Перфорация перегородки носа (ППН) — это сообщение между правой и левой носовой полостью, возникающее в результате сквозного дефекта мукоперихондрия и хряща перегородки носа (ПН). В свою очередь сквозной дефект обусловлен патологическим процессом или врачебным вмешательством [1]. Частота встречаемости рассматриваемого заболевания составляет 0,9% [2]. Выделяют множество причин, вызывающих развитие ППН, среди которых ведущее место занимают ятрогенные ППН, появляющиеся в основном ввиду неудачной предшествующей операции [3]. Данная группа пациентов достигает 60% [4, 5]. Формирование ППН происходит вследствие неправильно выбранной техники вмешательства и малого опыта хирурга. Резекционные оперативные техники, во время которых удаляют большую часть костно-хрящевой основы ПН, приводят к нарушению трофики слизистой оболочки. Кроме того, молодые врачи в начале своей хирургической карьеры часто совершают технические ошибки, такие как двусторонние разрывы слизистой оболочки, удаление надхрящницы, удаление костно-хрящевой основы П.Н. Ошибки подобного рода ведут к нарушению питания слизистой оболочки. Любое воздействие или заболевание, снижающее трофику тканей ПН, может спровоцировать развитие атрофического ринита и, как следствие, ППН [6].

По мнению Р. Мейера (1995), в современных условиях практически любая ППН должна быть закрыта хирургическим путем, однако эффективность оперативного лечения данного заболевания составляет 40—75% [7]. Закрытие ППН является настоящим вызовом для хирурга, поскольку техническое исполнение операции требует от него истинного мастерства. Разнообразие хирургических методик свидетельствует об отсутствии той, которая рассматривалась бы в качестве единственно надежной. Помимо сложности с выбором оптимального метода хирургического вмешательства, врач испытывает затруднения с определением размеров лоскутов слизистой оболочки для полного закрытия ППН, необходимостью сшивания лоскутов, кровоточивостью операционной раны, узостью операционного поля. Недостаточный уровень результативности формирует стойкую необходимость в создании способа обучения предстоящим хирургическим вмешательствам с минимизацией вреда для пациента.

В настоящее время симуляционное обучение занимает важный сегмент в профессиональном становлении молодых специалистов. Такой формат обучения достоверно повышает уровень владения мануальными навыками, закрепляет знание этапов проведения операций [8, 9]. В литературе отсутствуют описания симуляционных технологий, предназначенных для освоения практических навыков закрытия ППН. Единственный способ обучения — это метод проб и ошибок. Низкая результативность и сложность выполнения закрытия ППН, а также отсутствие возможности обучения становятся причинами отказа врачей от проведения операции и порождают дефицит специалистов, обладающих навыками хирургического лечения ППН.

Цель исследования — совершенствование симуляционных технологий, применяемых в обучении практическим навыкам хирургического лечения ППН.

Задачи:

1. Разработать технологию подготовки ПН головы ягненка для освоения практических навыков хирургического лечения ППН.

2. Составить алгоритм проведения операции на ПН головы ягненка, отражающий основные этапы хирургического лечения ППН.

3. Изучить эффективность симуляционного обучения хирургическому лечению ППН.

Настольной книгой по изучению методик закрытия ППН стала монография зарубежных исследователей, опубликованная в 2018 г., в которой описано 13 различных способов закрытия ППН [10]. В последние годы на научных конференциях одной из наиболее часто представляемых методик стала методика закрытия ППН посредством ротации лоскута на ножке из области кровоснабжения передней решетчатой артерии. К преимуществам данной методики следует отнести возможность изменения размеров лоскута за счет увеличения разреза по дну полости носа и закрытие перфорации средних и больших размеров [11—13]. Именно эти достоинства определили наш выбор методики для отработки практических навыков.

Исследование было проведено на кафедре оториноларингологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации. На московских рынках были приобретены 20 голов ягнят с сертификатами о санитарном контроле. Головы хранили в морозильной камере при температуре –18 °С. Все занятия на биоматериале проводили согласно национальным стандартам ГОСТ Р 57547−2017 «Услуги для непродуктивных животных». Перед использованием головы размораживали в течение 8 ч, для чего их погружали в теплую воду с добавлением 9% столового уксуса. Уксус позволял устранить неприятный запах и растворить слизь и сгустки крови, содержащиеся в полости носа ягненка. Далее головы промывали проточной теплой водой, высушивали бумажным полотенцем и фиксировали в устройстве, аналогичном держателю по R. Mladina и соавт. [14—16].

Для визуализации операционного поля использовали налобный осветитель, микроскоп и эндоскоп с оптикой 0 °C. При выполнении хирургического вмешательства применяли комбинированный набор рино- и отологических инструментов: носовое зеркало, остроконечный скальпель № 15, отологический круглый нож на 90°, отологический штыкообразный распатор, распатор-аспиратор, двусторонний элеватор по Freer, штыкообразный пинцет по Lucae, пинцет по Adson—Brown атравматический, прямые, режущие насквозь щипцы по Blakesley, ножницы по Reynolds, хирургический иглодержатель, шовный материал викрил 5/0 на режущей игле. По окончании обучения биоматериалы утилизировали как медицинские отходы класса Б.

