмешательства на дыхательных путях у детей. Выполнение прямого анастомоза трахеи у новорожденного ребенка со стенозом ее нижней трети в условиях стандартной ИВЛ сложно с позиции как хирургической техники, так и анестезиологического сопровождения. Диаметр бронхов, наличие хронического воспалительного процесса в легких на фоне порока создают высокие риски проведения вентиляции. ЭКМО позволяет проводить оперативное вмешательство на трахее даже у новорожденного без использования каких-либо вариантов ИВЛ на открытых дыхательных путях в условиях стабильного насыщения крови кислородом.

Оптимальным вариантом хирургической коррекции при непротяженных стенозах трахеи является резекция участка стеноза с формированием анастомоза конец-в-конец [8]. У представленного пациента протяженность стеноза составляла около 0,5—0,7 мм, что, безусловно, оправдывает выбранный метод оперативного вмешательства. Мобилизацию трахеи на протяжении не выполняли, что обеспечило сохранность возвратных нервов и нормального кровоснабжения трахеи.

По данным большинства исследований, наиболее частым послеоперационным осложнением прямого анастомоза трахеи являются образование стеноза и несостоятельность его швов [6, 7]. Имея положительный опыт выполнения торакоскопических бронхопластических операций, мы считаем, что наложение анастомоза на дыхательных путях торакоскопически не сопряжено с более высоким риском развития таких осложнений.

В представленном клиническом наблюдении мы столкнулись с данными осложнениями, что, вероятно, может быть связано с применением биологического клея при завершении первого оперативного вмешательства. Мы не можем исключить формирование несостоятельности швов, а также отсутствие стандартных процессов репарации тканей с применением клея, так как, имея большой опыт проведения реконструктивных операций на трахее, не сталкивались с таким течением послеоперационного периода и подобной эндоскопической картиной анастомозированного участка трахеи. Так, у данного пациента незначительный дефект в мембранозной части трахеи визуализирован при первой эндоскопии на 6-е сутки. Однако в последующем в этой области не происходило формирование грануляций и ненормального заживления тканей, кроме того, со временем размеры дефекта стенки трахеи только увеличивались. При этом дном дефекта являлся непосредственно слой биологического клея.

На данный момент существуют примеры успешного выполнения видеоассистированных и торакоскопических операций на трахее у взрослых пациентов в условиях спонтанной вентиляции [9, 10]. Однако этот метод оперативного вмешательства применен у ребенка впервые: как в России, так и во всем мире нет публикаций о подобном опыте.

Заключение

Таким образом, с позиции хирургической техники и анестезиологического сопровождения ЭКМО данная операция является сложной и может быть выполнена только в стационаре, в котором имеется большой опыт проведения всех компонентов этого вмешательства. Не менее важной является возможность коллектива стационара осуществлять все необходимые действия в послеоперационном периоде. Коррекция врожденных пороков дыхательных путей у детей, особенно раннего возраста, зачастую требует возможности круглосуточного выполнения любых инструментальных методов обследования и разрешения возникающих осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.