Расстройства пищевого поведения (РПП) — группа психических заболеваний, которые проявляются не только собственно нарушениями пищевого поведения, но зачастую сопряжены с широким спектром психопатологических девиаций в отношении к пище, своему весу и внешнему виду [1—3]. Нарушения пищевого поведения в силу своей гетерогенности могут рассматриваться как в качестве самостоятельной формы психических расстройств, так и в рамках проявлений других психических заболеваний. Следует отметить, что аффективные расстройства являются наиболее частой коморбидной патологией при РПП и встречаются, по разным данным, у 28—95% пациентов [4, 5]. Согласно результатам исследования S. Zerwas и соавт. [4], сосуществование депрессивных расстройств и РПП достигает 69,4%. Коморбидность нарушений пищевого поведения и депрессивных расстройств — важная часть теоретических и практических исследований в сфере пищевых нарушений.

Традиционно депрессия была определена как предиктор неблагоприятного исхода у пациентов с РПП во многих исследованиях [6]. Имеются данные, что депрессивная симптоматика зачастую предшествует нарушениям пищевого поведения и является их предиктором [7, 8]. В ряде других исследований появление сопутствующей депрессивной симптоматики на высоте актуализации пищевых расстройств выступает в качестве фактора, усугубляющего глубину и выраженность нарушений пищевого поведения [9].

Учитывая, что РПП свойственно хроническое течение, лица с РПП и сопутствующей аффективной патологией имеют более длительную продолжительность болезни и худшие исходы лечения по сравнению с лицами без таковой, включая повышенный риск рецидива РПП и преждевременной смерти [10]. Тем не менее исследований, изучающих связь между депрессией и симптоматикой РПП, не так много, но они указывают на необходимость целенаправленного выявления и понимания роли депрессивных состояний для больных с РПП в целях как оценки прогноза, так и достижения эффективности терапевтических мероприятий [11—13].

Цель исследования — изучение клинико-динамических закономерностей нарушений пищевого поведения в условиях их сопряженности с депрессивными расстройствами для совершенствования критериев нозологической диагностики, прогноза и терапевтических подходов.

Материал и методы

Всего были обследованы 59 пациенток в возрасте от 15 до 25 лет (средний — 16,2±0,9 года), находившихся на амбулаторном и стационарном наблюдении в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний в клинике в ФГБНУ НЦПЗ.

Критерии включения: наличие РПП на фоне выраженного депрессивного аффекта, реализующегося в рамках таких нозологических групп, как шизотипическое расстройство (F21.3—21.4), биполярное аффективное расстройство (F31), манифестный депрессивный эпизод (F32.0), рекуррентное депрессивное расстройство (F33), циклотимия (F34.0), расстройства личности (F60.1, F60.3, F60.31, F60.4, F60.5).

Критерии невключения: верифицированная органическая, неврологическая патология, обострение или декомпенсация соматического расстройства, признаки нарушения пищевого поведения без сопряженной аффективной патологии, а также злоупотребление психоактивными веществами или алкоголем.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом НЦПЗ. Всеми пациентками было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Длительность последующего катамнестического наблюдения составила 4 года.

Основными методами исследования являлись: клинико-психопатологический с соматическим и лабораторным обследованием, психометрический (Шкала депрессии Гамильтона (HAMD), Шкала депрессии Бека), а также антропометрический и клинико-катамнестический.

В качестве статистического метода применялся непараметрический критерий согласия χ² для оценки значимости количественных и качественных характеристик выборки. Уровень значимости соответствовал p<0,05.

Результаты

РПП реализовались в рамках сформированных дисморфофобических, дисморфоманических идей, депресонализационно-дереализационного синдрома, достигающих двух уровней — сверхценного и бредового. Исходя их этого, были выделены два наиболее типичных варианта динамики: для кластера РПП сверхценного уровня — со стабильным и лабильным типами динамики; для кластера РПП бредового уровня — с динамикой по типу селективной диссоциации.

Основной характеристикой кластера РПП сверхценного уровня со стабильным типом динамики (44,0%, n=26) является формирование РПП в виде последовательной смены этапов их становления, со значительным опережением появления депрессивного аффекта (рис. 1).

Рис. 1. Схема сопряженности РПП и депрессии при стабильном типе динамики.

Становление РПП происходило в результате последовательной модификации сформированных ранее дисморфофобических идей сверхценного уровня, что соотносится с данными литературы о частой коморбидности депрессивных расстройств, РПП и дисморфофобического расстройства [14—16]. В перморбиде пациентки данной группы отличались склонностью к перфекционизму, рефлексии, стремлению к самосовершенствованию и самоутверждению, зависимостью от чужого мнения. Исходно дисморфофобические расстройства возникали на фоне эмоционально значимых психогенных провокаций (замечания и насмешки со стороны окружающих по поводу внешности, полноты, диспропорциональности фигуры, проблемные взаимоотношения с родными, неудачи в отношениях с противоположным полом). Указанное становилось ведущим переживанием и основанием для формирования сверхценной идеи о недостатках своей внешности.

