Воспалительные заболевания слюнных желез составляют 13—15% от всех воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей, при этом на долю хронического паренхиматозного паротита (ХПП) приходится более 85% [1]. Первые описания воспалительных заболеваний слюнных желез встречаются в трудах Гиппократа, датируемых еще 460—370 гг. до н.э. [2]. Также упоминания о паротите встречались втрудах античных врачей А. Цельса и К. Галена. Более подробное изучение заболеваний слюнных желез началось после описания в 1656 г. их анатомических особенностей [3].

Следующие сведения о заболеваниях слюнных желез относятся уже к ХIХ веку н.э. Тогда впервые были изучены клинические проявления острого послеоперационного и постинфекционного сиалоаденита (П. Смоленский, 1878). А через несколько лет после этого, в 1892 г., немецкому ученому Й. Микуличу удалось описать проявления хронического заболевания слезных и слюнных желез [4].

За последние годы в отечественной и зарубежной литературе опубликовано значительное количество работ, посвященных изучению этиологии, патогенеза, клинического течения, методов диагностики и лечения различных заболеваний слюнных желез (И.Ф. Ромачева, 1973; А.И. Варшавский и соавт., 1984; Г.Н. Москаленко, 1984; А.Ю. Васильев и соавт., 2007; В.В. Афанасьев и соавт., 2008; В.О. Литвин, 2010; M.P. Escudier и соавт., 2003; P. Katz, M. Fritsch, 2003 и др.). Несмотря на это, диагностика и лечение заболеваний, в частности ХПП, этиология и патогенез которого изучены недостаточно, представляют для многих врачей значительные трудности в связи со схожестью клинической картины различных воспалительных процессов в околоушно-жевательной области.

Методы дифференциальной диагностики заболеваний слюнных желез не полностью удовлетворяют требованиям врачей для принятия окончательного решения по выбору метода лечения детей, вследствие чего больные получают несвоевременную или неадекватную помощь [5].

Современный уровень медицины позволяет разрабатывать новые методы диагностики и лечения заболеваний слюнных желез. Несомненно, одним из перспективных специальных методов исследования является сиалоэндоскопия. Она позволяет полностью исследовать структурные изменения в протоковой системе, определить точную локализацию и вид патологического процесса. Являясь малоинвазивным методом, сиалоэндоскопия обеспечивает малотравматичность хирургического вмешательства, уменьшает риск послеоперационных осложнений, а также способствует появлению стойкой ремиссии при рецидивирующих формах болезни.

Впервые метод диагностической сиалоэндоскопии протоков слюнных желез был описан в 1990 г. проф. P. Katz во Франции [6] и проф. P. Gundlach и соавт. в Германии [7]. Более широкое применение сиалоэндоскопия нашла в конце 90-х годов после усовершенствования технологии проведения процедуры, а также появления новых полужестких эндоскопов, которые улучшили четкость и высоту разрешения изображений [8, 9].

На сегодняшний день сиалоэндоскопия уже является методом выбора при диагностике воспалительных заболеваний слюнных желез, таких как сиалолитиаз, стенозы, стриктуры, а также посттравматических и врожденных деформаций протоков. Дифференциальная диагностика заболеваний слюнных желез проводится с помощью рентгенологического исследования, контрастной сиалографии, сцинтиграфии, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии. Эти методы в отличие от сиалоэндоскопии не всегда позволяют определить степень обструкции или повреждения протока железы, точную локализацию и визуализацию патологического процесса [10].

Показаниями к проведению сиалоэндоскопии являются диагностика хронических воспалений слюнных желез неясного генеза, диагностика и лечение рецидивирующего ХПП, синдрома Шегрена, доброкачественных новообразований слюнных желез с возможностью взятия внутрипротокового биоптата, удаление камней из протока больших слюнных желез размером менее 4 мм (камни от 5 до 8 мм необходимо предварительно фрагментировать с помощью литотрипсии до эндоскопической экстракции), удаление слизистых пробок, лечение стриктур и стенозов протоковой системы желез. К абсолютным противопоказаниям к сиалоэндоскопии относят полную атрезию выводных протоков слюнных желез, а также проведение процедуры в период обострения воспалительного процесса, так как возрастает риск возникновения осложнений вследствие потери визуального контроля над эндоскопом и распространения инфекции. Относительным противопоказанием является наличие в протоке слюнных желез камней размером более 8 мм [11].

