Сокращения:

КТ — компьютерная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ПН — перегородка носа

Введение

Одной из наиболее часто выполняемых операций в оториноларингологии является септопластика [1]. Техника хирургического лечения деформации перегородки носа (ПН) прошла со второй половины XIX века длинный путь от радикальных резекционных операций до щадящих функциональных пластических вмешательств [2]. Однако все эти методики не исключают интра- и послеоперационных осложнений. К наиболее распространенным осложнениям при септум-коррекции относят: носовые кровотечения, сохраняющуюся назальную обструкцию, септальную гематому, перфорацию ПН, синехии полости носа, инфекционные осложнения [3]. Одним из распространенных методов профилактики вышеперечисленных осложнений в настоящее время стало применение фиксирующих сплинтов, которые чаще всего изготавливают из силиконовой резины. Силиконовые сплинты способствуют благоприятному заживлению слизистой оболочки ПН, предотвращают развитие синехий полости носа, гематом и перфораций ПН послеоперационном периоде [4].

На настоящий момент имеются разные внутриносовые сплинты, форма которых предложена фирмами-производителями [5]. Одна из первых форм сплинтов из силикона, определенная на основании анатомических ориентиров, описана в 2007 г. А.И. Крюковым и соавт. [6]. Сплинт имеет форму семиугольника с вершинами А, Б, В, Г, Д, Е, Ж, при этом длина сторон семиугольника составляет: АБ=14—16 мм, БВ=20—22 мм, ВГ=16—18 мм, ГД=15—17 мм, ДЕ=31—33 мм, ЕЖ=11—13 мм, ЖА=49—51 мм (рис. 1). Эти значения были получены на основании анализа реформаций изображений компьютерной томографии (КТ) полости носа. Расчетные значения являются усредненными для всей популяции взрослых пациентов, вошедших в исследование.

Рис. 1. Форма сплинта.

Буквенные обозначения описаны в тексте.

Изучение анатомических параметров полости носа применительно к разработке оптимальной формы внутриносового сплинта были выполнены и другими авторами. Так, N. Furbish, T. Kuhnel [7] измеряли длину, высоту и ширину ПН с целью определения наиболее оптимальной универсальной формы внутриносового сплинта, подходящей большинству пациентов.

Однако важное значение имеет не только форма, но и размер сплинта. Если оптимальная форма сплинта определяется усредненным соотношением анатомических показателей, то оптимальный размер сплинта для разных пациентов может отличаться. С учетом вариабельности анатомических особенностей полости носа у некоторых групп пациентов сплинты с заданными размерами при использовании вызывают дискомфорт и болезненные ощущения в полости носа или, напротив, имеют недостаточный размер для покрытия всей поверхности оперированного участка ПН.

Сложность подбора универсального размера сплинта заключается в том, что требуется обеспечить одновременно достаточную площадь поверхности и удобство применения. Максимальная эффективность использования сплинтов при септопластике достигается за счет обеспечения максимальной площади покрытия ПН. Одновременно с этим размеры сплинта ограничиваются анатомически «узкими» местами полости носа при установке.

С учетом высокой распространенности операций на ПН, в том числе в детской популяции, необходимо, чтобы применение внутриносовых сплинтов было максимально эффективным и комфортным для всех групп пациентов.

Решить данную задачу можно с помощью силиконовых сплинтов разных типоразмеров, однако к настоящему моменту не опубликованы данные относительно вариабельности разных анатомических размеров ПН у пациентов разного пола и возраста, необходимые для определения оптимального размерного ряда внутриносовых сплинтов.

Цель исследования — определение вариабельности значений анатомических параметров полости носа, оказывающих потенциальное влияние на эффективность и удобство использования внутриносовых сплинтов.

Задачи исследования:

1. Определить анатомические особенности полости носа, оказывающие потенциальное влияние на эффективность использования внутриносовых сплинтов при эндоназальных хирургических вмешательствах, а также способ их измерения, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

2. Провести количественное измерение и анализ вариабельности описанных показателей полости носа у взрослых пациентов.

3. Провести количественное измерение и анализ вариабельности описанных показателей полости носа у детей разного возраста.

