Введение

Аллергический грибковый риносинусит (АГРС) является более агрессивной формой хронического полипозного риносинусита, для которого характерно на фоне тотального поражения околоносовых пазух (ОНП) полипами формирование эозинофильного грибкового муцина, а также в большинстве случаев повышение IgE крови, по крайней мере, к одному грибковому антигену [1, 2]. Эксперты EPOS 2020 отнесли эту форму заболевания к группе первичных хронических односторонних или двусторонних риносинуситов, связанных с воспалением 2-го типа, при этом сделали акцент на уникальных характеристиках этого заболевания [3]. Основным методом диагностики АГРС является мультиспиральная компьютерная томография (КТ) ОНП, при которой на фоне тотального диффузного затемнения в пазухах визуализируются множественные включения более высокой плотности. При этом воспалительный процесс может быть односторонним, а также нередко встречаются случаи развития эрозии костных стенок ОНП [4].

В отличие от других форм хронического риносинусита (ХРС), где лечение принято начинать с консервативной терапии, основным лечением АГРС является хирургическое вмешательство, а ключевая роль отводится эндоскопическим подходам [5, 6]. Хирургическое вмешательство при этом направлено на полное удаление воспалительного субстрата из всех пораженных пазух, обеспечение возможности дальнейшего проведения очищения пазух от патологического содержимого в амбулаторных условиях, а также проведения послеоперационной ирригации пазух и облегчения проникновения в пазухи местных медикаментов [7]. Следует отметить, что системные и местные препараты, в том числе противогрибковые, имеют ограниченное применение при АГРС из-за недостаточной эффективности при данной форме заболевания [8]. Для достижения указанных целей эндоскопической хирургии при АГРС необходимо использование более широкого доступа, в отличие от других форм ХРС. При этом неполное удаление пораженных тканей и недостаточный объем операции, по всей вероятности, напрямую влияют на возникновение рецидива заболевания и обусловливают необходимость проведения ревизионного вмешательства [9]. По данным ряда исследований, частота рецидива АГРС после хирургического лечения достигает 100% случаев [10, 11]. А в случаях развития орбитальных или внутричерепных осложнений хирургическому лечению не существует альтернатив [12]. При этом в публикациях описаны противоречивые результаты относительно проведения вмешательства на здоровой стороне при одностороннем поражении. A. AlQahtani и соавт. [13] сообщили, что у 30% пациентов происходит распространение процесса на здоровые неоперированные пазухи. Вместе с тем в работе M. Tyler и соавт. [8] рекомендовано избегать вмешательства на невовлеченных пазухах из-за риска диссеминации в них спор грибов.

Что касается объема эндоскопической хирургии, то, несмотря на различия во мнениях, максимально широкое вскрытие всех пораженных ОНП, так называемся хирургия «full-house» (в переводе с англ.: «полный дом») большинством авторов считается минимально необходимым объемом при этой патологии [14—17]. Дополнительное применение расширенной двусторонней фронтотомии (Draf III) в первичных случаях АГРС не пользуется большой популярностью, этот метод чаще применяют в ревизионных случаях [18—20]. G. Medikeri и A. Javer определяют такую тактику как «чрезмерную» и не рекомендуют ее использование в каждом случае АГРС, предостерегая от развития синдрома пустого носа [7]. При этом P. Schalek и соавт. [21] советуют применять принцип расширения подхода при увеличении степени поражения ОНП. Кроме того, нет единого мнения относительно необходимости сохранения слизистой оболочки при эндоскопической ринохирургии. Предложены техники, основанные на полном удалении слизистой оболочки ОНП с целью ее замещения здоровой слизистой оболочкой: операция «назализации», «перезагрузки ОНП» и радикальная риносинусохирургия (RESS) [22—24].

Представляем клинический случай, иллюстрирующий эффективность расширенной эндоскопической ринохирургии с сохранением слизистой оболочки, включающей двустороннее высверливание дна лобных пазух и мегаантростомию, у пациента с правосторонним аллергическим грибковым полисинуситом, осложненным костной деструкцией передней и задней стенок правой лобной пазухи, медиальной стенки орбиты и развитием правостороннего проптоза.