Применяли следующую технику проведения операции. На расстоянии 2 см кзади от колумеллы создавали ППН округлой формы посредством резекции фрагмента ПН размером 15×15 мм (рис. 1).

Было установлено, что ПН головы ягненка позволяет поэтапно освоить алгоритм закрытия ППН лоскутом на питающей ножке из области кровоснабжения передней решетчатой артерии.

Далее было проведено исследование эффективности применения головы ягненка для обучения врачей закрытию ППН, в котором приняли участие 5 хирургов со стажем более 2 лет. Испытуемые прошли теоретическую подготовку, после чего провели хирургическое закрытие ППН с использованием 5 голов ягненка. Оценивались как время выполнения операции, так и количество технических ошибок, допущенных в каждом случае (табл. 1).

Статистический анализ был выполнен с помощью компьютерной программы IBM SPSS Statistics 24.0. Сравнительный анализ полученных данных был проведен с использованием двухвыборочного парного t-критерия. Разница считалась статистически значимой при p<0,05.

Время выполнения операции и количество технических ошибок, допущенных в каждом случае, представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение (см. табл. 1).

При сравнении полученных данных к концу практического курса (5-я голова ягненка) наблюдались не только статистически значимое уменьшение времени выполнения операции (р<0,05), но и статистически значимое снижение числа технических ошибок, что свидетельствует об эффективности обучения.

Анализ динамики параметров производительности от 1-й к 5-й голове ягненка показал отсутствие статистически значимой разницы во времени выполнения операции (см. рис. 1) и количестве технических ошибок при работе на 4-й и 5-й головах (рис. 4).

Анализ графического изображения продемонстрировал отсутствие изменений при работе с 4-й и 5-й головами (рис. 5),

Результаты анкетирования, проведенного непосредственно после симуляционного обучения, показали, что средний балл был выше среднего значения (выше 3) по шкале Лайкерта для всех утверждений (см. табл. 2). Такой итог опроса отражает положительную оценку тренинга участниками исследования.

Частота ППН в клинической практике продолжает оставаться на высоком уровне, при этом ППН являются одним из самых трудных патологических состояний в оториноларингологии ввиду сложности хирургического лечения и низких показателей положительных отдаленных результатов операции. Немногие молодые хирурги готовы решиться на закрытие ППН, поэтому заранее предупреждают пациента о сомнительном исходе лечения. Низкая результативность лечения обусловлена в первую очередь малым хирургическим опытом выполнения подобных вмешательств, что говорит о необходимости разработки доступных методов освоения техники закрытия ППН.

Освоить все этапы закрытия ППН без страха допустить ошибку и тщательно проработать каждый из них хирургам дает возможность симуляционная модель ПН головы ягненка. Один из ключевых аспектов обучения — приобретение не только практического опыта работы с хирургическими инструментами в условиях узкого операционного поля, но и навыков выделения лоскута слизистой оболочки, техники его ротации и наложения швов. Во время многократных манипуляций к хирургу приходит уверенность в собственных действиях, растет уровень его компетенции, необходимый для спокойного проведения операции на пациенте. Применение предложенного симулятора позволяет освоить практические навыки закрытия ППН и увеличить вероятность успеха выполнения операции в клинической практике врачей.

1. Разработана технология подготовки головы ягненка к выполнению операции по закрытию ППН.

2. Составлен алгоритм проведения операции на ПН головы ягненка, отражающий основные этапы закрытия ППН при помощи питающего лоскута из области передней решетчатой артерии.

3. Объективный и субъективный анализы симуляционного обучения показали эффективность применения головы ягненка в качестве модели для освоения практических навыков закрытия ППН.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.Г., С.К., В.К.

Сбор и обработка материала: К.Г., С.Ф., А.А.

Статистическая обработка данных: К.Г.

Написание текста: К.Г., C.К.

Редактирование: В.К.

Сведения об авторах

Громов К.С. — https://orcid.org/0000-0001-9508-6633; e-mail: gromov.ks@gmail.com

Кудряшов С.Е. — https://orcid.org/0000-0002-4102-0935

Фариков С.Э. — SPIN РИНЦ 6487-3665; Author ID: 1034923

Абайханов А.И. — e-mail: org@cgma.ru

Козлов В.С. — https://orcid.org/0000-0003-4689-7864

Автор, ответственный за переписку: Громов К.С. — https://orcid.org/0000-0001-9508-6633; e-mail: gromov.ks@gmail.com

Громов К.С., Кудряшов С.Е., Фариков С.Э., Абайханов А.И., Козлов В.С. Симуляционые технологии как этап обучения закрытию перфораций перегородки носа. Российская ринология. 2019;27(3):154-160. https://doi.org/10.17116/rosrino201927031