Проблема преждевременных родов является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, что, в первую очередь, связано с последствиями преждевременных родов для детей: перинатальная заболеваемость и смертность у недоношенных новорожденных в 40 раз выше, чем у доношенных. Указанное является не только социальной, но и экономической проблемой.

Несмотря на все усилия научного и практического акушерства, частота преждевременных родов за последнее десятилетие не снижается. Данная тенденция характерна и для Москвы, в которой количество преждевременных родов составило 6,8% в 2001 г., 6,6% - в 2002 г., 6,4% - в 2003 г., 6,3% - в 2004 г., 5,7% - в 2005 г., 5,9% - в 2006 г., 6,2% - в 2007 г. При этом следует учитывать, что за последние 5-6 лет увеличилось число женщин, входящих в группу риска развития преждевременных родов, к которым относятся пациентки с рубцом на матке, экстрагенитальными заболеваниями и т.д. Значительная роль в отсутствии тенденции к снижению количества преждевременных родов принадлежит широкому внедрению в практику вспомогательных репродуктивных технологий: экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), интрацистоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), стимуляции овуляции, в связи с чем выросло число случаев многоплодных беременностей, являющихся фактором риска преждевременного прерывания беременности. При этом заболеваемость и смертность недоношенных детей при многоплодии в 4-11 раз выше, чем преждевременно родившихся детей при одноплодной беременности [1, 20]. Следует также отметить ухудшение экологической обстановки, увеличение числа эмигрантов, составляющих базу для повышения количества преждевременных родов.

Данное сообщение основано на обследовании 800 пациенток с угрозой преждевременного прерывания беременности, находившихся на стационарном лечении в Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) Департамента здравоохранения Москвы в период с 2001 по 2008 г.

Как показали наши исследования, снижение количества преждевременных родов, а также осложнений у недоношенных детей возможно достичь следующими мероприятиями:

1) своевременной диагностикой угрозы преждевременного прерывания беременности;

2) проведением адекватной терапии угрозы преждевременных родов;

3) своевременной диагностикой и коррекцией истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН);

4) выжидательной тактикой при преждевременном излитии околоплодных вод и недоношенной беременности;

5) оптимальными методами родоразрешения с учетом отдаленных результатов развития детей;

6) лечением недоношенных детей в условиях интенсивной терапии и реанимации новорожденных с применением современных технологий;

7) последующим наблюдением недоношенных новорожденных в отделении катамнеза перинатальных центров.

Необходимо уделять особое внимание современным методам диагностики угрозы преждевременного прерывания беременности. В исследованиях, выполненных R. Goldenberg и соавт. [17], было показано, что только 20% пациенток с диагнозом подозрение на угрозу преждевременных родов действительно рожали преждевременно. В связи с этим возникает вопрос о целесообразности госпитализации, назначения токолитической и стероидной терапии большинству беременных с жалобами на тянущие боли внизу живота и сомнительными данными объективного исследования.

При постановке диагноза угрозы преждевременных родов следует полагаться на объективные факторы. К ним относятся клинические симптомы (кровяные выделения, подтекание околоплодных вод, схваткообразные боли внизу живота и в области поясницы); показатели тензометрии (4 сокращения матки в час и более); оценка состояния шейки матки 4 балла и более по шкале Бишопа; укорочение шейки матки (длина менее 3 см) и расширение цервикального канала (диаметр более 2 мм) по данным УЗИ; положительный результат теста на определение фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (фПСИПФР-1), и фетального фибронектина в слизи цервикального канала.

В табл. 1

Для своевременной диагностики и адекватной терапии в нашей клинике используется иммунохромотографический тест на полосках, который позволяет обнаружить в отделяемом из цервикального канала наличие фПСИПФР-1 при его концентрации 10 мкг/л и более [10]. При отрицательных результатах теста у 90,9% пациенток роды происходили своевременно и лишь у 9,1% - преждевременно. При положительном результате теста, несмотря на проведение интенсивной токолитической терапии, у 53,3% женщин регулярная родовая деятельность развивалась в течение ближайших 7 дней. Средний срок гестации при этом составил 34,9±0,5 нед, в то время как при отрицательном результате - 39,6±0,4 нед.

