Вазомоторный ринит — хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин и/или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате иммунологической реакции и без эозинофилии [1]. Термин «вазомоторный ринит» в последние годы подвергается вполне обоснованной критике. Современные консенсусные документы, изданные под эгидой Всемирной организации здравоохранения и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, не рекомендуют использовать данный термин при постановке диагноза. Основным аргументом при этом является то, что нарушения вазомоторной иннервации, которые лежат в основе патогенеза данного заболевания, в значительной степени присутствуют при всех формах ринита за исключением атрофического. Тем не менее вазомоторный ринит, или нейровегетативная форма вазомоторного ринита (по Л.Б. Дайняк, 1966), до сих пор остается широко распространенным диагнозом, обозначающим гетерогенную группу заболеваний полости носа неинфекционного и неаллергического генеза. В отечественной и зарубежной литературе тождественными терминами являются: неинфекционный неаллергический круглогодичный ринит (англ. nonallergic noninfectious perennial rhinitis), неаллергическая ринопатия, идиопатический ринит и др.

Ведущими симптомами вазомоторного ринита являются постоянное или периодическое затруднение носового дыхания и выделения из носа или чаще стекающие в носоглотку. У ряда пациентов связь клинических проявлений с конкретными тригеррами (изменение окружающей температуры, прием определенной пищи и алкоголя, сильные запахи) не вызывает сомнения, в то время как у других провоцирующие факторы остаются неизвестными. Пациенты отмечают перемежающуюся заложенность то одной, то другой половины носа, что бывает особенно выражено в горизонтальном положении тела при переворачивании с одного бока на другой.

Более характерные для атрофического ринита симптомы: зуд в носу, чихание, водянистые выделения из носа, конъюнктивальные симптомы при вазомоторном рините встречаются значительно реже. При сборе анамнеза и клиническом обследовании больных вазомоторным ринитом могут быть выявлены признаки ваготонии: акроцианоз, красный дермографизм, повышенное потоотделение, снижение температуры тела, брадикардия, пониженное артериальное давление, повышенная сонливость, ипохондрия, неврастения (С.М. Пухлик, 1999). В случае медикаментозного ринита ведущей жалобой является указание на зависимость от использования назальных деконгестантов.

При передней риноскопии нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины часто не позволяют увидеть при передней риноскопии деформацию задних отделов перегородки носа, которая является истинной причиной вазомоторных явлений [2].

Лечение вазомоторного ринита возможно консервативными и хирургическими способами. Терапевтические способы лечения оказывают положительный, но часто кратковременный эффект [3, 4]. При неэффективности консервативного лечения хирургическое вмешательство является зачастую единственным эффективным способом восстановления нормального носового дыхания [5—7]. Целью хирургического лечения вазомоторного ринита является коррекция формы и объема нижних носовых раковин [8]. Способы хирургического вмешательства при данном заболевании должны удовлетворять критериям эффективности и функциональности. В настоящее время далеко не все существующие методики соответствуют вышеперечисленным критериям [9], а некоторые операции имеют лишь исторический интерес. До настоящего времени в хирургическом лечении вазомоторного ринита используют конхотомию, гальванокаустику, а также более современные методы — ультразвуковую дезинтеграцию, криодеструкцию, радиохирургию [10], холодноплазменную коагуляцию [11, 12], аргон-плазменную коагуляцию [13] и лазерную деструкцию [2, 8, 14].

Лазерная деструкция носовых раковин — метод, основанный на том, что энергия лазерного луча вызывает выпаривание ткани, что приводит к уменьшению объема носовых раковин [8, 14]. До настоящего времени остается актуальным вопрос о рациональности и эффективности применения того или иного вида высокоэнергетического лазерного воздействия при лечении больных вазомоторным ринитом. На сегодняшний день наиболее часто используются следующие хирургические лазеры: углекислый, диодный, эрбиевый, неодимовый, аргоновый, гольмиевый и др. [15, 16]. У каждого из перечисленных лазеров существуют свои особенности при взаимодействии с биотканями, что и определяет необходимость выбора определенной длины волны и других параметров лазерного излучения в каждом конкретном случае.

Цель исследования — оптимизировать режимы и способы воздействия на ткани нижних носовых раковин диодного и гольмиевого лазеров при лечении больных вазомоторным ринитом.

Нами были обследованы 70 пациентов в возрасте от 17 до 63 лет (40 мужчин и 30 женщин). Проводились анкетирование, включающее уточнение характера жалоб больного, длительности заболевания, продолжительности и кратности применения сосудосуживающих капель, осмотр ЛОР-органов, компьютерная термография носа и околоносовых пазух. Пациенты с воспалительными изменениями в околоносовых пазухах и искривлением перегородки носа в исследование не включались.

Для лечения использовали 2 вида лазеров: гольмиевый (Dornier Medialis Holmium: YAG — Ho: YAG — твердотельный импульсный лазер), длина волны 2,080 мкм генерирует импульсы лазерного излучения мощностью до 25 Вт, частота 3—10 Гц и диодный (Dornier Medialis D Lite Beam; Лазермед 10−01), длина волны 940 нм, импульсная мощность 60 Вт, режим работы непрерывный, импульсный. Способы проведения лазерной вазотомии представлены в табл. 1.

