Сокращения:

АР — аллергический ринит

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ИнГКС — интраназальные глюкокортикостероиды

ИНП — искривление носовой перегородки

ПАРМ — передняя активная риноманометрия

СОП — суммарный объемный поток

СС — суммарное сопротивление

Введение

Согласно имеющимся в литературе данным, заболеваемость аллергическим ринитом (АР) продолжает увеличиваться [1, 2]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных различным аспектам АР, полный контроль симптомов заболевания у всех пациентов не достигается. В ретроспективном анализе пациентов с АР было показано, что около 18% пациентов, получавших комплексную терапию, не реагируют удовлетворительно на лечение, несмотря на доказанную эффективность лекарственных препаратов [3].

В настоящее время одним из основных методов консервативного лечения АР является использование интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС) [1, 4]. Эффективность использования ИнГКС зависит не только от самого препарата, но и от правильной техники применения назального спрея и особенностей внутриносовой анатомии пациента [5].

Наиболее распространенным нарушением анатомических структур является искривление носовой перегородки (ИНП). В ряде источников отмечается, что частота встречаемости ИНП варьирует от 44,8 до 95% [6]. Изменения анатомии носовой полости отрицательно сказываются на доставке и распределении лекарственного препарата на слизистой оболочке полости носа, что влияет на эффективность терапии [7].

Анализ литературных источников о распределении назального спрея на слизистой оболочке полости носа показывает, что выбор правильной техники применения ИнГКС и необходимость хирургической коррекции внутриносовых структур у пациентов с коморбидной патологией остаются предметом дискуссий [8—12]. Мнение исследователей относительно целесообразности хирургического лечения пациентов с сочетанием АР и ИНП различается [1, 11—13].

Цель исследования — повышение эффективности лечения взрослых пациентов с АР и ИНП в зависимости от типа ИНП.

Пациенты и методы

Были обследованы 127 пациентов с подтвержденным диагнозом АР и ИНП (группа исследования) и 20 больных АР без клинически значимого ИНП (контроль).

Пациенты с сопутствующим ИНП были разделены на две группы: в 1-ю группу вошел 71 пациент с минимальными деформациями носовой перегородки (I и II типы ИНП по R. Mladina), во 2-ю группу — 56 пациентов с более выраженным нарушением архитектоники полости носа (III, IV, V, VI и VII типами ИНП по R. Mladina).

Всем пациентам проводили стандартное оториноларингологическое обследование. Ориентировочный осмотр носовой полости осуществляли с помощью рутинной передней риноскопии. Оптическую эндоскопию выполняли с помощью ригидных эндоскопов 0° и 30° диаметром 2 и 4 мм (Karl Storz, Германия) по стандартной методике в соответствии с рекомендациями W. Messerklinger (1966) и H. Stammberger (1986). Субъективную оценку симптомов основных жалоб проводили с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (от 0—10 баллов). Для оценки степени влияния АР на качество жизни пациентов использовали стандартизованный опросник SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test; Piccirillo и соавт., 2009). Для проведения «сахаринового теста» применяли таблетированный сахарозаменитель Milford Huxol (Германия) (в качестве нормативного показателя учитывали время 13,4 мин). Переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) осуществляли с помощью аппаратного комплекса Otopront (в качестве нормативных учитывали значение суммарного объемного потока (СОП) 540 см³/с, для суммарного сопротивления (СС) — 0,24 Па/см³/с).

Компьютерную томографию носа и околоносовых пазух выполняли всем пациентам на компьютерном томографе Somatom Sensation 40 (Siemens, Германия). Технические условия: 120 кВ, 120 мА, размер матрицы 512×512. Исследование проводили в положении лежа, в аксиальной и коронарной плоскостях в костном и мягкотканном окнах. Толщина среза составляла 0,625—2,00 мм.

Кроме того, всем пациентам для подтверждения диагноза АР проводили аллергологическое исследование (консультация аллерголога-иммунолога, кожные скарификационные пробы со стандартизированными экстрактами алллергенов и/или исследование уровня специфического IgE в сыворотке крови методом иммунофлуоресценции на твердой фазе (ImmunoCAP), исследование общего IgE в сыворотке крови).

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием Microsoft Office Excel 2010 с дополнительной надстройкой «Пакет анализа» и программы IBM SPSS Statistics 23.

Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению по критерию Колмогорова—Смирнова. Исследование внутригрупповых различий производили с помощью t-критерия Стьюдента для связанных выборок (параметрический метод) и T-критерия Вилкоксона (непараметрический метод). Для оценки различий между двумя выборками применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (параметрический метод) и U-критерий Манна—Уитни (непараметрический метод). Статистическую значимость различий категориальных и порядковых признаков в группах наблюдения проводили при помощи теста Манемара (для внутригрупповых различий) и критерия Фишера (для межгрупповых различий).