Для лечения угрозы преждевременных родов применяются разные токолитические препараты (табл. 2).

Необходимость снижения дозировки и длительности применения β-адреномиметиков привели к поискам новых альтернативных препаратов для лечения угрозы преждевременных родов [9]. За рубежом в настоящее время ведущее место при проведении токолиза занимают блокаторы кальциевых каналов [13]. В России роль препаратов данной группы в лечении угрозы преждевременных родов не определена.

В терапии угрозы преждевременных родов стал также использоваться прогестерон. Еще в 80-90-х годах прошлого столетия были проведены многочисленные исследования, подтверждающие токолитический эффект прогестерона, метаболизм которого связан с активацией β-адренергической реакции миометрия (R. Erni и соавт., 1066; G. Noblot и соавт., 1991). Недостаточный синтез его в плаценте приводит к неполному блокированию α-адренорецепторов и окситоцинового эффекта простагландина F_2α, в результате чего сократительная активность матки усиливается. В проведенном нами исследовании [4] было показано, что прием натурального прогестерона в комплексной терапии угрозы преждевременных родов способствовал снижению длительности инфузии гексопреналина в 1,5 раза, а также уменьшал количество осложнений, связанных с применением β-адреномиметиков (рис. 1).

Значительное место в структуре причин поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов занимает ИЦН. Распространенность ИЦН в популяции варьирует от 1 до 9%, а в структуре невынашивания несостоятельность шейки матки составляет 15-42% [5, 15]. Обычно ИЦН не имеет яркой клинической симптоматики: большинство пациенток не предъявляют жалобы на тянущие боли внизу живота или повышенный тонус матки. В связи с этим акушер-гинеколог сталкивается с уже имеющимися проблемами укорочения шейки матки или даже пролабирования плодного пузыря, которые являются прогностически неблагоприятными критериями в отношении развития преждевременного прерывания беременности.

В настоящее время в нашем учреждении для диагностики ИЦН особое внимание уделяется трансвагинальному УЗИ шейки матки, позволяющему своевременно выявить данную патологию. Внедрение трансвагинальной ультрасонографической методики позволило выявить следующие факторы риска развития ИЦН, требующие тщательного наблюдения:

- длину шейки матки, равную 3 см, как критическую у перво- и повторнобеременных при сроке беременности менее 20 нед;

- отношение длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева менее 1,16;

- изменения эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и яркие штриховые эхосигналы), свидетельствующие о начальных признаках недостаточности шейки матки.

Интенсивная терапия ИЦН является необходимой, но, к сожалению, не всегда эффективной, если:

- длина шейки матки 2 см и менее, что является абсолютным критерием ИЦН;

- ширина цервикального канала 1 см и более при сроках беременности до 21 нед;

- пролабирует плодный пузырь и есть деформация внутреннего зева;

- определяются V-, U-образные формы внутреннего зева.

По мнению J. Crane, D. Hutchens [15], V. Berghella и соавт. [14], укорочение шейки матки менее 25 мм в сроки гестации 24-31 нед является несомненным фактором риска развития преждевременных родов даже при проведении токолитической терапии. Тем не менее A. Drakeley и соавт. [16], A. Odibo и соавт. [24] сомневаются в эффективности коррекции укороченной шейки матки, утверждая, что она не приводит к донашиванию беременности. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что эффективность коррекции ИЦН определяется ее своевременностью. Для своевременной диагностики и коррекции несостоятельности шейки матки нами предложена шкала балльной оценки ИЦН, разработанная на основании шкалы Штейнберга (табл. 3),

По результатам нашего исследования, оптимальным является наложение швов при оценке шейки матки 7-8 баллов по данной шкале, когда 92,9% беременностей заканчиваются своевременными родами. При оценке 9 баллов 95,5% беременностей завершились преждевременными родами, 10 баллов - поздним самопроизвольным выкидышем. Следовательно, эффективность хирургической коррекции ИЦН определяется своевременностью ее проведения.

