Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном развития беременности, наличие которого сокращает или ограничивает возможности адаптационных механизмов, а также усугубляет все осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродовом периоде. По данным многих авторов [5], хроническими экстрагенитальными заболеваниями страдают 70% беременных. С экстрагенитальной патологией связано 17-20% случаев материнской смертности [1, 2].

В настоящее время распространенность панкреатита среди беременных колеблется от 1:1000 до 1:12 000, но в основном эти данные касаются острого панкреатита или всех случаев панкреатита [3, 8]. К тому же, одни исследователи анализируют заболевания панкреатитом только во время беременности [3, 8], другие включают также послеродовые случаи [3, 6-8]. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть в любом сроке, но чаще во второй половине гестации, а также в послеродовом периоде. Он не имеет каких-либо специфических особенностей, свойственных беременным, однако протекает тяжелее и с большим числом осложнений [6, 8].

Частота прерывания беременности и преждевременных родов на фоне острого панкреатита во многом зависит от того, в каком триместре развилось заболевание. Наибольший риск для плода возникает при развитии острого панкреатита в I триместре - прерывание беременности наблюдается в 20% случаев, а роды в срок - только в 60% [3, 8].

Острый панкреатит и тяжелое обострение хронического панкреатита могут вызывать серьезные нарушения беременности и родов: самопроизвольные аборты, преждевременные роды, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, маточные кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, внутриутробную гибель плода, инфекционные осложнения. Высок риск развития острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, желудочно-кишечных кровотечений и образования ложных кист поджелудочной железы [3, 4, 8].

Цель исследования - оценка осложнений, особенностей течения родов и послеродового периода у женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы.

Влияние заболеваний панкреатобилиарной системы на процесс родов и послеродового периода изучен у 67 женщин (основная группа), родоразрешенных в акушерских стационарах Красноярска; среди них у 47 женщин был острый панкреатит (1-я подгруппа), у 20 - острый холецистит (2-я подгруппа). Контрольную группу составили 94 здоровые женщины.

Описательная статистика результатов исследования представлена для относительных величин в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для абсолютных - в виде средних арифметических (М) и стандартного отклонения (σ). В отсутствие нормального распределения признаков в описательной статистике использовались медиана (Ме) и перцентили (Р25; Р75). Значения средних величин отображались в этом случае как Ме (Р25; Р75). Проверка нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова.

Оценку статистической значимости различий при исследовании количественных показателей производили при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами в отсутствие нормального распределения признаков, подтвержденного методом Колмогорова-Смирнова, проводили попарное тестирование групп по критерию Манна-Уитни. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.

Возникновение или обострение заболеваний панкреатобилиарной системы в 44,7% (n=30) наблюдалось в III триместре беременности, в 38,9% (n=26) - во II триместре и только в 16,4% (n=11) случаев беременные поступали в I триместре.

Проведенный анализ анамнеза заболевания выявил, что 42 (62,7%) беременные с заболеваниями панкреатобилиарной системы связывают появление жалоб с приемом жирной пищи. С приемом алкоголя связывают появление жалоб 26 (55,3%) беременных 1-й подгруппы и 6 (30%) - 2-й.

Все 67 беременных основной группы были госпитализированы в хирургический стационар в экстренном порядке, 10 (14,9%) были доставлены санитарной авиацией из районов края в тяжелом состоянии. В группе беременных с заболеваниями панкреатобилиарной системы у 10 (14,9%) беременных общее состояние расценено как тяжелое. Среди женщин, находившихся в тяжелом состоянии, 7 беременных 1-й подгруппы с острым панкреатитом поступили в III триместре беременности, 3 - во II триместре, в I триместре беременности случаев тяжелого течения острого панкреатита не наблюдалось. Острый холецистит развился преимущественно в III триместре - у 15 (75%) беременных 2-й подгруппы.

