В настоящее время частота кесарева сечения в России колеблется от 16 до 27%, достигая в крупных перинатальных центрах 40—50% [1—8]. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [2—5, 8—14]. Для повышения регенерации миометрия после операции, по мнению авторов [4, 10, 11], требуется совершенствование зашивания рассеченной стенки матки.

Основными признаками, указывающими на несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ, являются наличие треугольной зоны с вершиной, погруженной в миометрий, неровность наружного контура рубца, истончение миометрия, прерывистость контуров тени рубца, локальное истончение рубца (менее 3,0—3,5 мм), значительное количество плотных включений [1, 11, 13—17]. В современном акушерстве рубец на матке не может считаться абсолютным показанием к повторному абдоминальному родоразрешению [6—8, 12, 18]. Повторное кесарево сечение, а тем более третья-четвертая операции повышают риск развития интра- и послеоперационных осложнений в 1,5 и 2,3 раза соответственно [5, 7, 19].

Таким образом, роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке являются резервом снижения частоты повторной операции [6, 7, 12, 16—18, 20].

Цель данного исследования — улучшение результатов родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке на основе комплексного подхода к ведению данной группы беременных.

Исследование проведено на базе Областного перинатального центра Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница». Проанализирована 261 история родов пациенток с рубцом на матке, среди них после кесарева сечения — 257 пациенток, после миомэктомии — 4. Все пациентки дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Основная группа включала 146 беременных с полноценным рубцом на матке, родоразрешенных через естественные родовые пути. Группу сравнения составили 115 (7,68%) беременных с несостоятельным рубцом на матке, которым было произведено кесарево сечение. В обеих группах проводилась оценка акушерского анамнеза, показаний к предыдущему кесареву сечению, течения послеоперационного периода. Оценка состояния рубца проводилась при помощи ультразвуковой диагностики с допплерометрией в области рубца на матке. Использовались ультразвуковой аппарат Aloka SSD-3500, SonoScape SSI-800 Pro. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью стандартных методов описательной статистики (вычисления показателей, расчет средней, стандартного отклонения), вычисления критерия χ². За уровень статистической значимости различий принимался р=0,05. Для статистического анализа использовались программы Microsoft Excel (2010) и Statistica 6,0.

Средний возраст пациенток в основной группе составил 29±0,66 года, в группе сравнения — 29±0,59 года (р>0,05). В основной группе почти все пациентки были повторнородящими — 97,9%. В группе сравнения основную часть составили также повторнородящие пациентки — 99,1%. Три (2,1%) пациентки из основной группы и одна (0,9%) пациентка из группы сравнения перенесли миомэктомию и не имели в анамнезе родов.

При анализе показаний к проведению предыдущей операции в основной группе наиболее частыми причинами явились тазовое предлежание плода — у 26% беременных, на 2-м месте — преждевременная отслойка плаценты — у 13%, на 3-м — гипоксия плода — у 8,2%, затем слабость родовой деятельности — у 7,5%, клинически узкий таз — у 7,5%, тяжелая преэклампсия — у 6,8%. В группе сравнения основным показанием к предыдущей операции являлась слабость родовой деятельности — в 13,9%, преждевременная отслойка плаценты — в 12,2%, неэффективность родовозбуждения — в 11,3%, тазовое предлежание плода — в 8,7%, тяжелая преэклампсия — в 8,7%, острая гипоксия плода — в 7,8% случаев.

Необходимо также отметить, что в обеих группах предыдущее кесарево сечение выполнялось в экстренном порядке (соответственно в 41,8 и 53,04% наблюдений). При этом в группе сравнения в экстренном порядке операции проводились в 1,3 раза чаще (р≤0,05).