В настоящее время основными способами коррекции ИЦН являются наложение швов на шейку матки, применение акушерского разгружающего пессария, а иногда и сочетание этих двух методов. Условиями для наложения циркулярного шва на шейку матки являются: наличие анестезиологического пособия (оптимальный метод - спинальная анестезия); 1-2-я степень чистоты мазков содержимого влагалища и цервикального канала. При наложении шва (по методу Mc Donald) оправданно использование мерсиленовой ленты. После наложения шва на шейку матки целесообразно проведение токолитической терапии в течение 2-3 сут.

Как показали результаты нашего исследования, к недостаткам хирургической коррекции ИЦН относятся инвазивность метода; необходимость анестезиологического пособия и связанные с ним осложнения; осложнения, связанные с методом (повреждение плодного пузыря, инициация родовой деятельности); опасность наложения швов в сроки гестации более 24-25 нед из-за высокого риска развития осложнений; риск прорезывания швов при развитии регулярной родовой деятельности.

Консервативным методом терапии ИЦН является наложение акушерского разгружающего пессария. Принципы и механизмы действия его заключаются в следующем: происходит замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария; формируется укороченная и частично открытая шейка; уменьшается нагрузка на несостоятельную шейку матки вследствие перераспределения давления плода на тазовое дно; формируется физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии пессария; внутриматочное давление частично передается на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки; сохраняется слизистая пробка, снижается половая активность, что позволяет уменьшить вероятность инфицирования; совершается защита нижнего полюса плодного яйца благодаря совокупности действующих компонентов; улучшается психоэмоциональное состояние пациентки.

Показаниями к применению акушерского разгружающего пессария в нашей работе являлись:

- ИЦН;

- профилактика несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН;

- наличие в анамнезе поздних самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, привычного невынашивания беременности;

- угроза невынашивания данной беременности в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки;

- рубцовая деформация шейки матки;

- многоплодная беременность;

- измененные психоадаптационные реакции в отношении завершения беременности.

Несмотря на то что введение акушерского пессария является консервативным методом терапии ИЦН, у него также имеются противопоказания. К ним относятся рецидивирующие кровяные выделения из половых путей во II-III триместрах; воспалительные заболевания влагалища, шейки матки, наружных половых органов, которые обусловливают необходимость проведения предварительной санации с последующим бактериологическим контролем, пролабирование плодного пузыря.

Одной из наиболее распространенных причин преждевременного прерывания беременности является преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). Количество преждевременных родов, инициированных ПИОВ, по данным ЦПСиР, варьирует от 31 до 43,6%.

За последнее десятилетие значительно изменился подход к ведению недоношенной беременности и преждевременных родов в условиях ПИОВ. Еще в 80-90-х годах XX века была широко распространена активная тактика ведения родов при преждевременном разрыве плодных оболочек. Акушеры, опасаясь развития инфекционных осложнений у матери и плода, проводили немедленное родоразрешение (чаще родовозбуждение) вне зависимости от сроков гестации. В настоящее время рекомендуется придерживаться выжидательной тактики ведения преждевременных родов с ПИОВ, которая способствует рождению более зрелого ребенка и снижает неонатальную смертность от синдрома дыхательных расстройств (СДР) [2, 18, 22, 25]. Тем не менее сторонники выжидательной тактики не отрицают, что пролонгирование беременности в условиях длительного безводного промежутка увеличивает риск развития гнойно-септических осложнений у матери и у плода [11, 23, 26]. Анализ перинатальных исходов показал, что при выжидательной тактике по сравнению с активной частота развития пневмонии у недоношенных новорожденных возрастает в 3 раза, конъюнктивита - в 1,5 раза, омфалита - в 3,9 раза, инфекционно-токсического шока - в 2 раза [7]. Вследствие этого не существует единых рекомендаций по определению оптимальных сроков пролонгирования беременности, принципов назначения токолитической и антибактериальной терапии. В США, Канаде, Нидерландах максимальным сроком, до которого возможно пролонгировать беременность, считаются 34 нед гестации, в Дании - 35 нед, а в Австрии - лишь 32 нед.