При анализе 1-й подгруппы беременных (с острым панкреатитом) выявлено, что госпитализация в 1-е сутки имела место в 15 (31,9%), на 2-3-и сутки - в 10 (21,2%) случаях, и в 7 (14,9%) случаях установлена поздняя госпитализация беременных в тяжелом состоянии. Позднюю госпитализацию можно объяснить недооценкой тяжести своего состояния беременной женщиной в связи с тем, что жалобы появились после погрешности в диете и злоупотребления алкоголем. Среди обратившихся за медицинской помощью на 3-и сутки заболевания 4 беременные были доставлены в стационар санитарной авиацией из районов края с тяжелым течением острого панкреатита после злоупотребления алкоголем в течение 4 дней и более. В 12 (17,9%) случаях в основной группе имело место повторное обращение беременной в стационар (при первичном обращении беременные отказались от госпитализации после кратковременного улучшения общего состояния на фоне оказанной медицинской помощи).

При поступлении в стационар беременные основной группы предъявляли жалобы на боли в животе - 57 (85,1%), боли в эпигастрии беспокоили 20 (100%) беременных с острым холециститом. Классические опоясывающие боли наблюдались у 5 (10,6%) беременных с острым панкреатитом. Боли в левом подреберье отмечались у беременных с заболеваниями панкреатобилиарной системы в 16 (23,8%) случаях и в правом - в 15 (76,2%). Жалобы на тошноту и рвоту отмечены в 60 (89,5%) случаях в основной группе. Горечь во рту и слабость отмечали беременные с острым холециститом в 8 (40%) случаях.

Проведя оценку объективного статуса беременных с острым панкреатитом, мы выявили, что с гипертермией 37,5-38,0 °С они поступали в стационар в 23 (34,3%) случаях, тогда как беременные с острым холециститом - в 7 (35%). Тахикардия отмечалась у беременных с острым панкреатитом в 37 (78,7%) случаях, и в 14 (70%) в группе беременных с острым холециститом.

Результаты лабораторного исследования крови беременных с заболеваниями панкреатобилиарной системы были следующими: лейкоцитоз отмечен у 54 (80,6%) женщин основной группы и был практически одинаковым как в группе беременных с панкреатитом (12±2,17·10⁹/л), так и в группе беременных с острым холециститом (12±1,6 ·10⁹/л). Повышение активности амилазы крови у беременных женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы установлено в 58 (86,5%) случаях, повышение уровня диастазы в моче отмечено у 23 (34,3%) беременных, повышение уровня глюкозы в крови - у 22 (32,8%). Средний уровень глюкозы в крови у беременных с гиперглюкоземией составил 6,49±0,81 ммоль/ л.

Проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости выявило патологию у 62 (92,5%) беременных, признаки протоковых изменений печени - в 20 (100%) случаях у беременных с острым холециститом и в 18 (38,2%) случаях - у беременных с острым панкреатитом.

Ультразвуковые признаки диффузного увеличения поджелудочной железы определялись у 39 (82,9%) женщин с острым панкреатитом, признаки острого холецистита - у 12 (60%) беременных.

Диагноз острого панкреатита при поступлении в хирургический стационар был поставлен у 17 (36,1%) больных 1-й подгруппы. Беременным с заболеваниями панкреатобилиарной системы в хирургическом стационаре проводилась консервативная терапия, на фоне которой в 55 (82%) случаях наблюдался положительный эффект. В отсутствие эффекта от консервативной терапии беременным проводилось оперативное лечение, которое выполнялось чаще всего на 4-5-е сутки. Беременные поступали в стационар спустя 24 ч от начала заболевания, в среднем через 2,8±0,8 сут.

Лапароскопическая холецистэктомия была проведена 10 беременным. После оперативного лечения у 4 женщин наблюдался самопроизвольный аборт в раннем сроке беременности. В одном случае беременность была прервана по желанию женщины в сроке 7-8 нед путем медицинского аборта после выписки из хирургического стационара. Анализ исхода беременности после оперативного лечения выявил, что после лапаротомии и холецистэктомии, выполненных в I триместре беременности, все беременности завершились самопроизвольным прерыванием спустя 1-2 сут после операции. После выполнения лапароскопической холецистэктомии во II триместре беременность благополучно прогрессировала у всех женщин до срока родов. Все женщины основной группы, самовольно покинувшие стационар - 14 (20,9%), имели осложненное течение родов, которые в 50% случаев закончились кесаревым сечением.

