Усовершенствование методов диагностики и лечения преждевременных родов не привело к снижению частоты данной патологии, составляющей в настоящее время 7-10% от всех родов. Преждевременные роды являются причиной перинатальной смертности в 50-70% случаев [5].
Самой частой причиной этой патологии считают наличие у беременной инфекции в различных проявлениях: пиелонефрит, хориоамнионит, бактериурия, причем хориоамнионит гистологически верифицируется в 80% случаев до 30 нед беременности [3].
Современные представления о месте и роли системы цитокинов в гестационных процессах и преждевременном прерывании беременности достаточно подробно изучены. По мнению исследователей [6, 7], цитокины являются важнейшими сигнальными молекулами в развитии родовой деятельности независимо от причин, ее вызывающих, и срока гестации. Процессы сокращения миометрия, опосредованно контролируемые цитокинами, находятся в тесной взаимосвязи с механизмами релаксации гладкомышечных клеток, в которых особую роль играет оксид азота [3]. Важную роль в продукции оксида азота играют процессы регуляции активности NO-синтазы, катализирующей его образование из L-аргинина. Веществом, противоположно действующим на активность этого фермента, является интерлейкин-1β. Установлено, что индукция родов, в том числе преждевременных, определяется не только количеством биологически активных соединений в околоплодных водах, но и их соотношением. Считается, что околоплодные воды являются резервуаром клеточных биорегуляторов [5].
Цель исследования - изучение в околоплодных водах различных биоактивных внутриклеточных регуляторов сократительной активности матки (цитокинов и вазоактивных соединений) при преждевременных родах.
Материал и методы
Под наблюдением находились 69 беременных, из которых у 48 преждевременные роды в сроки 34-37 нед беременности произошли на фоне нарушения микробиоценоза влагалища и вагинита (1-я группа). Контрольную (2-я) группу составила 21 женщина, беременность у которой протекала без осложнений и роды были физиологическими. В 1-й (основной) группе возраст пациенток составил 26±3 года, во 2-й группе - 24±4 года. При этом в 1-й группе 68,4% были первобеременными. Во 2-й группе первобеременные составили 78,9%. Особое внимание уделялось исследованию микробиоценоза влагалища, которое проводилось у пациенток трехкратно за период беременности. Анализ структуры перенесенных гинекологических заболеваний у обследованных беременных 1-й группы показал, что воспалительные заболевания регистрировались более чем у 50%, тогда как в контрольной группе - в 18,84% наблюдений. В 1-й группе нами выявлен высокий уровень общей обсемененности родовых путей условно-патогенными возбудителями, состоящими из 3-4-компонентных аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов и в 8,3% случаев сочетающимися с патогенными микроорганизмами. На основании жалоб, объективного осмотра и лабораторной диагностики при необходимости после 12 нед беременным назначался курс антибактериальной, противовоспалительной, противовирусной терапии с учетом этиологического фактора воспалительного процесса и антибиотикограммы.
Сравнительный анализ течения беременности показал, что в контрольной группе женщин отмечалось физиологическое течение беременности. У всех пациенток этой группы на протяжении всего периода гестации выявлялся нормоценоз. В 1-й группе женщин наиболее часто встречались такие осложнения, как ранний токсикоз беременных и гестоз, явления угрозы прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и преждевременное излитие околоплодных вод. Осложнения в виде аномалий родовой деятельности отмечены в 16,7% случаев, в контрольной группе - в 4,8%. При этом выраженное нарушение микробиоценоза родовых путей отмечалось у большинства данных пациенток как в раннем, так и позднем сроках гестации.
Материалом для исследования служили околоплодные воды, взятые в первом периоде родов при их излитии как при преждевременных, так и при срочных родах. В околоплодных водах определяли ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы «Cytimmune systems». Эндогенное содержание метаболитов оксида азота (NO-2, NO-3) определяли с помощью классической реакции Грисса [4]. Активность NO-синтазы (КФ1.14.13.39)* измеряли по увеличению продукции NO из L-аргинина в присутствии NADPH. Активность аргиназы (КФ 3.5.3.1)* определяли колориметрическим унифицированным методом [4]. Статистический анализ осуществляли с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1 фирмы «Statsoft. Juc.») и Excel-2002. Для оценки статистической значимости различий между группами использовали критерий Стьюдента (t-критерий) и непараметрический критерий Манна-Уитни. Достоверными считались различия при p<0,05. Корреляционный анализ выполнен методом Спирмена с расчетом коэффициента ранговой корреляции (r).