Описание клинического случая

Пациент 34 лет без сопутствующих заболеваний был направлен в ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ с жалобами на заложенность носа, выделения из носа, снижение обоняния, выпячивание правого глаза, слезотечение справа, выбухание передней стенки правой лобной пазухи. За последние 1,5 года пациент перенес 3 вмешательства на ОНП: радикальную гайморотомию справа и дважды эндоскопическую щадящую полисинусотомию справа, однако, несмотря на проводимые операции, у пациента уже через несколько месяцев после каждого вмешательства возникал рецидив воспалительного процесса. Через 6 мес после последней полисинусотомии при КТ ОНП было выявлено тотальное затемнение всех пазух справа с наличием на фоне гомогенного затемнения множественных включений более высокой плотности, с расширением границ решетчатых пазух, смещением правой орбиты латерально, расширением полости правой лобной пазухи, костной деструкцией и истончением ее передней и задней стенок со смещением задней стенки в переднюю черепную ямку, смещением перегородки клиновидной пазухи латерально (рис. 1).

Рис. 1. Результаты КТ ОНП пациента перед операцией в ЦКБ (4-я операция).

На корональных срезах КТ ОНП визуализируется тотальное гомогенное затемнение верхнечелюстной, решетчатых, лобной и клиновидной пазух справа с расширением их границ и множественными гиперинтенсивными включениями: а — расширение границ правой лобной пазухи в сторону передней черепной ямки (1), деструкция медиальной стенки орбиты и смещение ее латерально (2); б — расширение и деструкция задней стенки правой лобной пазухи (1), передние клетки решетчатого лабиринта (2); в — верхнечелюстная пазуха (1), задние клетки решетчатого лабиринта (2); г — правая клиновидная пазуха (1), перегородка клиновидных пазух смещена латерально (2).

Сравнение с результатами предыдущей КТ, проведенной за 8 мес до настоящего обращения (перед предыдущей полисинусотомией), при которой не было выявлено костно-деструктивных изменений лобной пазухи, показало, что заболевание имеет крайне агрессивный характер (рис. 2).

Рис. 2. Результаты КТ ОНП за 8 мес до обращения пациента в ЦКБ (перед 3-й операцией на ОНП).

На корональных срезах КТ визуализируется тотальное затемнение всех ОНП справа с гиперинтенсивными включениями без костно-деструктивных изменений правой лобной пазухи: а — лобная пазуха не имеет зон деструкции (1); б — деструкция медиальной стенки орбиты (1); в — задние клетки решетчатого лабиринта (1), верхнечелюстная пазуха (2); г — клиновидная пазуха без смещения перегородки (1).

Пациенту были проведены эндоскопическая широкая тотальная двусторонняя полисинусотомия, удаление средней раковины справа, мегаантростомия справа, высверливание дна лобных пазух с двух сторон (Draf III) с тотальным удалением полипов и грибкового муцина и сохранением покрывающей стенки пазух и окружающих структур слизистой оболочки (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационное эндоскопическое изображение хирургического поля.

а — осмотр правой половины эндоскопом 0°: после тотальной гаймороэтмоидотомии справа производится расширение соустья правой клиновидной пазухи, заполненной грибковым муцином (1); б — осмотр эндоскопом 0° через правую половину носа, наконечник алмазного бора введен через левую половину носа, производится высверливание дна лобных пазух (1); в — осмотр эндоскопом 70°: видны правая (1), левая (2) лобные пазухи, спиленная перегородка лобных пазух (3); г — окончательный вид на оперированные пазухи эндоскопом 0°: крыша решетчатого лабиринта слева (1) и справа (2), 3 — объединенные лобные карманы, 4 — задний край септального окна.

Решение о применении расширенного подхода в хирургии было принято в связи с отсутствием эффекта от использования стандартного эндоскопического подхода, наличием выраженных изменений до данным КТ и признаков костной деструкции стенок ОНП.

Интраоперационных и значимых послеоперационных осложнений выявлено не было. В первые 14 сут после операции у пациента отмечалась гипертермия до 38 °C, что потребовало продолжения системной антибактериальной терапии. На следующие сутки после операции пациенту была назначена ирригация полости носа изотоническим раствором соли; в послеоперационном периоде 1 раз в 2 нед в течение 3 мес больному проводили туалет полости носа под контролем эндоскопа с целью удаления раневого отделяемого, корок и фибринозного налета. Через 1 мес пациенту было назначено постоянное применение назальных кортикостероидов. Через 3 мес после вмешательства эндоскопическое исследование полости носа показало полную эпителизацию широко вскрытых ОНП, отсутствие рубцовых изменений и признаков рецидива полипозного синусита (рис. 4).