В 2016 г. группа авторов из Италии опубликовали объемное исследование, проводившееся в течение 13 лет и включавшее 1309 пациентов (средний возраст 50 лет, диапазон от 2 до 99 лет) с воспалительными заболеваниями слюнных желез. Пациентам проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследование слюнных желез, компьютерную томографию и контрастную сиалографию. После предварительных обследований у 356 (27,2%) пациентов не выявили причины возникновения воспаления, у 695 (53,1%) пациентов диагностировали наличие камней в протоке железы, у 123 (9,4%) — стеноз, у 81 (6%) — другие причины обструкции, у 54 (4%) пациентов в возрасте от 2 до 16 лет диагностировали ХПП. Затем пациентам проводили диагностическую и лечебную сиалоэндоскопию протоков слюнной железы. В 53,1% случаев причиной обструкции являлась слюннокаменная болезнь, сопровождающаяся возникновением стеноза протоков железы — 19%, слизистых пробок — 14,5%, сиалодохита — 4,7%. Остальным пациентам проведение сиалоэндоскопии было противопоказано из-за абсолютной атрезии главного протока слюнной железы. Как утверждают авторы, полный терапевтический успех был достигнут в 92,5% случаев после одной сиалоэндоскопической процедуры или более. В 5,4% случаев возникли осложнения, связанные с перфорацией стенки протока эндоскопом, временным и необратимым повреждением лицевого нерва, поломкой инструмента внутри протока [12].

Таким образом, можно сказать, что сиалоэндоскопия — это высокоэффективная процедура, позволяющая визуализировать различные виды патологий слюнной железы, дифференциальная диагностика которых при помощи стандартных методов вызывает затруднения.

В последнее десятилетие значительное число авторов, в том числе и члены Европейской ассоциации слюнной железы — ESGS, посвящали свои работы изучению эффективности применения сиалоэндоскопии при диагностике и лечении ХПП у детей. В 2004 г. О. Nahlieli и соавт. впервые предложили применение этого метода в качестве диагностики и лечения ХПП [13]. В течение многолетнего опыта его применения и долгосрочных исследований результатов диагностики и лечения детей с данной патологией ими получены многообещающие результаты эффективности использования сиалоэндоскопии. После проведения лечебной сиалоэндоскопии 70 пациентам с диагнозом ХПП в возрасте от 1 года до 14 лет (из них 43 мальчика и 27 девочек) рецидив заболевания наблюдали у 9 пациентов, в повторной процедуре нуждались 6 пациентов. Ремиссия у всех пациентов составила от 6 до 36 мес. Всем пациентам проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследование околоушных слюнных желез, двустороннюю диагностическую, а затем и лечебную сиалоэндоскопию с орошением протоков околоушных слюнных желез раствором гидрокортизона 100 мг [14].

Стоит отметить, что сегодня применение методики лечебной сиалоэндоскопии (с орошением протоков глюкокортикоидами) у детей с ХПП не является столь перспективным, так как в большинстве работ зарубежных авторов число пациентов, находящихся в длительной ремиссии (более одного года), не превышает в среднем 60% [15—21].

Диагностическую сиалоэндоскопию проводят амбулаторно в положении полусидя или лежа. Кабинет должен быть оборудован мобильной тележ-кой с цифровым видеорегистратором (DVR). Процедуру выполняют под внутрипротоковой анестезией (4% артикаин, адреналин 1:200 000/100 000). Также некоторые авторы утверждают, что возможно проведение сиалоэндоскопии в стационаре под общей анестезией. Затем расширение протока слюнной железы чаще всего выполняют с помощью набора специализированных расширителей протоков с увеличением диаметра (рис. 1).

Сиалоэндоскопия однозначно является высокоинформативным и эффективным методом как диагностики различных заболеваний слюнных желез, позволяющим визуализировать все структурные изменения в протоке, так и лечения обструкций, вызывающих воспалительный процесс. Однако данная методика позволяет выявить патологию, возникшую только в протоковой системе железы, поэтому сиалоэндоскопию необходимо применять при полном комплексном обследовании, включающем также сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр, рентгенологическое и ультразвуковое исследование.

Техника проведения сиалоэндоскопии с каждым днем совершенствуется. Появляются новые гибкие ультратонкие эндоскопы с микроинструментами для работы внутри протока, позволяющие проводить процедуру у детей без осложнений и механических повреждений структур железы. Разрешение изображения растет, улучшая визуальный контроль манипуляций и точность постановки диагноза. Несмотря на неоспоримый прорыв в развитии данной методики в современной медицине, вопрос необходимости и эффективности применения сиалоэндоскопии с орошением протоков гормональными препаратами для диагностики и лечения ХПП до сих пор остается спорным. Это связано с наличием разногласий у авторов исследований, значительным количеством противоречий в различных научных работах, отсутствием единого подхода к проведению процедуры и критериев оценки результатов исследований. Для выявления оптимального метода диагностики и лечения детей с ХПП необходимы наблюдение более отдаленных результатов лечения, а также проведение проспективного рандомизированного контролируемого исследования, которое послужит основой для разработки единых общемировых клинических рекомендаций.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: klinskaya@inbox.ru