Результаты и обсуждение
Полученные результаты представлены в таблице, из которой следует, что имеет место повышение в околоплодных водах содержания ФНО-α на 64%, при этом уровень провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8) в околоплодных водах также был повышен в различной степени. Полученные результаты у женщин с преждевременными родами по сравнению с контрольными данными свидетельствуют об изменениях в околоплодных водах содержания соединений, характерных для воспалительных процессов. Наиболее выраженное увеличение обнаружено для провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8: уровень ИЛ-6 превышал его величину при родах на 214,85%, а ИЛ-8 - на 281,55%. Такой особенно значимый рост уровня ИЛ-8 - ключевого фактора, обеспечивающего на 80% хемотаксическую активность нейтрофилов в ответ на воздействие инфекционного агента, можно связать с обнаруженными нами высокими уровнями как ИЛ-1β, так и ФНО-α, поскольку их относят к эндогенным клеточным регуляторам, после воздействия которых в клетке начинается синтез ИЛ-8. Провоспалительный цитокин ФНО-α обеспечивает миграцию в шейку матки нейтрофилов, которые вырабатывают ММП-8 (нейтрофильную коллагеназу) и нейтрофильную эластазу - ферменты, участвующие в разрушении межклеточного матрикса.
Известно также, что высокий уровень провоспалительных цитокинов может приводить к размягчению и укорочению шейки матки несколькими путями: ИЛ-1β и ФНО-α увеличивают продукцию ферментов (металлопротеиназ): ММП-1, ММП-3, ММП-9. В то же время ИЛ-1β снижает экспрессию тканевого ингибитора металлопротеиназ. Эти ферменты разрушают волокна коллагена и эластина в межклеточном матриксе шейки матки [4]. Повышение в амниотической жидкости уровней ИЛ-8, ФНО-α под действием липополисахаридов продемонстрировано в работе [8], в которой подчеркивается, что такое увеличение названных цитокинов приводило к появлению маточных сокращений.
Обнаруженные количественные изменения в спектре изученных цитокинов в околоплодных водах, в частности ИЛ-1β, и ИЛ-6, повышают продукцию простагландинов, роль которых в инициации родовой деятельности в настоящее время не вызывает сомнения [6]. Данное положение подтверждается исследованиями [5], в результате которых показана прямая взаимосвязь в околоплодных водах между содержанием интерлейкинов (ИЛ-1β, ИЛ-6) и фосфолипазы А
Для уточнения механизма развития преждевременных родов исследовали процессы, влияющие на продукцию самих интерлейкинов, сопоставив их уровни с содержанием метаболитов NO в околоплодных водах. Так, генерация оксида азота и активность NO-синтазы у данных женщин были снижены на 21,85%, а активность NO-синтазы - на 32% относительно данных, характерных для срочных родов. Коэффициенты корреляции между уровнем ИЛ-8, ИЛ-1β, ИЛ-6 и NOx составили –0,83, –0,87 и –0,88 соответственно. Выявленная закономерность позволила высказать предположение о возможности участия указанных цитокинов амниотической жидкости в регуляции уровня NO. Это достигается прежде всего ингибирующим влиянием ИЛ-1β на активность NO-синтазы [2], вследствие чего снижается образование NO из L-аргинина. Наряду с этим ИЛ-1β и ФНО-α ингибируют активность аргиназы, влияя тем самым на обе основные ферментные системы метаболизма L-аргинина. Определение активности аргиназы в околоплодных водах у данных женщин показало соответствие ее величинам при срочных родах.
Приведенные метаболические «мишени» взаимодействия интерлейкинов и ангиогенных факторов, а также их уровни в околоплодных водах, отражают характер и степень модификации цитокинового и ангиогенного статусов околоплодных вод у женщин при преждевременных родах. Известно, что повышенная сократительная активность клеток миометрия обусловливается нарушением процессов, регулирующих в них уровень Ca2+. Высокий уровень ФНО-α повышает содержание внутриклеточного кальция за счет входа Ca2+ через рецепторуправляемые каналы. При этом низкая концентрация NO не достигает уровня, необходимого для падения концентрации Ca2+ в этих клетках [1].
Обобщая полученные результаты, можно заключить, что у женщин с преждевременными родами при наличии нарушений микробиоценоза влагалища в околоплодных водах обнаружено повышенное содержание провоспалительных цитокинов и низкое - ангиогенных факторов. Поскольку непосредственным индуктором сокращения гладкомышечных клеток миометрия являются ионы кальция, поступление которых через Ca2+-каналы обеспечивается действием утеротонинов (цитокинов) и релаксантов (оксида азота) [3], то при наличии инфекции увеличение содержания внутриклеточных ионов кальция происходит за счет повышения уровня ФНО-α и снижения NO. Установленные отклонения в содержании в околоплодных водах интерлейкинов, ФНО-α и вазоактивных соединений нарушают взаимосвязь при осуществлении регуляции сократительной активности матки, вследствие чего происходит ее преждевременное развитие.
Выводы
Ведущим фактором при нарушенном микробиоценозе влагалища в индукции преждевременных родов является дисбаланс соотношения провоспалительного цитокина ФНО-α и ангиогенного соединения NO, контролирующих уровень кальция в клетках миометрия, в результате действия инфекционного фактора. У данных женщин лечение должно предусматривать блокирование продукции цитокина ФНО-α путем назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии.