Эхокардиография (ЭхоКГ) плода и исследование его центральной и внутрисердечной гемодинамики не получили широкого распространения ввиду того, что требуют специальных навыков от врача УЗ-диагностики. Гипергликемия у беременных влияет на кинетику сердца плода. Плохой гликемический контроль у беременных - одна из причин сердечной дисфункции у плода, которая обусловлена гипертрофией миокарда плода и нарушением его диастолической функции [1], диагностируемой в начале III триместра беременности [2]. Нарушается и систолическая функция левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков сердца и плода. Фракция укорочения ЛЖ у плодов, страдающих кардиомиопатией, в отличие от этого показателя при физиологическом их развитии не превышает 28% [3]. Л.И. Титченко [4] также указывает, что минутный объем крови (МО) ЛЖ возрос с 84±31 мл/мин в 19-23 нед беременности до 550±151 мл/мин в 33-36 нед у нормально развивающихся плодов и с 82±31 до 585±150 мл/мин у плодов с диабетической фетопатией (ДФ).

Цель исследования - изучение особенностей сердечной деятельности плодов у беременных с сахарным диабетом (СД) для прогноза развития ДФ.

Для достижения поставленной цели нами проведено исследование сердечной деятельности 178 плодов у здоровых беременных с физиологическим течением беременности (1-я - контрольная группа) и 162 плодов беременных матерей с СД (2-я - основная группа), которые были разделены на две подгруппы. Подгруппа 2а - 65 плодов без ультразвуковых признаков ДФ и подгруппа 2б - 97 плодов с ультразвуковыми признаками ДФ (увеличение подкожного и жирового слоя у плода в области шеи и живота, кардиомегалия, гепато- и спленомегалия, увеличение ширины лопатки, увеличение буккального коэффициента) в сроки беременности от 30 до 39 нед без признаков гипоксии по данным других методов исследования. Анализ сердечной деятельности плода включал исследование сократимости ЛЖ по следующим параметрам: коэффициенту сократимости межжелудочковой перегородки - МЖП, (отношению толщины МЖП в систолу к толщине МЖП в диастолу, умноженное на 100%), фракции укорочения и фракции выброса ЛЖ, а также исследование объемных показателей - ударного объема (объема крови, выбрасываемого за одно сокращение сердца) и МО (объема крови, перекачиваемого сердцем за 1 мин) и сердечного индекса (отношения МО крови к предполагаемой массе плода).

Основным и наиболее часто используемым показателем суммарной сократимости ЛЖ является фракция выброса (ФВ). Ее рассчитывали по формуле в М- и В- режиме [5-7]:

ФВ=(КДО ЛЖ - КСО ЛЖ)/КДО ЛЖ·100%,

где КДО - конечный диастолический объем, КСО - конечный систолический объем.

Фракция укорочения (ФУ) отражает относительную величину изменения диаметра ЛЖ за сердечный цикл и рассчитывалась по формуле [8]:

ФУ=(КДР ЛЖ – КСР ЛЖ)/КДР ЛЖ·100%,

где КДР - конечный диастолический размер ЛЖ, КСР - конечный систолический размер ЛЖ.

Для оценки систолической функции желудочка в М-режиме использовалась формула, предложенная Teicholz [цит. по 9]:

КДО ЛЖ=(7,0/2,4+КДР ЛЖ)·КДР ЛЖ³ (мл),

КСО ЛЖ=(7,0/2,4+КСР ЛЖ) КСР ЛЖ³ (мл),

УО и МО рассчитывали по формулам [10]:

УО =∫V·площадь поперечного сечения ЛЖ (мл),

МО=площадь поперечного сечения ЛЖ·∫V·ЧСС (л/мин).

Для исследования динамических изменений миокарда плода при ДФ был условно принят показатель массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) плода.

Расчет ММЛЖ в М-режиме проводился по формуле [11]:

ММЛЖ=1,04·(КДД ЛЖ+ЗСЛЖ+МЖП)³–КДД ЛЖ³– 13,6 (г),

где КДД - конечный диастолический диаметр ЛЖ, ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка.

В работе применяли методы параметрической, корреляционной статистики. Критерии достоверности оценивали на основании Е-критерия Стьюдента.

Исследование проведено с использованием ультразвуковых аппаратов Accuvix XQ и Accuvix V20 компании «Samsung-Medison» (Южная Корея).