РПП развивалось по типу «ограничительного»: больные стремились к уменьшению потребления пищи за счет снижения ее количества со строгим подсчетом калорий. Пациентки прибегали к ежедневным изнуряющим физическим нагрузкам, употребляли анорексигенные, мочегонные и слабительные препараты. На этапе активной коррекции веса в значительной степени менялась и социальная жизнь пациенток, формировалось стремление питаться в одиночестве, чтобы скрыть от окружающих истинное количество потребляемой пищи.

Депрессивное состояние формировалось уже на фоне установившегося РПП, как правило, на этапе истощения. В картине депрессии в большей степени преобладал радикал психической и физической астении с явлениями апатии, меланхолии, ангедонии, идеями самообвинения, эпизодами тревоги после приема пищи, нарушением сна. Пациентки отмечали снижение работоспособности, умственной деятельности, сужение круга интересов и общения.

На этапе редукции депрессивного состояния происходила частичная дезактуализация нарушений пищевого поведения при сохранении дисморфофобических идей сверхценного уровня, но с меньшим эмоциональным откликом и формированием критического отношения к ним.

Для кластера РПП сверхценного уровня с лабильным типом динамики (25,0%, n=19) возникновение симптомов РПП было отсрочено по отношению к аффекту, и их активное формирование происходило уже на фоне клинически выраженной депрессии (рис. 2).

Рис. 2. Схема сопряженности РПП и депрессии при лабильном типе динамики.

У пациенток данной группы на инициальном этапе отмечались эпизоды гипотимии, которые сопровождались трудностями адаптации, личными переживаниями, конфликтами в семье или со сверстниками, расстройством влечений (употребление алкоголя, ПАВ). Депрессивные состояния отличались выраженностью и полиморфностью проявлений. В их структуре преобладал апатоадинамический радикал аффекта, наряду с астеническими и тревожными расстройствами, которые нередко доходили до уровня панических состояний. Вместе с этим отмечались выраженные идеи вины и малоценности с самоуничижением, ненавистью к себе, что приводило к проявлению аутоагрессивного поведения как несуицидальной, так и суицидальной направленности.

Нарушения пищевого поведения основывались на дисморфофобических расстройствах сверхценного уровня. Стремление к совершенствованию своей внешности, фигуры приводило к быстрой смене ограничительного поведения на очищающее, и в качестве основного синдрома у больных формировались булимические проявления. Развитие булимии было обусловлено невозможностью длительного ограничения в еде и нестерпимым чувством голода, что приводило к усилению депрессивной симптоматики с тревожными или дисфорическими вспышками. При этом такое поведение нередко принимало обсессивно-компульсивный характер и доходило до степени формирования ритуалов, направленных на предотвращение переедания. Трудности самоконтроля у пациенток данной группы приводили к формированию вомитомании с целью не только снять напряжение, но и нередко получить удовольствие от процесса. Кроме очистительного поведения, пациентки также прибегали к дополнительным способам борьбы с весом — употреблению анорексигенных, мочегонных и слабительных средств. Следует отметить, что степень выраженности проявлений РПП была непостоянной и варьировала в зависимости от глубины депрессии, также отчетливо прослеживалась связь с психотравмирующими ситуациями.

Депрессия достигала тяжелой степени по мере прогрессирования истощения, а также на фоне учащения приступов переедания и рвоты. По мере разрешения депрессивного состояния проявления РПП дезактуализировались полностью. Тем не менее РПП обнаруживали тенденцию к устойчивой периодической актуализации при возникновении следующей депрессивной фазы.

При формировании кластера РПП бредового уровня с динамикой по типу селективной диссоциации (22,4%, n=14) стереотип развития кардинально отличался от двух вышеописанных. Становление РПП обнаруживало особую динамику развития вне связи с аффективным фоном, что приводило к парадоксальной «пестроте» клинической картины (рис. 3).

Рис. 3. Схема сопряженности РПП и депрессии при типе селективной диссоциации.

