Введение

Более 30% всех смертей во всем мире приходится на долю сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Сахарный диабет 2-го типа (СД2) остается актуальной медико-социальной проблемой ввиду его растущей распространенности в популяции [1, 2]. Несмотря на предпринимаемые усилия, ССЗ остаются ведущей причиной инвалидности и смертности при СД2 [3, 4]. Существует множество шкал для оценки риска развития СД2 в общей популяции [5], но в настоящее время недостаточно валидизированных, доступных для использования в клинической практике шкал, оценивающих риск развития ССЗ и сердечно-сосудистой смерти у лиц с СД2. ССЗ имеют многофакторный характер, но ни один фактор риска (ФР), взятый отдельно, не может отличить людей, у которых разовьется сердечно-сосудистое событие, от тех, у кого этого не произойдет. Это соображение лежит в основе современных многофакторных подходов к оценке и снижению риска развития ССЗ [6]. Врачам необходимы инструменты, которые помогут информировать пациентов с диабетом о риске развития серьезных осложнений — инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ) — и инициировать соответствующие профилактические вмешательства (фармакологические и немедикаментозные). Оценка риска развития ССЗ может быть полезным инструментом для более активного лечения пациентов из группы высокого риска, а также адекватного лечения лиц с низким риском [7].

Цель обзора — критически изучить существующие подходы к оценке риска развития ССЗ у людей с СД2 и обсудить использование точных и проверенных инструментов определения абсолютного риска развития ССЗ в качестве подходящей основы для профилактики ССЗ у лиц с СД2.

В данном обзоре литературы представлены основные компьютерные алгоритмы, шкалы, которые разработаны для оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска у лиц с СД2 (без ССЗ в анамнезе) по результатам ряда международных эпидемиологических проспективных исследований, в том числе проведенных в России. Методология подготовки данного обзора включала в себя анализ статей из базы данных PubMed по англоязычным запросам с использованием ключевых слов «diabetes risk score»; «Framingham Risk Score»; «ASCVD Risk Estimator»; «Cardiovascular Risk PROCAM Score; «UKPDS Risk Engine»; «ADVANCE risk score»; «SCORE2-Diabetes». В обзоре содержатся сведения из статей, опубликованных в течение последних 10 лет в журналах с высоким рейтингом.

Основные подходы к оценке риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей с сахарным диабетом 2-го типа

Глобальный риск развития ССЗ оценивается у людей с СД2 с использованием по сути трех основных подходов [8]. В подходе «эквивалент риска сердечно-сосудистых заболеваний» принято считать, что наличие СД2 предполагает 10-летний абсолютный риск развития ССЗ на уровне 20% или более, что примерно соответствует 10-летней частоте сердечно-сосудистых событий, наблюдаемой у лиц без СД2, но с предшествующей историей ССЗ. Это утверждение основано на результатах финского исследования, в котором у пациентов с СД2 без симптомов коронарной болезни сердца (КБС) сердечно-сосудистая смертность была такой же, как у пациентов без СД2, у которых ранее отмечено коронарное событие [9]. В NCEP-ATP III 2001 г. рекомендуется лечить пациентов с диабетом как отдельную категорию высокого риска без необходимости стратификации. На основании этой концепции пациентов с диабетом следует лечить с помощью препаратов, снижающих риск развития ССЗ, таких как статины или аспирин, без учета их абсолютных уровней риска развития ССЗ [10]. Согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ в клинической практике [11, 12], Национальным рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике и Национальному руководству по профилактике хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации [13], большинство пациентов с СД2 относятся к категории высокого или очень высокого риска даже без перенесенных ССЗ. Умеренный риск может быть у пациентов с СД 1-го типа, молодого возраста, с коротким анамнезом заболевания. Однако концепция диабета как эквивалента риска ССЗ в последние годы теряет свои позиции, поскольку накапливаются данные, ставящие под сомнение ее обоснованность [13]. Поддерживается важность оценки абсолютного риска ССЗ у людей с диабетом — факторная модификация, поскольку риск развития ССЗ неравномерно распределяется среди людей с диабетом. Это также подтверждается многими исследованиями, показывающими, что многомерная оценка риска значительно лучше, чем классификация диабета как эквивалента сердечно-сосудистого риска [14, 15]. Такой подход также подтверждается постепенным переходом в лечении СД2 от глюкоцентрического фокуса к интенсивной многофакторной стратегии, направленной на снижение риска макрососудистых и микрососудистых осложнений диабета [16].