Рис. 4. Эндоскопическая картина полости носа пациента через 3 мес после вмешательства.

а — осмотр правой половины носа эндоскопом 0°: верхнечелюстная пазуха (1), клиновидная пазуха (2), крыша решетчатого лабиринта (3), медиальная стенка орбиты (4); б — вид на лобные пазухи эндоскопом 30°: видны правая (1) и левая (2) лобные пазухи, крыша решетчатого лабиринта справа (3), задний край септального окна (4).

Результаты КТ ОНП через 6 мес после вмешательства подтвердили достижение полной ремиссии (рис. 5).

Рис. 5. Корональные срезы КТ ОНП пациента через 6 мес после вмешательства.

Видно полное восстановление пневматизации ОНП: а — расширенные границы правой лобной пазухи (1), общее дренажное отверстие лобных пазух (2); б — зона отсутствия кости в задней стенке правой лобной пазухи (1); в — единая послеоперационная полость между верхнечелюстной и решетчатыми пазухами; г — перегородка клиновидных пазух (1) смещена латерально.

Кроме того, у пациента ликвидировались внешние признаки проптоза, полностью восстановились носовое дыхание и обоняние и значительно улучшилось качество жизни, что было подтверждено методом анкетирования с применением опросника SNOT-22 и визуальных аналоговых шкал.

Обсуждение

АГРС относительно нечасто встречается в клинической практике оториноларинголога, составляя 5—10% всех случаев полипозного риносинусита [1, 5]. Вместе с тем эти случаи могут вызывать сложности в диагностике и лечении, поскольку АГРС отличается от стандартных форм ХРС агрессивным течением, быстрым развитием костной деструкции ОНП и высоким риском рецидива при применении стандартных консервативных и хирургических подходов, что и демонстрирует представленный клинический случай. Выполнение радикальной гайморотомии и двух ревизионных эндоскопических полисинусотомий без применения расширенного подхода у пациента не только не привело к ремиссии, а способствовало прогрессированию заболевания с развитием костно-деструктивных процессов. В таких случаях могут быть использованы разные подходы, включая полное удаление слизистой оболочки пазух. Однако мы придерживаемся концепции максимального сохранения даже значительно измененной слизистой оболочки, покрывающей стенки ОНП, с целью минимизации риска развития остеита и рубцевания в этой области, при этом следуем тактике применения расширенного подхода, который позволяет достичь максимальной интраоперационной визуализации и объема манипуляции инструментами для полного удаления воспалительного субстрата из пазух, обеспечить послеоперационную визуализацию оперированных пазух и применение метода ирригации пазух в послеоперационном периоде. Мы убеждены, что расширенный подход с сохранением слизистой оболочки (по крайней мере, базального ее слоя) не приводит к негативным послеоперационным последствиям и синдрому пустого носа, что согласуется с данными других исследований [25]. Представленный клинический пример наглядно демонстрирует эффективность ревизионной расширенной эндоскопической хирургии, дополненной фронтотомией Draf III при АГРС, способность слизистой оболочки ОНП к полному восстановлению и отсутствие негативных стойких последствий, таких как сухость в носу, синдром пустого носа и аносмия. Кроме того, широкое вскрытие ОНП на здоровой стороне, которое проводилось в рамках операции Draf III с целью минимизации риска рубцевания хирургически сформированного лобного неосоустья, не привело к вторичному вовлечению этих пазух в воспалительный процесс и нарушению их функций. Учитывая неэффективность ранее проведенных вмешательств у этого пациента, применение минимально инвазивного подхода в таких случаях видится недостаточным для достижения удовлетворительного результата. В связи с чем нельзя исключать целесообразность использования расширенного подхода в первичных случаях этого заболевания.

Заключение

При агрессивных формах хронического полипозного риносинусита, таких как АГРС, следует рассматривать применение расширенного эндоскопического подхода при проведении хирургического вмешательства, особенно в случае неэффективности первичной операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.Э. Клименко, Ю.Ю. Русецкий

Сбор и обработка материала — К.Э. Клименко

Написание текста — К.Э. Клименко

Редактирование — Ю.Ю. Русецкий, С.Е. Кудряшов

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.