Результаты

Согласно полученным данным, наиболее распространенными (70%) являлись I, II и III типы ИНП по R. Mladina, для которых было характерно наличие односторонних вертикальных гребней в передних и задних отделах полости носа (рис. 1).

Рис. 1. Распределение типов искривления носовой перегородки по R. Mladina (%).

Для группы пациентов без клинически значимого ИНП преимущественно (90%) было характерно легкое течение АР. У пациентов с минимальными структурными деформациями наряду с легким (20%), чаще выявлялось среднетяжелое течение АР (более 80%). У пациентов с выраженной деформацией носовой перегородки чаще (27%) встречалось тяжелое, плохо контролируемое течение АР (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов с аллергическим ринитом и искривлением носовой перегородки по тяжести течения аллергического ринита (%).

У пациентов всех групп встречался интермиттирующий или персистирующий характер течения. У пациентов без клинически значимого ИНП преобладала интермиттирующая форма АР (в 55%). У обследованных с минимальными структурными деформациями перегородки носа была диагностирована как интермиттирующая, так и персистирующая форма АР, однако чаще отмечалось интермиттирующее течение (в 52%). Пациенты с выраженной деформацией носовой перегородки чаще страдали персистирующей формой АР (около 61%) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов с аллергическим ринитом и искривлением носовой перегородки по характеру течения аллергического ринита (%).

Все пациенты предъявляли типичные для АР жалобы (заложенность носа, наличие выделений из полости носа и нарушение обоняния), но выраженность динамики жалоб на фоне терапии существенно различалась (рис. 4).

Рис. 4. Характеристика субъективных симптомов у пациентов до и после консервативного (КЛ) и после хирургического лечения (ХЛ) по визуальной аналоговой шкале (в баллах).

Для пациентов без клинически значимого ИНП преобладало легкое и умеренно выраженное постоянное субъективное проявление симптомов (в среднем 4,7 балла по ВАШ по каждому из исследуемых симптомов). После консервативного лечения в течение 1 мес, которое включало применение мометазона фуроата в дозировке 200 мг/сут и ирригационную терапию, пациенты отметили выраженное улучшение самочувствия (в среднем 0,2 балла по ВАШ).

Пациенты с минимальными ИНП в большинстве случаев предъявили жалобы умеренного и сильно выраженного характера (в среднем 6,8 балла по ВАШ). После курса консервативного лечения стойкого положительного эффекта от терапии получено не было (в среднем 4,7 балла по ВАШ). Контроля над симптомами АР не удалось достичь.

Пациенты с АР и грубой деформацией носовой перегородки предъявляли жалобы сильной и максимально сильной выраженности (в среднем 8,8 балла по ВАШ). Пациенты не отмечали наличие положительной динамики после курса консервативного лечения и продолжали предъявлять жалобы умеренной и сильной выраженности (в среднем 7,8 балла по ВАШ). Полного купирования жалоб удалось достичь только после проведение септопластики.

Нарушение качества жизни, оцениваемое по SNOT-22, было более значимым в группе больных АР с выраженным ИНП (рис. 5).

Рис. 5. Частота предъявления жалоб по SNOT-22 до и после консервативного (КЛ) и хирургического лечения (ХЛ) (в баллах).

Пациенты без клинически значимого ИНП успешно достигли контроля над симптомами АР за счет консервативного лечения. Однако для пациентов со значимым ИНП эффективность медикаментозного лечения не была достаточной. Группа пациентов с минимальным ИНП на фоне получения ИнГКС отметила улучшение качества жизни, но стойкого эффекта добиться не удалось. Пациенты с грубым нарушением ИНП характеризовались постоянным и значительно выраженным нарушением самочувствия до хирургического вмешательства.

В связи с этим существует потребность в разработке алгоритма лечения АР сочетанного с ИНП, в котором необходимо рассмотреть возможность проведения хирургического лечения в более ранние сроки у пациентов с определенными видами ИНП.

Согласно полученным данным, до начала консервативной терапии у всех пациентов с клинически значимым ИНП определялись объективные признаки нарушения носового дыхания (рис. 6, 7). Данные ПАРМ у пациентов без клинически значимого ИНП характеризовались нормативным значением.

Рис. 6. Оценка показателей носового дыхания (суммарного объемного потока) по данным ПАРМ у пациентов до и после консервативного (КЛ) и после хирургического лечения (ХЛ).

Рис. 7. Оценка объективных показателей носового дыхания (суммарного сопротивления) по данным ПАРМ у пациентов до и после консервативного (КЛ) и после хирургического лечения (ХЛ).

У группы пациентов с минимальными ИНП после консервативного лечения наблюдалась временная положительная динамика с увеличением СОП и уменьшением СС. Однако этот результат не был стабильным и после отмены ИнГКС была зарегистрирована отрицательная динамика показателей ПАРМ. В группе пациентов с выраженными ИНП после консервативного лечения восстановления носового дыхания достичь не удалось.