Учитывая неоднозначные точки зрения акушеров-гинекологов разных стран на проблему ведения недоношенной беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек, сотрудники ЦПСиР выполнили ретроспективный анализ 93 историй родов за 1998-2003 гг. у пациенток в сроки гестации 31-35 нед при недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, когда наряду с активной тактикой в ЦПСиР проводилась и выжидательная тактика. Главным критерием эффективности той или иной тактики ведения преждевременных родов, осложненных ПИОВ, являлись перинатальные исходы.

Сравнительный анализ перинатальных исходов в зависимости от сроков гестации, активной или выжидательной тактики проведен в 31-32, 33-34 и 35-36 нед гестации [7]. Оценивались следующие параметры: патология ЦНС, наличие и степень тяжести СДР, необходимость применения дополнительной оксигенации, летальность в раннем неонатальном периоде.

Сравнительный анализ показал, что преимущества выжидательной тактики по сравнению с активной в 31-32 нед гестации на момент рождения заключались в отсутствии у детей внутрижелудочковых кровотечений (ВЖК) IV степени и СДР тяжелой степени (рис. 2).

Анализ летальности в эти сроки гестации также выявил преимущества выжидательной тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, по сравнению с активной. Так, при активной тактике 32% новорожденных погибли в результате ВЖК IV степени, в то время как при выжидательной тактике ни один ребенок, рожденный в 31-32 нед, не умер.

В 33-34 нед гестации у новорожденных из групп как с активной, так и с выжидательной тактикой ВЖК IV степени отсутствовали. При активной тактике ВЖК II степени диагностировано у 11,1% детей, в то время как при выжидательной тактике это поражение ЦНС у новорожденных в 33-34 нед не выявлено (см. рис. 2). В связи с отсутствием возможности проведения полного курса профилактики СДР плода дексаметазоном при использовании активной тактики СДР тяжелой степени был диагностирован у 16,8% детей, при выжидательной - у 6,3%, что потребовало менее активного применения дополнительных методов оксигенации.

В сроки гестации 35-36 нед, независимо от тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, достоверных различий в формировании патологии ЦНС, легочной ткани и летальности отмечено не было. Тем не менее индивидуальный анализ показал, что при применении активной тактики ВЖК II степени были диагностированы у 11,1% детей, а тяжелый СДР - у 5,6%, в то время как при использовании выжидательной тактики данные патологические состояния у новорожденных отсутствовали.

Проведенное нами исследование [7] показало, что выжидательная тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, является наиболее оправданной до 34 нед гестации, способствуя снижению частоты развития СДР и ВЖК IV степени у недоношенных детей. После 34 нед, по мнению T. Khashoggi [19], J. Lieman и соавт. [21], риск инфицирования матери и плода превышает пользу от выжидательной тактики. Тем не менее наши исследования показали, что «агрессивное» введение препаратов, стимулирующих родовую деятельность, даже в сроки гестации, приближенные к доношенным, повышает риск повреждения ЦНС плода. В данные сроки гестации, по нашему мнению, целесообразно ограничить введение токолитиков и дождаться спонтанного наступления родов.

Вопрос о возможности пролонгирования беременности должен решаться не только в зависимости от сроков гестации на момент ПИОВ, но и от вероятности развития гнойно-септических осложнений у матери и плода, значительно ухудшающих перинатальные исходы (рис. 3).

В настоящее время один из способов ранней диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных при ПИОВ состоит в изучении в сыворотке крови С-реактивного белка. Его основными активаторами являются провоспалительные цитокины. Проведенные нами исследования показали, что положительный результат теста на наличие С-реактивного белка в сыворотке крови появляется за 12 ч до развития клинических симптомов хориоамнионита, при котором требуется немедленное назначение антибиотиков. Неотложность проведения антибактериальной терапии связана с тем, что, по данным наших работ, на фоне лейкоцитоза и/или гипертермии она являлась неэффективной и приводила к развитию гнойно-септических осложнений у 50% матерей и их детей. В отсутствие исходного инфицирования и без антибактериальной терапии хориоамнионит развился у 21,6%. При профилактическом проведении антибактериальной терапии хориоамнионит не был зарегистрирован [8].

