Введение

Дефекты основания черепа — это повреждения костей основания черепа с разрывом твердой мозговой оболочки под воздействием различных этиологических факторов (травма, ятрогения, врожденные аномалии, спонтанные дефекты), которые могут сопровождаться назальной ликвореей и пневмоцефалией [1, 2]. Как правило, имеется единственный дефект, после пластики которого назальная ликворея или пневмоцефалия регрессируют [3]. Однако в ряде случаев отмечают два и более дефектов основания черепа. При этом они могут быть одномоментными, возникающими в одно и то же время, или последовательными, появляющимися через некоторое время после проведенной пластики первичного дефекта и отличающимися от него по своей локализации.

Одномоментные дефекты чаще всего имеют травматическое происхождение, последовательные — спонтанный характер при наличии определенных факторов риска. Дефекты могут располагаться удаленно друг от друга (например, в области лобной и клиновидной пазух) либо достаточно близко (например, ситовидная пластинка с двух сторон) [4].

Для диагностики дефектов основания черепа используют методы визуализации: компьютерную томография (КТ), магнитно-резонансную томографию; компьютерно-томографическую цистернографию (КТЦГ) цистернографию (рис. 1).

Рис. 1. КТ-цистернография, сагиттальная проекция.

Множественные дефекты основания черепа: дефект задней стенки лобной пазухи и дефект верхней стенки клиновидной пазухи (указаны стрелками).

Множественные дефекты наиболее сложны для распознавания и вызывают много вопросов в тактике лечения и дальнейшем прогнозе [5].

Для лечения пациентов с дефектами основания черепа применяется хирургическая тактика. Методом выбора является эндоскопическая эндоназальная пластика аутотрансплантатами [6]. Отсутствуют четкие рекомендаций по выбору пластических материалов для закрытия всех фистул при множественных одномоментных дефектах. При множественных последовательных дефектах необходимо применять методы профилактики, которые на сегодняшний день также не разработаны [7].

В мировой литературе в основном встречаются описания отдельных случаев или немногочисленных серий, в которых авторы указывают лишь число пациентов без анализа факторов риска развития множественных дефектов и особенностей диагностики и хирургического лечения этой патологии [8—10]. В настоящей работе проведено исследование компьютерных томограмм пациентов с множественными одномоментными и последовательными дефектами, которым выполняли эндоскопическую эндоназальную пластику.

Цель исследования — анализ анатомических вариантов строения структур основания черепа для выявления возможных закономерностей возникновения множественных дефектов и их влияния на хирургическую тактику и качество пластики.

Пациенты и методы

Был проведен ретроспективный краниометрический анализ спиральной КТ и КТЦГ 43 пациентов с множественными дефектами основания черепа, проходивших хирургическое лечение в НМИЦН им. Н.Н. Бурденко с 2010 по 2020 г.

Все пациенты были прооперированы с использованием эндоскопического эндоназального доступа. При этом использовали эндоскопическую стойку фирмы «Карл Шторц» (Германия), включающую в себя монитор, HD-видеокамеру, галогеновый источник света. Применяли эндоскопическую оптику, состоящую из ригидных 4-мм эндоскопов с разными углами зрения — 0°, 30°, 45°, моно- и биполярную коагуляцию, стандартные эндоскопические инструменты и инструменты, изогнутые под разными углами. На первом этапе во время операции производили идентификацию дефектов и обнажение костных краев. Затем выполняли многослойную пластику с использованием разных видов трансплантатов.

В зависимости от вида дефекта пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли пациенты с одномоментными дефектами; во 2-ю группу — с последовательными дефектами. Характеристики групп представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики пациентов обеих групп

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: Me — медиана.

В обеих группах анализировали данные компьютерных томограмм, используя программное обеспечение Clear Canvas. Проводили оценку следующих показателей:

— расположение дефектов (односторонние, двусторонние);

— локализацию дефектов и наличие менингоцеле;

— характеристику пневматизации клеток решетчатого лабиринта (наличие решетчатых клеток в лобной пазухе, клеток Оноди);

— степень пневматазации клиновидной пазухи (тип пневматизации: конхальный, преселлярный, селлярный, постселлярный, пневматизации малого крыла клиновидной пазухи; наличие латерального кармана и его тип: пневматизация крыловидного отростка, пневматизация большого крыла, полная пневматизация);

— наличие нейрососудистой протрузии клиновидной пазухи, пустого турецкого седла;

— толщину кости ситовидной пластинки, латеральной ламеллы, передних и задних отделов крыши решетчатого лабиринта, задней стенки лобной пазухи, задней, боковой, верхних стенок клиновидной пазухи, толщину стенки латерального кармана клиновидной пазухи, а также эти значения при последующих операциях при последовательных дефектах;

— плотность костей основания черепа.

Также группы сравнивали по операционным данным:

— использование пластических материалов;

— использование люмбального дренажа;

— применение системы навигации во время операции.

Помимо этого группы сравнивали по частоте возникновения рецидивов и осложнений.

В группе последовательных дефектов был выполнен краниометрический анализ данных для выявления различий плотности костей при первой и последующей операциях.