Установлено, что роды при доношенном сроке беременности у пациенток с острым панкреатитом наступали реже, чем у женщин с острым холециститом и у здоровых. Так, преждевременные роды наблюдались у 8 (17,02%) женщин с острым панкреатитом, у 1 (5%) женщины с острым холециститом и у 10 (10,6%) здоровых женщин (p>0,05).

Анализ историй родов женщин с острым панкреатитом (1-я подгруппа) показал, что роды через естественные родовые пути произошли в 27 (57,5%) случаях, оперативное родоразрешение - в 20 (42,5%), из них в 16 (80%) случаях операции были выполнены по экстренным показаниям (табл. 1).

В контрольной группе оперативное родоразрешение составило 14 (14,8%) случаев, из них в 9 случаях операции носили экстренный характер (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 2, клинически узкий таз - 3, неправильное вставление головки плода - 2, гестоз - 2). Следовательно, оперативное родоразрешение имело место в 3 раза чаще у женщин 1-й подгруппы - в 20 (42,5%) случаях (р<0,001). Акушерскими показаниями к родоразрешению кесаревым сечением у пациенток 1-й подгруппы явились следующие: рубец на матке - у 2 женщин, гестоз - у 1, слабость родовой деятельности - у 4. Кесарево сечение во 2-й подгруппе произведено у 2 пациенток по поводу рубца на матке, у 1 - гестоза, у 1 - слабости родовых сил. Острая гипоксия плода как показание к оперативному родоразрешению также чаще встречалась в подгруппе женщин с острым панкреатитом - в 6 (30%) случаях. Выявлено статистически значимое преобладание острой гипоксии плода в 1-й подгруппе женщин (p<0,01).

Показания к оперативному родоразрешению с учетом соматической патологии в обследуемых группах распределились следующим образом. Ввиду тяжелого течения острого панкреатита и отсутствия положительной динамики на фоне консервативного лечения с помощью кесарева сечения были родоразрешены 3 (6,4%) женщины 1-й подгруппы. Наличие тяжелого течения цирроза печени во 2-й подгруппе явилось показанием к оперативному родоразрешению 1 (5%) беременной. Холестатический гепатит явился показанием к оперативному родоразрешению у 2 пациенток. Из полученных данных следует, что тяжелое течение острого панкреатита было ведущим соматическим показанием к оперативному родоразрешению в 1-й подгруппе женщин.

У рожениц, родоразрешенных через естественные родовые пути, были отмечены такие осложнения родового акта, как несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, быстрые роды, гипотоническое кровотечение. Аномалия родовой деятельности в основной группе наблюдалась в 66 (98,5%) случаях, дородовое излитие околоплодных вод - в 19 (28,4%), быстрые роды - в 15 (22,4%). Длительный безводный промежуток в основной группе женщин отмечен в 22 (32,8%) случаях, тогда как в контрольной группе - в 24 (25,5%). Первичная слабость родовой деятельности отмечалась в основной группе в 7 (10,4%) случаях, в контрольной группе - в 8 (8,5%). Вторичная слабость родовой деятельности наблюдалась в основной группе в 2 (3,0%) случаях, в контрольной группе - в 2 (2,1%). Слабость потуг наблюдалась в основной группе в 2 (3,0%) случаях, в контрольной группе такого осложнения не было. В подгруппе женщин с острым панкреатитом дородовое излитие вод отмечалось в 15 (31,9%) случаях, что чаще, чем у беременных контрольной группы - 19 (20,2%) (табл. 2).

Быстрые роды отмечены в 15 (22,4%) случаях у женщин основной группы, в контрольной группе - в 25 (26,6%). Дородовое излитие околоплодных вод чаще встречалось у беременных с острым панкреатитом - в 15 (31,9%) случаях, чем у пациенток 2-й подгруппы. В контрольной группе дородовое излитие околоплодных вод составило 19 (20,2%) случаев.

Длительный безводный промежуток отмечен у женщин основной группы в 22 (32,8%) случаях, в контрольной группе - в 24 (25,5%). Частичная отслойка нормально расположенной плаценты достоверно чаще встречалась в контрольной группе женщин (p<0,001).