Работы, выполненные в ЦПСиР, показали, что хориоамнионит и внутриутробное инфицирование наиболее часто развивались в течение первых 4 сут после ПИОВ у пациенток с наличием в посеве из цервикального канала Strept. agalactiae B, Staphilococcus aureus, Enterococcusfaecalis в отсутствие антибактериальной терапии.

С целью профилактики воспалительных заболеваний матери и плода при ПИОВ эффективно проведение антибактериальной терапии до появления клинической картины хориоамнионита с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Профилактическая антибактериальная терапия привела к снижению числа развития гнойно-септических осложнений у матери на 21,6%, у плода на 8,9% и способствовало пролонгированию беременности у 10% наблюдаемых на 3 сут, у 15% - на 4 сут, у 10% - на 5-6 сут, у 68% - на 10 сут и более [8].

Таким образом, тактика ведения пациенток с недоношенной беременностью и ПИОВ определяется сроком гестации, а также наличием или отсутствием клинических признаков воспаления. Пациенткам без явлений инфицирования назначается профилактическая антибактериальная терапия в сочетании с терапией, направленной на пролонгирование беременности. У пациенток с инфицированием проводится антибактериальная терапия; лекарственные средства, направленные на пролонгирование беременности, не назначаются.

Дискуссионным является вопрос о методах родоразрешения при развитии преждевременных родов. Оптимальные методы родоразрешения определяются ближайшими и отдаленными исходами развития детей [20, 27].

Анализ ближайших результатов исследования преждевременных родов свидетельствует о том, что при одноплодии и оперативном родоразрешении смертность детей в 1,9 раза, а при многоплодии - в 4,7 раза ниже, чем при родоразрешении через естественные родовые пути [1].

Одновременно было установлено, что при родоразрешении через естественные родовые пути отрицательными факторами, наиболее неблагоприятно влияющими на выживаемость недоношенных детей, являются быстрое и стремительное течение родов (p≤0,01), дискоординация родовой деятельности (p≤0,05), отсутствие обезболивания родов (p≤0,01).

Результаты отдаленных исходов развития детей (1-3 года) представлены на рис. 4

С учетом полученных нами данных и источников литературы относительными показаниями к оперативному родоразрешению при преждевременных родах являются тазовое предлежание плода; многоплодие; беременность после ЭКО; аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация); начало родовой деятельности при ПИОВ и незрелой шейке матки.

К условиям ведения родов через естественные родовые пути относятся:

- ведение I периода родов на фоне применения β-адреномиметиков;

- выполнение эпидуральной анестезии;

- разумное выжидание производства амниотомии;

- ведение II периода родов без защиты промежности;

- проведение эпизиотомии (перинеотомии);

- бережное выведение головки плода и его рождение тракцией за подмышечные впадины.

Важным фактором, снижающим смертность недоношенных детей, как при оперативном родоразрешении, так и при ведении родов через естественные родовые пути, является применение сурфактанта непосредственно сразу после рождения в родильном зале или операционной.

Безусловно, для успешного выхаживания недоношенных детей необходима определенная оснащенность отделения интенсивной терапии недоношенных новорожденных. При этом в отделении интенсивной терапии должны быть в наличии: дыхательная аппаратура, специализированная для недоношенных новорожденных (infant flow для проведения неинвазивной ИВЛ, высокочастотный асцилляторный аппарат вентиляции легких); сурфактант; транспортные кювезы и кроватки с подогревом; аппаратура для мониторинга функции жизненно важных органов новорожденного; круглосуточное рентгеновское обследование; инфузоматы дозированного введения лекарственных препаратов. Указанное способствует не только увеличению выживаемости недоношенных детей, но и снижению заболеваемости в ближайших и отдаленных периодах их развития.

Таким образом, проблема преждевременного прерывания беременности является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, требующей многостороннего изучения и комплексного подхода к ее решению. При этом особое внимание должно уделяться перинатальным исходам как основополагающему критерию оценки эффективности пролонгирования беременности и тактики ведения родов недоношенным плодом.