Зашивание разреза на матке при предыдущей операции в основной группе проводилось двухрядным викриловым швом у 65,7% пациенток и однорядным викриловым швом — у 26%; 65,2% пациенток группы сравнения был наложен двухрядный викриловый шов, однорядным швом проводилось зашивание у 19,1% (р>0,05). В то же время необходимо отметить, что 8,3% женщин основной группы и 15,7% группы сравнения не смогли предоставить сведения о характере шовного материала и методике зашивания разреза на матке. Всем пациенткам было выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

При анализе историй родов в обеих группах выявлены осложнения после предыдущих операций. В основной группе эти осложнения были у 2,7% родильниц, среди них эндометрит — у 2%, гематометра — у 0,7%. В то же время в группе сравнения они были у 8,8% пациенток: эндометрит — у 4,3%, серома шва — у 0,9%, гематометра — у 0,9%, раневая инфекция — у 0,9%, гипертермия — у 0,9% родильниц. Таким образом, инфекционные осложнения послеоперационного периода в группе сравнения наблюдались в 3,5 раза чаще, чем в основной группе.

Проанализирован интергенетический интервал в обеих группах. В основной группе период между родами длительностью 10 мес наблюдался у 1 (0,7%) пациентки, 1 год — у 2,7% женщин; 2 года прошло с момента предыдущих родов у 19,9% обследованных, перерыв между родами от 3 до 5 лет был отмечен у 43,1% пациенток, 6—10 лет прошло с момента предыдущих родов у 5,5% пациенток, интервал более 10 лет наблюдался у 7,53% женщин. В группе сравнения перерыв между родами длительностью 10 мес был у 1 (0,9%) женщины, 1 год — у 15,6% пациенток; 2 года прошло с момента предыдущих родов у 20% обследованных, промежуток времени от 3 до 5 лет имел место у 29,6%; 6—10 лет прошло у 18,3%, более 10 лет — у 6,1%. Таким образом, в группе сравнения было значительно больше пациенток с интергенетическим интервалом 1 год, а перерыв между родами от 3 до 5 лет чаще наблюдался в основной группе.

Проанализирован акушерский анамнез обеих групп пациенток. В основной группе медицинские аборты в анамнезе были у 31,5% женщин, самопроизвольные аборты — у 13,7%, неразвивающаяся беременность — у 2%. В группе сравнения акушерский анамнез был следующим: медицинские аборты имели место у 34,8% женщин, самопроизвольные аборты — у 10,4%, неразвивающаяся беременность — у 6,1%. Таким образом, осложненный акушерский анамнез в основной группе был у 47,3% пациенток, а в группе сравнения — у 51,3%, что свидетельствует об отсутствии различий между группами. Гинекологический анамнез в основной группе был отягощен наличием хронического сальпингоофорита у 14,4% женщин, а в группе сравнения — у 3,5%.

В основной группе пациенток с толщиной стенки матки в области рубца от 1 до 2 мм не было (рис. 1). Миометрий в области рубца толщиной 2—3 мм был у 13,7% женщин основной группы, 3—4 мм по данным УЗИ в области рубца — у 40,4%. Пациенток в этой группе с толщиной миометрия в области рубца 4—5 мм было 15,1%, с толщиной 5—6 мм — 2,74%. В группе сравнения беременных с толщиной стенки матки в области рубца 1—2 мм было 15,6%; миометрий в области рубца толщиной 2—3 мм отмечен у 18,3% обследованных, с толщиной 3—4 мм — у 17,4%. Толщина миометрия в области рубца 4—5 мм в группе сравнения наблюдалась у 7% женщин, 5—6 мм у 1,7%. Кроме того, при оценке структуры рубца в группе сравнения были выявлены такие отклонения, как неоднородная структура рубца (2,6%) и неравномерное его истончение (2,6%). В 6,1% наблюдений толщину рубца не удалось четко визуализировать и измерить, что было расценено как признак его неполноценности.

При допплерометрии проанализирована степень васкуляризации рубца. В основной группе только у 3 (2,1%) пациенток отмечались единичные сосудистые локусы. У остальных 97,9% пациенток васкуляризация была удовлетворительной по всему рубцу. В то же время в группе сравнения встречались следующие признаки неполноценности рубца: помимо единичных сосудистых локусов, у 3,5% пациенток зафиксирована скудная васкуляризация в области предполагаемого рубца у 7,8%. У 88,7% рубец на матке был аваскулярным. Помимо этого, в обеих группах проводилось измерение индекса резистентности радиальных артерий в области нижнего сегмента матки. Индекс резистентности радиальных артерий более 0,7 был расценен как высокая вероятность формирования соединительнотканных участков в области рубца на матке. У 63,5% пациенток из группы сравнения индекс резистентности был более 0,7. В то же время в основной группе индекс резистентности более 0,7 зафиксирован только у 10,3%. Таким образом, в оценке состояния рубца по данным УЗИ наибольшее значение, помимо описания его толщины, имели оценка степени васкуляризации рубца с измерением индекса резистентности, а также анализ его однородности и наличия истончений (рис. 2, 3).