Было установлено, что даже минимальное ИНП нарушает мукоцилиарный транспорт — среднее значение времени «сахаринового теста» у обследованных пациентов составило 19,44±3,04 мин.

До начала консервативного лечения у пациентов с минимальными структурными деформациями среднее значение времени «сахаринового теста» было больше нормативного значения на 32%, а у пациентов с грубой деформацией этот показатель был увеличен на 81%.

У пациентов с АР без клинически значимого ИНП время теста было увеличено на 15,3% от нормативного и было восстановлено после курса консервативного лечения. После курса консервативного лечения была зарегистрирована выраженная положительная динамика лишь у пациентов без клинически значимого ИНП и слабо выраженная нестойкая положительная динамика в виде укорочения времени «сахаринового теста» — у пациентов с клинически значимым ИНП. Показатель мукоцилиарного транспорта был восстановлен для пациентов этой группы только после хирургического лечения (рис. 8).

Рис. 8. Оценка мукоцилиарного транспорта (МЦТ) у пациентов (мин) до и после консервативного (КЛ) и после хирургического лечения (ХЛ).

Для пациентов с АР и клинически значимым ИНП консервативное лечение не оказывало заметного эффекта, по сравнению с пациентами без существенного ИНП. Исследование также показало, что пациенты с выраженным ИНП испытывали меньшую удовлетворенность на фоне консервативного лечения, чем обследованные с незначительной ИНП или ее отсутствием.

Обсуждение

По данным ряда авторов [11—13], при АР своевременная хирургическая коррекция ИНП приводит к снижению тяжести клинического течения АР. Другие исследователи придерживаются противоположного мнения, утверждая, что хирургическое лечение при АР нецелесообразно, а АР можно рассматривать как относительное противопоказание к септопластике [14].

Экспериментально было обнаружено, что ИНП оказывает отрицательное влияние на распределение лекарственного препарата на слизистой оболочке носа. Однако данная работа проводилась на 3D-реконструированных моделях полости носа. Результаты выполненного исследования показали, что наличие деформации перегородки значительно влияло на распределение частиц аэрозоля во всех отделах полости носа [15].

Эти результаты имеют важное значение, поскольку пациенты с АР часто имеют ИНП в качестве сопутствующей патологии. Наличие отклонения перегородки носа затрудняет доставку назального спрея, что может быть причиной недостаточной эффективности применения ИнГКС.

Однако вышеуказанные результаты являются экспериментальными и не были подтверждены клинически.

В процессе лечения пациентов с АР и ИНП следует учитывать тип ИНП. Если имеются показания, своевременная хирургическая коррекция внутриносовых структур поможет восстановить анатомическую целостность носовой полости. Это, в свою очередь, улучшит носовое дыхание и обеспечит равномерное распределение лекарственного вещества на слизистой оболочке полости носа по всем отделам, включая средний носовой ход.

Авторы настоящего исследования предлагают начинать обследование пациентов с АР и ИНП с оценки положения носовой перегородки перед началом базисного лечения (рис. 9). При наличии ИНП следует оценить его тип. При сочетании АР с минимально выраженной ИНП (I, II типы по R. Mladina) следует начать базисную фармакотерапию АР, подобранную индивидуально вместе с аллергологом, исходя из характера, этиологии и тяжести течения АР.

Рис. 9. Алгоритм лечения пациентов с аллергическим ринитом в зависимости от типа искривления носовой перегородки (на основе алгоритма P. Gergen и P. Turkeltaub [17]).

При неэффективности терапии, неконтролируемом течении АР и невозможности достичь контроля над его симптомами, необходимо рассмотреть септопластику как способ восстановления носового дыхания. Если АР сочетается с грубой деформацией перегородки (III, IV, V, VI и VII типы ИНП по R. Mladina), хирургическое лечение следует рассматривать как первый этап лечения, параллельно с базисной терапией АР, что согласуется с данными литературы [16].

Следует уточнить, что любое хирургическое вмешательство у данной категории пациентов должно проводиться на фоне соответствующей базисной противоаллергической терапии и предоперационной подготовки вне периода палинации причинно-значимых аллергенов.

Заключение

В процессе лечения пациентов с АР и ИНП следует учитывать тип ИНП. Нарушение архитектоники носовой полости оказывает отрицательный эффект на доставку и распределение лекарственного вещества на слизистой оболочке полости носа, что в свою очередь отрицательно влияет на эффективность базисной терапии АР, преимущественно представленной ИнГКС.

Эффективное лечение пациентов с сочетанием АР и ИНП должно заключаться в хирургической коррекции внутриносовых структур на первом этапе, на фоне базисной терапии АР и соответствующей предоперационной подготовки, с учетом формы и тяжести АР. Основная цель хирургического вмешательства — восстановление носового дыхания, что оказывает положительное влияние на распределение ИнГКС и эффективность лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А. Ким

Сбор и обработка материала — Г.А. Абушаева

Написание текста — Г.А. Абушаева

Редактирование — Н.М. Ненашева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.