Статистический анализ проводили с использованием точного критерия Фишера и анализа произвольных таблиц сопряженности с помощью критерия χ². Для анализа в группе последовательных дефектов применяли критерий Вилкоксона.

Результаты

Анализ данных пациентов показал наличие статистически значимой разницы в группах по расположению дефектов (p=0,017). Одномоментные дефекты чаще располагались с одной стороны (справа или слева) — 19 (67,8%) наблюдений, тогда как последовательные чаще были двусторонними — 10 (66,7%) наблюдений.

По толщине стенок костей основания черепа между группами была выявлена достоверная разница только в области ситовидной пластинки (p=0,015). При одномоментных дефектах средняя толщина ситовидной пластинки составила 0,11 см, а при последовательных — 0,03 см. В остальных случаях толщина костей была сопоставима (табл. 2). Несмотря на то что плотность костей основания черепа при множественных последовательных дефектах была меньше (в среднем 238 при последовательных дефектах, 276 при одномоментных дефектах), между группами не было выявлено статистически значимой разницы по этому показателю (p=0,541).

Таблица 2. Сравнение групп по типам дефекта

Частота различных вариантов строения клеток решетчатого лабиринта была сопоставима в обеих группах. Также разные типы строения клиновидной пазухи (преселлярный, селлярный, постселлярный) встречались приблизительно с равной частотой (p=1).

В группе с последовательными дефектами чаще отмечалась нейрососудистая протрузия — 13 (86%) наблюдений, чем в группе с одномоментными дефектами — 14 (50%) наблюдений (p=0,023). Латеральный карман также чаще встречался в группе с последовательными дефектами — 11 (73,3%) наблюдений, чем в группе с одномоментными дефектами — 14 (50%) наблюдений (p=0,044).

При анализе частоты использования пластических материалов в группах было установлено, что назосептальный лоскут чаще применялся при пластике одномоментных дефектов — 13 (46,4%) наблюдений, чем в группе с последовательными дефектами — 1 (6,7%) наблюдение (p=0,015). А лоскут из средней носовой раковины чаще применяли в группе с последовательными дефектами — 9 (60%) наблюдений, чем в группе с одномоментными дефектами — 3 (10,7%) наблюдения (p=0,001). По частоте развития осложнений и рецидивов не было обнаружено достоверно значимых различий между группами (p=1 и p=0,287 соответственно).

Проведенный анализ показал в группе с последовательными дефектами статистически значимое уменьшение толщины кости задних отелов крыши решетчатого лабиринта, верхней и задней стенок клиновидной пазухи, а также плотности костей основания черепа при первой и последующей операции (рис. 2, табл. 3).

Рис. 2. КТ пациента с последовательными множественными дефектами, аксиальная проекция.

Изменение плотности кости при первой и последующей операции.

Таблица 3. Изменение толщины и плотности костей основания черепа у пациентов с последовательными дефектами (Me)

Обсуждение

В настоящей работе проанализированы данные 43 пациентов с множественными одномоментными и последовательными дефектами основания черепа разной этиологии, которым было выполнено эндоскопическое эндоназальное вмешательство.

Проблеме дефектов основания черепа посвящено небольшое количество публикаций. В основном сообщается о травматических дефектах, которые возникают при многооскольчатых переломах костей основания черепа, в результате чего происходит нарушение целостности твердой мозговой оболочки острыми костными фрагментами [11, 12]. В настоящей работе такие дефекты относились к группе одномоментных.

Ятрогенные дефекты по происхождению также относятся к травматическим и возникают у пациентов при удалении злокачественных опухолей или опухолей, распространяющихся на структуры основания черепа, а также при операциях по поводу распространенного полипоза, когда анатомия полости носа изменена, особенно при повторных операциях [13]. В настоящем исследовании к таким пациентам относились участники обеих групп с одномоментными и последовательными дефектами.

В литературе было найдено несколько статей [14, 15], посвященных рецидивирующей назальной ликворее у пациентов со спонтанными множественными дефектами. Авторы сообщают, что в основе патогенеза таких состояний лежат внутричерепная гипертензия, ожирение и эндокринные расстройства. Считается, что при избыточной массе тела и сопутствующих эндокринных нарушениях у пациентов возникает остеопороз основания черепа. При этом существуют зоны риска формирования дефектов, к которым относят ситовидную пластинку, крышу решетчатого лабиринта в области прохождения передней и задней решетчатых артерий, область прикрепления средней носовой раковины [16]. В представленной работе спонтанные множественные дефекты относились к последовательным дефектам.

Для проведения успешного хирургического вмешательства необходимо точно знать локализацию ликворной фистулы. КТ позволяет диагностировать дефекты основания черепа и планировать операцию на основании данных об анатомических особенностях пациента [17]. Одним из преимуществ КТ является возможность устранения суммационного эффекта, свойственного обычной рентгенограмме, и визуализировать органы и ткани по отдельности, а также оценить их плотность. КТ считается одним из лучших рентгенологических методов диагностики дефектов костей свода и основания черепа, позволяющим также оценить состояние вещества мозга, внутричерепной ликворной системы. Чувствительность метода варьирует от 50 до 100% [18]. S. Lieberman и соавт. [19] опубликовали статью, в которой отметили трудности в диагностике множественных дефектов, которые у значительного числа пациентов (18,2%) были выявлены только во время операции.