Работа сердца плода подчиняется законам, характеризующим работу сердца взрослого человека, однако у плода с учетом анатомических особенностей его сердца имеются особенности параметров его сердечной деятельности.

В 1-й группе коэффициенты сократимости миокарда МЖП и задней стенки ЛЖ характеризовались относительно постоянной величиной на протяжении от 14 до 40 нед. Медиана коэффициента сократимости МЖП колебалась от 20,34 до 28,17% (табл. 1). ФУ миокарда ЛЖ на протяжении беременности несколько снижалась от 44-45% в 16-18 нед до 39% в 38-39 нед (табл. 2). При этом ФВ ЛЖ также умеренно снижалась от Me=85,41% в 14-15 нед беременности до Me=74,29% в 38-39 нед (табл. 3). Умеренное снижение сократимости ЛЖ и МЖП сердца плода связано с его ростом и увеличением объемных показателей по мере развития плода на протяжении беременности. УО ЛЖ увеличивался с Me=0,045 мл в 14-15 нед до Me=3,37 мл в 40 нед беременности (табл. 4). МО ЛЖ увеличился с Me=0,01 л/мин в 14-15 нед до Me=0,47 л/мин в 40 нед беременности (табл. 5). При этом сердечный индекс также оставался относительно постоянным на протяжении беременности от Me=0,08 мл/мин/кг в 14-15 нед до Me=0,10 мл/мин/кг в 38-39 нед и Me=0,13 мл/мин/кг в 40 нед с небольшим ростом в 24-25 нед до Me=0,22 мл/мин/кг (табл. 6). Таким образом, с увеличением срока беременности, ростом плода параметры сердечной деятельности плода оставались постоянными для адекватного обеспечения кровоснабжения всего организма плода.

В подгруппе 2а сердечная деятельность характеризовалась тенденцией к повышению по сравнению с контрольной группой (в среднем на 15%) коэффициента сократимости МЖП в сроки от 30 до 35 нед. После 36 нед параметры сократительной способности МЖП становились идентичными к таковым в группе беременных с физиологическим течением беременности (см. табл. 1). ФУ и ФВ ЛЖ сердца у плодов группы 2а не отличались от таковых показателей в 1-й группе (см. табл. 2, 3).

Объемные показатели ЛЖ (см. табл. 4, 5) плодов подгруппы 2а в сроки от 30 до 38 нед в основном не отличались от таковых в группе с физиологически протекающей беременностью. В сроке 38-39 нед УО ЛЖ в подгруппе 2а был недостоверно выше (Me=4,36 мл), чем в 1-й подгруппе (Me=2,39 мл). Однако в этой группе был повышен показатель МО ЛЖ плода (Me=0,63; Q₁-Q₃ - 0,35-0,86 л/мин/кг) по сравнению с таковым в 1-й группе (Me=0,34; Q₁-Q₃ - 0,24-0,45 л/мин/кг). И в соответствии с объемными показателями такую же динамику претерпевает сердечный индекс. В сроках от 30 до 38 нед этот показатель в основном не отличался от такового (см. табл. 6) у плодов контрольной группы. Но в 38-39 нед в подгруппе 2а он был достоверно выше (Me=0,20; Q₁-Q₃ - 0,10-0,28 л/мин/кг), чем в 1-й группе (Me=0,10; Q₁-Q₃ - 0,07-0,13 л/мин/кг).

По результатам изложенного можно заключить, что параметры работы сердца плодов у беременных с СД в отсутствие ультразвуковых признаков ДФ сходны с таковыми у плодов при физиологически протекающей беременности с тенденцией к снижению сократимости МЖП (около 10%) и тенденцией к увеличению объемных показателей ЛЖ: УО, МО, сердечного индекса в доношенном сроке в подгруппе плодов без ДФ у беременных с СД.

В подгруппе 2б у плодов сердечная деятельность имела особенности. Коэффициент сократимости МЖП в этой подгруппе по сравнению с показателем в контрольной группе в 30-31 нед различий не имел и его медиана составляла 28,02%, а относительно подгруппы 2а в этом сроке имел тенденцию к снижению (32,14±10,50%). Однако, начиная с 32-33 нед беременности, сократимость МЖП в подгруппе 2б начинала недостоверно снижаться: 22,44 (19,38-28,10%) против 26,67 (13,63-31,37%) в контрольной группе и 31,74 (20,28-38,6%) в подгруппе 2а (см. табл. 1). Далее сократимость МЖП в подгруппе 2б продолжала снижаться и к сроку 38-39 нед составляла 18,59 (9,58-25,31%), в контрольной группе 26,52 (13,55-31,52%), в подгруппе 2а - 23,41 (21,13-29,13%).