Пациенты и методы

В исследование были включены данные МСКТ катамнестической группы пациентов старше 18 лет, проходивших лечение в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ (1-я группа), и катамнестической группы детей в возрасте от 11 до 18 лет, проходивших лечение на базе ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗМ (2-я группа).

Критериями невключения в исследование для 1-й группы являлись: наличие выраженного искривления ПН, деформации наружного носа, перфорации ПН, аномалии развития костей лицевого скелета, наличие операций в полости носа в анамнезе. Всего в 1-ю группу были включены данные 50 пациентов обоих полов (25 мужчин и 25 женщин).

Критерии исключения для 2-й группы были аналогичны критериям для взрослой популяции. Дети младше 11 лет не были включены в исследование, поскольку септопластика в этой возрастной группе проводится редко. Всего во 2-ю группу были включены данные 50 детей: 25 детей в возрасте 11—13 лет (подгруппа 1) и 25 детей в возрасте от 14 до 18 лет (подгруппа 2).

В ходе исследования определяли анатомические параметры полости носа (по данным КТ) после мультипланарной реконструкции изображений формата DICOM в специализированном программном обеспечении RadiAnt DICOM Viewer, Version 2020.2.3 (Польша). Измеряли линейные (в мм) величины с помощью встроенных инструментов и сохраняли данные в виде таблиц Microsoft Excel для последующей статистической обработки данных. МСКТ выполняли на томографе Revolution HD (General Electric, США) с шагом и толщиной томографического среза от 0,5 до 1 мм. У каждого пациента измерения проводились с одной стороны носа (правой).

В ходе предварительного исследования были выделены следующие анатомические размеры, оказывающие потенциальное влияние на эффективность и безопасность использования внутриносовых сплинтов при эндоназальных хирургических вмешательствах:

— Размер А. Высота полости носа на уровне переднего края носовых костей.

— Размер Б. Высота полости носа на уровне носовой апертуры.

— Размер В. Длина костного отдела дна полости носа.

— Размер Г. Максимальная длина ПН.

— Размер Д. Высота хоаны.

Указанные размеры удобны для измерения и позволяют оценить вариабельность анатомических вариантов ПН, поэтому необходимы для определения оптимальных типоразмеров внутриносовых устройств для разных субпопуляций пациентов.

Оценку производили следующим образом:

— Размер А измеряли в коронарной плоскости от носовой ости до переднего края носовых костей (рис. 2).

Рис. 2. Размер А.

К рисункам 2—6 описание в тексте.

— Размер Б измеряли на уровне костной апертуры в коронарной плоскости, проходящей перпендикулярно плоскости дна полости носа (твердого неба). Плоскость выводили таким образом, чтобы в нее попадали все стенки костной апертуры носа (рис. 3). Отрезок строится как максимальное расстояние между крышей и дном полости носа на рассматриваемом срезе.

Рис. 3. Размер Б.

— Размер В измеряли в сагиттальной плоскости, построенной на расстоянии 1 мм латерально от ПН. Отрезок строится от носовой ости до хоанального края твердого неба (рис. 4).

Рис. 4. Размер Б.

— Размер Г измеряли в аксиальной плоскости, проведенной через кончик носа, параллельно дну полости носа. Отрезок строится от переднего до заднего края ПН (рис. 5).

Рис. 5. Размер Г.

— Размер Д измеряется в плоскости, проведенной через хоану. Эта плоскость несколько наклонена относительно перпендикуляра ко дну полости носа. Отрезок строится как максимальное расстояние от нижнего до верхнего края хоаны в указанной плоскости (рис. 6).

Рис. 6. Размер Д.

Для рассматриваемых значений рассчитывали средние показатели и стандартные отклонения.

Статистический анализ проводили в программном обеспечении IBM SPSS Statistics ver. 26. Изучаемые числовые переменные представляли в виде средних значений и стандартных отклонений. При соответствии полученных данных требованиям параметрических критериев для сравнения средних значений показателей в независимых выборках использовали t-критерий Стьюдента. При несоответствии полученных данных требованиям параметрических критериев для парных межгрупповых сравнений независимых групп использовали U-критерий Манна—Уитни. Межгрупповые различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Средние значения оцениваемых показателей 1-й группы обобщены в табл. 1.