Амниотомия была выполнена у 21 (31,3%) женщины основной группы и у 51 (54,3%) женщины контрольной группы (p<0,01); это можно объяснить тем, что процент планового оперативного родоразрешения в основной группе был выше.

У женщин 1-й подгруппы основной группы искусственное вскрытие плодного пузыря производилось в 13 (27,6%) случаях, и в 8 (40%) случаях у женщин из 2-й подгруппы. Поскольку число плановых оперативных родоразрешений у женщин 1-й подгруппы было больше, амниотомия производилась реже - в 13 (27,6%) случаях.

При анализе характера околоплодных вод в обследованных группах мы получили следующие результаты. Светлые околоплодные воды в основной группе отмечены в 62 (92,5%) случаях, и в контрольной - в 81 (86,2%). Зеленые околоплодные воды выявлены в 3 (4,5%) случаях в основной группе, и в 12 (12,8%) - в контрольной (p<0,001). Окрашенные кровью околоплодные воды установлены в основной группе в 2 (3,0%) наблюдениях и в 1 (1,1%) - в контрольной группе при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Осложнения третьего периода родов имелись и в основной, и в контрольной группах женщин. Гипотоническое кровотечение развилось у женщин основной группы в 1 (1,5%) случае, в контрольной - в 3 (3,2%) (p>0,05).

Послеродовой период у 1 (1,5%) женщины основной группы осложнился острым калькулезным холециститом с отеком головки поджелудочной железы, обострением хронического панкреатита - у 1 (1,5%) пациентки, острым панкреатитом с развитием панкреонекроза и сепсиса - у 4 (6%), синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания - у 1 (1,5%). Панкреонекроз, сепсис и ДВС-синдром развились у женщин основной группы после кесарева сечения в 5 (17,8%) случаях. Послеродовой период у женщин контрольной группы осложнился анемией легкой степени в 20 (21%) случаях и средней степени тяжести в 4 (4,2%). Следовательно, в основной группе женщин достоверно чаще послеродовой период осложнялся заболеваниями панкреатобилиарной системы (p<0,001). Тяжелые послеоперационные осложнения развиваются достоверно чаще у женщин основной группы (p<0,01).

Таким образом, при анализе особенностей течения заболеваний панкреатобилиарной системы у рожениц и родильниц основной группы было установлено, что диагноз острого панкреатита при поступлении в хирургический стационар выставлялся лишь в 17 (36,1%) случаях, так как не всегда данная патология у беременных имеет типичную клиническую картину, вызывая трудности в постановке окончательного диагноза не только у акушера-гинеколога, но и хирурга. При госпитализации беременных в крайне тяжелом состоянии имела место поздняя или повторная госпитализация в хирургический стационар (первичный отказ от госпитализации) и, как следствие, запоздалое начало лечения. Течение родов у рожениц основной группы осложнилось дородовым излитием вод в 28,4% и слабостью родовой деятельности в 14,9% случаев, что в 1,4 раза больше по сравнению с числом этих осложнений в контрольной группе. Преждевременные роды встречались у 17,02% женщин с острым панкреатитом, что в 1,6 раза чаще, чем у пациенток контрольной группы (10,6% случаев). Оперативное родоразрешение выполнялось в 3 раза чаще у женщин с острым панкреатитом, чем у здоровых беременных.

1. Анализ особенностей течения заболеваний панкреатобилиарной системы у беременных показал, что диагностика острого панкреатита при их поступлении в хирургический стационар была затруднена, имела место поздняя или повторная госпитализация и запоздалое начало лечения.

2. Течение родов у рожениц с заболеваниями панкреатобилиарной системы осложнилось дородовым излитием вод в 28,4%, слабостью родовых сил в 14,9%, что превышало число этих осложнений в контрольной группе в 1,4 раза. Преждевременные роды у пациенток с острым панкреатитом встречались в 1,6 раза чаще, чем у здоровых женщин. Абдоминальное родоразрешение у женщин с острым панкреатитом выполнялось в 3 раза чаще, чем у здоровых беременных.

3. На современном этапе возникла необходимость в новых подходах к организации акушерской помощи беременным с заболеваниями панкреатобилиарной системы - улучшении качества наблюдения за этими больными как на этапе прегравидарной подготовки, так и в течение всего гестационного периода.