Для всех пациенток данной группы лежавшие в основе РПП дисморфофобические, дисморфоманические, ипохондрические идеи достигали бредового уровня. В отличие от пациенток двух других групп такие больные не испытывали выраженного удовлетворения от похудания, так как чаще всего мотивацией ограничения/отказа от приема пищи служили ипохондрические бредовые идеи. Для данной группы были характерны вычурные способы снижения и контроля веса, что быстрее приводило к формированию очищающего поведения. Так, пациентки были фиксированы на «неправильной» работе желудочно-кишечного тракта, им были свойственны различные жалобы на нарушенную деятельность внутренних органов, неприятные ощущения зачастую носили характер сенестопатий или висцеральных галлюцинаций: ощущение «гниения» и «распирания» в желудке, многие пациентки ощущали еду как «инородный предмет» или «грязь». У некоторых пациенток отказ от еды носил религиозный характер, они наказывали себя за «неправильный образ жизни, грехи». Дисморфофобические идеи также носили бредовый характер. При нормальной массе тела или ее дефиците пациентки были убеждены в недостаточной худобе, им казалось, что они все еще выглядят «толстыми». Такие пациентки не поддавались разубеждению, после каждого приема пищи сразу же взвешивались, так как им казалось, что только что съеденная пища немедленно трансформируется в «жир». Такие убеждения сопровождались ощущением «распирания» в «проблемных местах» на теле.

Наблюдаемая депрессивная симптоматика была полиморфной, лабильной, включала как психопато-, так и неврозоподобные расстройства в виде деперсонализационно-дереализационных явлений, а также поведенческих нарушений. Психопатоподобные расстройства по мере прогрессирования болезни становились более выраженными. Такие пациентки отличались аффективной лабильностью, нарушением контроля импульсивности и влечений, раздражительностью, лживостью. Само депрессивное состояние не обнаруживало непосредственной связи с наличием и интенсивностью РПП, траектория его развития формировалась обособленно. Наряду с депрессией у таких больных отмечались выраженные тревожно-фобические и/или обсессивно-компульсивные расстройства. На отдаленных этапах заболевания пестроту клинической картины дополняли проявления дефицитарной симптоматики в виде редукции энергетического потенциала, аутизации, пассивности, своеобразных личностных девиаций. По мере редукции депрессивно-бредовой симптоматики РПП либо полностью редуцировались, либо амальгамировались со структурой формирующегося личностного дефекта.

Интенсивность проявлений РПП во всех трех группах была разной: с наибольшей выраженностью снижения индекса массы тела (ИМТ) (15,5%) в первой группе и с наименьшей выраженностью (19,7%) в третьей группе. Наименьшая длительность депрессии наблюдалась в первой группе и составляла в среднем 3,2 мес, а наибольшая длительность отмечалась в третьей группе — 8,9 мес.

Структура депрессивных расстройств во всех трех группах также была различной: в группе со стабильным типом динамики преобладал меланхолический радикал с апатоастеническими расстройствами, ангедонией, нарушением когнитивных процессов. При лабильном типе динамики в депрессии преобладал тревожный аффект с ангедонией, идеями малоценности с дисфорическими проявлениями в виде аутоагрессивного поведения как суицидальной, так и несуицидальной направленности. Наиболее тяжелой и полиморфной депрессия была при типе селективной диссоциации. При оценке степени выраженности депрессивных расстройств по шкалам Бека и Гамильтона наименьшая степень выраженности симптомов наблюдалась в первой группе течения, а наиболее выраженная — в третьей.

В табл. 1 представлены сравниваемые характеристики всех кластеров РПП и их корреляции с основными проявлениями депрессии.

Таблица 1. Сопоставление параметров проявлений РПП и депрессии в зависимости от траектории динамики

Помимо закономерностей течения депрессий, при разных типах сопряжения были выявлены различия между вариантами динамики нарушений пищевого поведения и характера ведущего радикала депрессии. Эти данные приведены в табл. 2. Сравнение пациентов со стабильным типом динамики и с лабильным типом динамики РПП выявило достоверные различия в структуре депрессий (X21—2=9,204; df=3; p=0,027; сравнение РПП со стабильным типом динамики и РПП с динамикой по типу «селективной диссоциации»; X21—3=29,346; df=3; p=1,8942E-06; сравнение РПП с лабильным типом динамики и РПП с динамикой по типу «селективной диссоциации» — X22—3=7,653; df=3; p=0,048.

Таблица. 2. Сопоставление параметров проявлений РПП и характеристик депрессий в зависимости от траектории динамики

На основании полученных данных следует, что наиболее часто развитие депрессии при РПП встречается при стабильном типе динамики. Однако, несмотря на более явный дефицит массы тела, депрессивные расстройства менее выраженные, чем при лабильном и селективном типах динамики, что позволяет судить о более благоприятном прогнозе течения первого типа по сравнению с другими типами.

Выявленные закономерности позволяют составить более ясные представления об ожидаемом течении заболевания в целом и оптимизировать алгоритмы терапевтической интервенции указанных состояний с учетом предпочтительной траектории сопряженности расстройств.

Заключение

Проведенное исследование позволяет констатировать существование различных траекторий динамики, учитывающих сопряжение РПП и депрессии и определяющих предпочтительный вариант психопатологических особенностей как самого РПП, так и структуры депрессии. Установлено, что депрессивная симптоматика у больных с нарушениями пищевого поведения играет одну из ключевых ролей в клинической картине.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.