Таблица 1. Определяемые размеры полости носа у взрослых пациентов (1-я группа)

Примечание. Здесь и в табл. 2: приведены p для сравнения между подгруппами.

В 1-й группе значения показателя А колебались от 24,4 до 36,6 мм (в среднем 30,1±2,9 мм); показателя Б — от 35,5 до 52,9 мм (в среднем 41,2±3,5 мм); показателя В — от 42,9 до 57,4 мм (среднем 53,6±4,2 мм); показателя Г — от 70,5 до 93,5 мм (в среднем 80,6±5,9 мм); показателя Д — от 21,5 до 34,6 мм (в среднем 26,6±2,8 мм).

Важно отметить, что максимальные значения показателей А, Б, В, Г, Д в 1-й группе превышали минимальные в 1,5; 1,49; 1,33; 1,32 и 1,61 раза соответственно. В абсолютных значениях различия составляли от 12,2 до 23 мм.

При анализе данных подгруппы женщин 1-й группы (25 пациентов) были зарегистрированы близкие к средним значения показателей А и Б. Значения показателей В, Г и Д были ниже средних по популяции на 1,1—2,7 мм (см. табл. 1). Средние значения показателя А в этой подгруппе составили 29,5±2,4 мм, а показателя Б — 40,0±2,9 мм. Значения параметров В, Г и Д в среднем составили в женской субпопуляции 51,5±4,3; 77,9±4,4 и 25,5±2,3 мм соответственно.

В подгруппе мужчин 1-й группы (25 пациентов) среднее значение показателя А составило 30,8±3,3 мм и было несколько выше средних по популяции, а значение показателя Б составило 42,4±3,6 мм и было умеренно выше средних по популяции (см. табл. 1). Средние значения параметров В, Г и Д в мужской субпопуляции составили 56,0±2,5; 83,5±6,0 и 27,8±2,9 мм соответственно.

При сравнительном анализе подгрупп мужчин и женщин выявлены следующие закономерности. Размер А в подгруппе мужчин в среднем на 1,3 мм (4,4%) превышал аналогичный показатель женской подгруппы (p=0,118). Расстояние Б отличалось в подгруппах на 2,4 мм (6%) (p<0,05). Показатель В в мужской подгруппе в среднем превышал соответствующий показатель женской подгруппы на 4,5 мм (8,7%) (p<0,05). Размер Г также был выше у мужчин — на 7,2% (5,6 мм) (p<0,05). Схожая тенденция наблюдалась и для среднего значения показателя Д, которое в подгруппе мужчин было выше, чем в женской подгруппе, на 2,3 мм (8,6%) (p<0,05).

Во 2-й группе (у детей) значение показателя А колебалось от 25,0 до 34,3 мм (в среднем 29,3±2,7 мм); показателя Б — от 31,2 до 45,5 мм (в среднем 38,3±3,5 мм); показателя В — от 40,7 до 60,4 мм (в среднем 49,5±4,9 мм); показателя Г — от 63,3 до 88,3 мм (в среднем 75,8±6,2 мм); показателя Д — от 16,0 до 23,8 мм (в среднем 20,6±1,7 мм) (табл. 2).

Таблица 2. Определяемые размеры полости носа у детей (2-я группа)

В подгруппе детей 14—18 лет (25 пациентов) средние значения показателя А составили 30,3±2,5 мм, а показателя Б — 39,2±3,8 мм. Значения параметров В, Г и Д в среднем составили в рассматриваемой субпопуляции 50,0±5,3, 78,5±5,1 и 20,7±1,5 мм соответственно.

В подгруппе детей от 11 до 13 лет (25 пациентов) среднее значение показателя А составило 28,3±2,7 мм, а среднее значение показателя Б — 37,3±3,0 мм. Средние значения параметров В, Г и Д в субпопуляции детей от 11 до 13 лет составили 48,9±4,7, 72,6±6,0 и 20,5±2,0 мм соответственно (см. табл. 2).