В активной фазе родов поступили в стационар 26% пациенток основной группы, у остальных 74% проводились программированные роды.

После поступления в стационар за 1 день до проведения программированных родов собирался консилиум, на котором обсуждались результаты УЗИ, проводилась оценка готовности родовых путей. У 52% пациенток состояние шейки матки по шкале Бишопа было оценено на 8 баллов, у 19,2% беременных — 7 баллов и 2,8% беременных — 6 баллов. У 8,2% пациенток основной группы проводилась подготовка шейки матки мифепристоном.

В 6 ч утра проводилась амниотомия. Роды велись с постоянным мониторингом с помощью кардиотокографии (КТФ) и УЗИ-контролем состояния рубца. Среди всех пациенток у 2,7% при наличии слабости родовой деятельности проводилось родоусиление окситоцином 2,5 ЕД внутривенно капельно. У 99,3% пациенток основной группы роды проведены через естественные родовые пути. После родоразрешения у 52% родильниц для оценки состояния рубца проводилось контрольное ручное обследование стенок полости матки и у 47,3% — УЗИ после окончания третьего периода родов. Кровопотеря в родах в основной группе составила 193,77±4,94 мл, в группе сравнения — 584,46±32,11 мл. Таким образом, кровопотеря при самопроизвольных родах была значительно меньше, чем при повторном кесаревом сечении.

У 1 (0,7%) пациентки основной группы были зафиксированы проявления клинически узкого таза вследствие асинклетического вставления головки, произведено кесарево сечение.

В группе сравнения интраоперационно проводилась оценка рубца макроскопически. Все рубцы были неполноценными. Преобладали следующие описания рубцов: истончен менее 2 мм — у 27%, рубец представлен соединительнотканной пленкой — у 16,5%; истончен (менее 1 мм) — у 17,4%; в 20% случаев отмечались локальные дефекты в области рубца; у 5,2% пациенток рубцы описаны как частично замещенные соединительной тканью; в 4,3% случаев рубец имел грубую соединительнотканную структуру, в 7,8% случаев описание рубца ограничивалось оценкой его неполноценности.

У пациенток с неполноценным рубцом на матке в 41,7% случаев произведено иссечение рубца. Кроме того, были необходимы различные оперативные пособия: рассечение спаек — у 23,5% пациенток, стерилизация — у 19,1%, перевязка маточных сосудов — у 7,8%, наложение гемостатических швов на матку — у 1,7%, управляемая баллонная тампонада — у 1,7%. Интраоперационно обнаружено врастание ворсин хориона у 3,5% пациенток, которым были проведены перевязка маточных сосудов, иссечение участков врастания и введение внутриматочного баллона.

Зашивание стенки матки в группе сравнения производилось двухрядным непрерывным швом у 80% и у 20% женщин — однорядным непрерывным швом.

Несмотря на использование современного шовного материала и применение антибиотиков, послеоперационных осложнений в группе сравнения избежать не удалось. Отмечался 1 (0,9%) случай эндометрита и 1 (0,9%) случай несостоятельности послеоперационного шва на коже. В основной группе таких осложнений не было.

1. У 53,04% пациенток с неполноценным рубцом на матке предыдущая операция проводилась в экстренном порядке, что, возможно, повлияло на формирование неполноценного рубца.

2. Скрининговым методом оценки состояния рубца на матке при беременности является ультразвуковое исследование с оценкой васкуляризации в зоне рубца.

3. Роды через естественные родовые пути можно считать возможными в отсутствие признаков неполноценности рубца на матке по данным УЗИ с допплерометрией и измерения индекса резистентности (ИР<0,7) в радиальных артериях нижнего маточного сегмента.