В то же время ФУ и ФВ ЛЖ плода в сроки от 30 до 39 нед достоверно не различались между группами (см. табл. 2, 3).

Различия параметров сердечной деятельности плода между группами выявлялись на основании условно принятого показателя массы миокарда ЛЖ плода. Между контрольной группой и подгруппой 2а разницы в этом показателе после 30 нед беременности и до срока 39 нед выявлено не было. В подгруппе 2б в 30-31 нед беременности различий условного показателя массы миокарда ЛЖ с таковым в контрольной группе также не было. Однако с 32-й недели условный показатель массы миокарда ЛЖ сначала недостоверно, а в 38-39 нед достоверно (р<0,01) превышал таковой в 1-й группе и подгруппе 2а: 9,24±1,86 г против 7,37±2,15 и 7,82±1,45 г соответственно.

Различия также выявлены по объемным показателям ЛЖ (см. табл. 4). УО ЛЖ плода в 30-31 нед в подгруппе 2б имел тенденцию к снижению (Me=1,52 мл) относительно показателя контрольной группы и подгруппы 2а. Начиная с 32-й недели гестации, этот показатель в подгруппе 2б стал превышать аналогичные показатели контрольной группы и подгруппы 2а: 3,70 (2,43-4,03) мл; 2,23 (1,50-2,63) мл и 1,61 (1,39-2,25) мл соответственно (р<0,001). В сроки 34-37 нед гестации этот показатель в подгруппе 2б также имел тенденцию к повышению относительно показателей других групп. В 38-39 нед показатель УО был достоверно выше в подгруппе 2б - 4,12 (2,85-4,36) мл по сравнению с таковым в контрольной группе - 2,39±1,39 мл (р<0,0005); в подгруппе 2а ударный объем в этом сроке составил 4,36 (2,27-6,08) мл (р<0,05) (см. табл. 5).

МО ЛЖ плода в подгруппах 2а и 2б так же, как и в контрольной группе, с ростом беременности возрастал. В подгруппе 2а в сроках беременности от 30 до 37 нед МО не отличался от такового в контрольной группе (см. табл. 5). Лишь в 38-39 нед в этой группе показатель МО был достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной группе. В подгруппе 2б МО ЛЖ в 30-31 нед соответствовал таковому в 1-й группе и подгруппе 2а. Начиная с 32-33 нед, МО начинал превышать таковой в контрольной группе и подгруппе 2а (р<0,05). К 38-39 нед беременности он достоверно возрастал до 0,54 (0,43-0,57) л/мин (р<0,0005) относительно показателя контрольной группы (см. табл. 5).

Сердечный индекс в контрольной группе и подгруппах 2а и 2б в сроки беременности от 30 до 37 нед не различался (см. табл. 6). В 38-39 нед беременности сердечный индекс был достоверно (р<0,05) выше в подгруппе 2а (Me=0,20; Q₁-Q₃ - 0,10-0,28 л/мин/кг), в подгруппе 2б (Me=0,14; 0,10-0,16 л/мин/кг (p<0,01), чем в контрольной группе (см. табл. 6).

Параметры сердечной деятельности у новорожденных с ДФ требуют дальнейшего изучения.

1. Характерной особенностью сердечной деятельности плодов беременных с сахарным диабетом является снижение сократимости межжелудочковой перегородки даже в отсутствие признаков диабетической фетопатии. При этом сократимость левого желудочка была сохранена.

2. Наибольшие различия проявились в объемных показателях левого желудочка. В подгруппе 2б ударный и минутный объемы были достоверно выше, чем в контрольной группе в 32-33 и 38-39 нед беременности. В эти же сроки был выше сердечный индекс левого желудочка плода.

3. Анализ условного показателя массы миокарда левого желудочка плода показал различия в контрольной группе и подгруппе 2б уже с 32-33-й недели, и к доношенному сроку беременности в подгруппе 2б этот показатель достоверно превышал таковой у плодов контрольной группы на 20%.