При сравнении подгрупп пациентов разного возраста были отмечены большие величины в более старшей подгруппе по всем рассматриваемым параметрам. Однако наиболее значительные различия средних значений были зарегистрированы для показателей А и Г (2,0 и 5,9 мм соответственно; p<0,05). По остальным параметрам (Б, В, Д) различия не превышали 1,9 мм (p>0,05).

При сравнении средних значений показателей между 1-й и 2-й группами выявлены более высокие значения всех рассматриваемых параметров в группе взрослых пациентов, при этом уровня статистической значимости (p<0,001) достигали различия по всем размерам, кроме А (p=0,157). В абсолютных значениях наиболее значительными были межгрупповые различия для показателей Д и Г, которые составили 6,0 и 4,8 мм соответственно.

Обсуждение

Настоящее исследование не являлось первой работой, в которой предметом изучения была КТ-анатомия ПН, однако большинство других авторов рассматривали разные характеристики девиаций ПН [8, 9]. В ряде исследований авторы оценивали размеры и особенности развития четырехугольного хряща [10, 11]. В исследовании I. Kim и соавт. [12] были изучены такие показатели, как длина костной и хрящевой части спинки носа, общую площадь ПН по данным магнитно-резонансной томографии. Наиболее близкой к настоящему исследованию является работа C. Daultrey и соавт. [13], в которой авторы использовали сагиттальные КТ-реформированные изображения ПН 100 европеоидных пациентов старше 18 лет. Они проводили измерения различных отрезков и секторов ПН, однако опубликованы были только данные по площадям различных отделов ПН; данные других измерений в статье не приведены. Авторы сделали вывод об отсутствии значимых возрастных изменений площади ПН у взрослых пациентов [13].

В настоящем исследовании были получены конкретные значения анатомических КТ-параметров ПН у европеоидных пациентов разного пола и возраста, а также проведено их сравнение; аналогичных опубликованных работ найдено не было.

Полученные данные имеют большое практическое значение и могут быть использованы при разработке различных внутриносовых устройств, включая сплинты и тампоны. Большой разброс измеряемых значений (до 1,6 раза) свидетельствует о том, что универсальные размеры внутриносовых устройств могут иметь низкую эффективность или вызывать дискомфорт у тех пациентов, анатомические характеристики которых существенно отличаются от средних значений. Знания о значениях вариабельности анатомических характеристик определяют возможность персонализированного подхода к разработке формы устройств.

Выводы

1. Определены размеры 5 анатомических параметров полости носа, оказывающих потенциальное влияние на эффективность и безопасность использования внутриносовых сплинтов при эндоназальных хирургических вмешательствах, а также предложены способы их измерения.

2. Показано, что изученные размеры были больше у лиц мужского пола, по сравнению с женщинами, в среднем на 1,3—5,6 мм. При этом наблюдалась существенная индивидуальная вариабельность изученных показателей, достигающая 23 мм в абсолютных значениях.

3. Результаты измерений показали, что наиболее значительные различия средних размеров у детей рассматриваемых возрастных групп были в высоте полости носа на уровне переднего края носовых костей (2,0 мм; p<0,05) и максимальная длина ПН (6,7 мм; p<0,05), а по остальным измеряемым параметрам различия не превышали 1,9 мм. При сравнении со взрослыми пациентами наиболее значимо меньшими у детей были показатели высоты хоаны (6,0 мм; p<0,05) и максимальной длины ПН (4,8 мм; p<0,05).

Исследование было поддержано грантом Правительства г. Москвы (проект №2312_27/22).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.С. Товмасян, П.Л. Чумаков, А.И. Крюков, А.Е. Кишиневский, Н.В. Шведов

Сбор и обработка материала — В.В. Яновский, А.Е. Кишиневский, Н.В. Шведов, С.Р. Рамазанов

Написание текста — В.В. Яновский, А.Е. Кишиневский, Н.В. Шведов, С.Р. Рамазанов

Редактирование — А.С. Товмасян, П.Л. Чумаков, А.И. Крюков, В.В. Яновский, А.Е. Кишиневский, Н.В. Шведов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.