Целью настоящего исследования являлись анализ анатомических вариантов строения структур основания черепа и установление на основании полученных данных закономерностей влияния определенных показателей на возникновение множественных дефектов (одномоментных и последовательных), хирургическую тактику и качество пластики.

В настоящем исследовании были выявлены достоверные различия между группами пациентов с одномоменными и последовательными дефектами. Одномоментные дефекты чаще располагались с одной стороны (справа или слева), тогда как последовательные чаще были двусторонними, что непосредственно связано с этиологией возникновения дефектов. Одномоментные дефекты чаще возникают вследствие односторонней травмы или хирургического вмешательства, при последовательных дефектах чаще возникает остеопороз костей основания черепа, что ведет к двустороннему нарушению целостности кости. Вероятно, в связи с возможными явлениями остеопороза в группе последовательных дефектов были меньше средняя толщина ситовидной пластинки и плотность костей основания черепа, также чаще отмечались нейрососудистая протрузия, латеральный карман, пустое турецкое седло.

Полученные результаты согласуются с данными исследования F. Cai и соавт. [20], в котором была выявлена корреляция между степенью пневматизации околоносовых пазух и развитием спонтанных дефектов основания черепа. Авторы сообщили, что при наличии латерального кармана клиновидной пазухи и клеток Оноди спонтанная назальная ликворея встречается чаще.

М.М. Власова и соавт. [21] проводили сравнение костной плотности у пациентов с рецидивирующей назальной ликвореей. В их серии наблюдений также были 2 пациента с множественными последовательными дефектами. Авторы отметили снижение костной плотности костей основания черепа при повторных исследованиях (p<0,001) и установили, что прогрессирование снижения костной плотности сказывается на всех костных структурах черепа при спонтанной назальной ликворее.

Лечение пациентов с множественными дефектами является непростой задачей. Зачастую множественные дефекты могут быть выявлены только во время операции. При этом важно выбрать пластические материалы для герметичной пластики [22]. В случаях множественных дефектов эндоскопическая эндоназальная пластика каждого из них производится отдельно (используются различные трансплантаты), если они располагаются на расстоянии друг от друга или с разных сторон. При близком расположении (до 5 мм) возможно использование пластики единым лоскутом (overlay) [23]. В настоящем исследовании были установлены статистически достоверные различия при использовании пластических материалов для закрытия одномоментных и последовательных дефектов (p<0,05). У пациентов 1-й группы чаще применяли назосептальный лоскут, а во 2-й — лоскут из средней носовой раковины. Вероятно, это связано с тем, что одномоментные дефекты были односторонние, вследствие чего применяли лоскут, который закроет несколько фистул. При последовательных дефектах рубцовые процессы после предыдущих операций затрудняли выполнение забора лоскута из перегородки носа, в связи с чем было удобнее использовать среднюю носовую раковину.

Большинство авторов признаются, что пластика дефекта не устраняет основную проблему. Во избежание рецидивов ликвореи W. Teachey и соавт. [24] предложили использовать ацетазоламид (диакарб) и/или шунтирующие операции для снижения внутричерепного давления в раннем и позднем послеоперационном периодах как дополнительные методики, а также коррекцию сопутствующих эндокринологических проблем и остеопороза.

Заключение

Множественные дефекты основания черепа могут быть одномоментными и последовательными. Одномоментные дефекты чаще встречаются при черепно-мозговой травме или после хирургических вмешательств. Последовательные дефекты являются спонтанными и связаны с повышенным ликворным давлением, обменными нарушениями, остеопорозом костей основания черепа. При этом толщина и плотность костей основания черепа меньше у пациентов с последовательными дефектами, у них чаще встречается пустое турецкое седло, что еще раз подчеркивает роль вышеуказанных этиологических факторов в патогенезе заболевания. Риск возникновения последовательных дефектов больше у пациентов, имеющих гиперпневматизацию клиновидной пазухи с наличием латерального кармана и нейрососудистой протрузии. Для диагностики дефектов основания черепа необходимо применять КТ высокого разрешения (шаг от 0,5—1,9 мм), а также просматривать все подозрительные и «слабые» места во время операций. При одномоментных близкорасположенных дефектах целесообразно применять васкулляризированные лоскуты. В случае удаленных дефектов выбор пластического материала зависит от локализации. Во избежание возникновения последовательных дефектов необходимо использовать средства, снижающие внутричерепное давление, а также устранять сопутствующие эндокринологические заболевания и остеопороз.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В. Шелеско, Н.А. Черникова

Сбор и обработка материала — Н.А. Черникова, А.Х. Абдулгамидов, П.А. Сивых, К.С. Семин, Ю.В. Струнина

Написание текста — Е.В. Шелеско, Н.А. Черникова, Ю.В. Струнина

Редактирование — А.Д. Кравчук, В.А. Охлопков, В.А. Доронина, Е.В. Шелеско

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.