Оценку эффективности проводили по риноскопической картине и с помощью анкетирования пациентов, сроки наблюдения — 10-е сутки, через 1, 2, 6 мес и через 1 год после операции. В анкете по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 баллов отмечали болезненность в области лица и головы, оценивали дыхание через нос, выделения из носа, сухость в носу. Пациентам предлагалось отметить на шкале цифру в соответствии со степенью выраженности симптома: 1) 0—2 балла — не беспокоит (выделения из носа отсутствуют, носовое дыхание свободное, обоняние не нарушено, сухости в носу нет, корки в носу отсутствуют); 2) 3—5 баллов — скорее не беспокоит (незначительная выраженность указанных симптомов); 3) 6—8 баллов — скорее беспокоит (умеренная выраженность указанных симптомов); 4) 9—10 баллов — беспокоит сильно (выделения из носа обильные, носовое дыхание затруднено через обе половины носа, обоняние нарушено — не различает запахов, сухость в носу постоянная, корки в носу наблюдаются в большом количестве). При передней риноскопии в указанные выше сроки отмечается наличие сгустков крови, отек слизистой оболочки, фибриновые налеты.

Во время проведения лазерной деструкции нижних носовых раковин ни у одного пациента не было отмечено носового кровотечения, что подтверждает «бескровность» лазерной хирургии. Болезненность в области лица и головы не отметил ни один из пациентов на протяжении всех 5 осмотров.

В табл. 2 представлена риноскопическая картина на 10-е сутки, через 1, 2, 6 мес и через 1 год после операции.

Из табл. 2 следует, что наибольшую реакцию со стороны носовых раковин вызывает поверхностная коагуляция. Воспаление и отек меньше выражены при внутрислизистом воздействии. Реактивные изменения при точечных воздействиях в области переднего и заднего отделов, а также в центральной части носовой раковины выражены минимально.

В табл. 3 представлены результаты субъективной оценки носового дыхания на 10-е сутки, через 1, 2, 6 мес и через 1 год после лазерной вазотомии.

Из табл. 3 следует, что носовое дыхание восстанавливается полностью через 2 мес после оперативного лечения при внутрислизистом и точечном воздействии вне зависимости от типа лазера. При использовании поверхностной коагуляции улучшение носового дыхания практически у всех пациентов наступило через 6 мес, лишь у 1 больного после диоидного лазерного воздействия не было достигнуто желаемого эффекта.

В табл. 4 представлены результаты субъективной оценки обоняния на 10-е сутки, через 1, 2, 6 мес и через 1 год после лазерной вазотомии.

Из табл. 4 следует, что обоняние при точечном воздействии восстанавливается лучше (при использовании диодного лазера — на 10-е сутки, при использовании гольмиевого лазера — через 1 мес). Через 2 мес 1 из 70 пациентов (после внутрислизистого воздействия гольмиевым лазером) незначительно беспокоило нарушение восприятия некоторых видов запахов. Через 6 мес все 70 пациентов не отмечали расстройств обонятельной функции.

В табл. 5 представлены результаты субъективной оценки количества выделений из носа на 10-е сутки, через 1, 2, 6 мес и через 1 год после лазерной вазотомии.

Из табл. 5 следует, что после точечного воздействия у пациентов практически не было жалоб на выделения из носа. Наиболее длительно выделения из носа отмечались после проведенной поверхностной коагуляции. Симптомы исчезли к 6-му месяцу от момента операции. Внутрислизистая коагуляция диодным лазером имела в этом в плане преимущество перед гольмиевым лазером.

В табл. 6 представлены результаты субъективной оценки ощущения сухости в носу на 10-е сутки, через 1, 2, 6 мес и через 1 год после лазерной вазотомии.

Из табл. 6 следует, что при точечном воздействии уже на 10-е сутки пациентов не беспокоило ощущение сухости в носу. Начиная со 2-го месяца, сухость в носу исчезла практически у всех пациентов.

В табл. 7 представлены результаты субъективных ощущений, связанных с наличием корок в носу на 10-е сутки, через 1, 2, 6 мес и через 1 год после лазерной вазотомии.

Из табл. 7 следует, что на 10-е сутки после точечного воздействия на слизистую оболочку носовых раковин пациентов не беспокоило наличие корок в носу. Таких результатов при остальных методах воздействия удалось достичь ко 2-му месяцу от момента проведения лазерной вазотомии.

Таким образом, наиболее эффективным в плане положительного функционального результата являются внутрислизистая коагуляция и точечное воздействие в трех зонах нижних носовых раковин. Минимальные реактивные изменения в тканях носовых раковин после операционной травмы лазерным лучом отмечены при точечном воздействии в трех зонах. Вид лазерного излучения существенно не влияет на выраженность послеоперационных изменений в полости носа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: Н.С., Ф.С.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: Н.С.

Редактирование: Ф.С.