При втором подходе, называемом также «ступенчатым подходом», разрабатываются унифицированные модели оценки риска развития ССЗ для людей как с диабетом, так и без этого заболевания. Этот подход предполагает, что основные факторы ССЗ связаны с возникновением ССЗ в будущем аналогичным образом, независимо от статуса СД. Другими словами, при прочих равных условиях у человека с диабетом всегда будет более высокий риск развития ССЗ (на постоянную величину), чем у субъекта без диабета с таким же уровнем других факторов риска (например, повышенным уровнем артериального давления (АД) или повышенным содержанием липидов). Это послужило основой для таких моделей, как популярные модели абсолютного сердечно-сосудистого риска [8].

Фрамингемская шкала оценки риска является одной из первых прогностических шкал для КБС [17, 18]. Эти первые инструменты, однако, не учитывали диабетический статус или какой-либо другой показатель хронической гипергликемии. Растущее признание важности оценки риска ССЗ у пациентов с диабетом вызвало интерес исследователей к разработке шкал с улучшенными характеристиками или повышению эффективности существующих. В 2008 г. американскими исследователями предложен онлайн калькулятор Framingham Risk Score, который модифицирован путем добавления дихотомической переменной, указывающей на наличие или отсутствие диабета. Этот калькулятор оценивает 10-летний риск клинических проявлений ССЗ (ишемическая болезнь сердца, МИ, заболевания периферических артерий (ЗПА), хроническая сердечная недостаточность, смерть от ССЗ). Калькулятор в качестве ФР включает следующие показатели: пол, возраст, систолическое АД (САД), общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), статус курения, наличие/отсутствие диабета, наличие/отсутствие заболеваний сосудов (ССЗ, ЗПА, ИМ, МИ). Общепринятой практикой является удвоение риска при наличии в истории семьи преждевременной КБС у родственника 1-й степени родства (мужчины <55 лет, женщины <65 лет), несмотря на то, что такой подход не рассматривался в модели 2008 г. Применение фрамингемских инструментов у людей с диабетом во всем мире оставалось очень ограниченным. Одной из причин было недоверие исследователей к достоверности инструментов Framingham для лиц с диабетом из-за относительно небольшого их числа в когорте Framingham и невключения других показателей гипергликемии в исследование [19].

ASCVD Risk Estimator (калькулятор ACC/AHA). Калькулятор риска ССЗ Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца позволяет прогнозировать риск ССЗ в зависимости от пола и расы, а также представляет собой единственный в США алгоритм прогнозирования риска ССЗ, который проверен для других групп населения США [20]. В калькулятор включены такие показатели, как: возраст, пол, раса, ОХС, ХС ЛПВП, САД, диастолическое АД, статус курения, применение антигипертензивных препаратов, наличие/отсутствие СД2. Не валидирован для жителей Европы.

Cardiovascular Risk PROCAM Score. Компьютерная программа PROCAM. Прогнозирует 8-летний риск развития ИМ у мужчин на основе таких факторов риска, как ИМ в семейном анамнезе, наличие диабета или высокого уровня ОХС. Она разработана на основе результатов проспективного исследования PROCAM — Prospective Cardiovascular Munster Study (Мюнстер, Германия, 1979 г.). В исследование включены 5389 мужчин в возрасте от 35 до 65 лет. PROCAM включала возраст, САД, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП, триглицериды, наличие СД2, семейный анамнез ИМ и статус курения [21, 22]. В 2007 г. шкала риска PROCAM обновлена на основе данных более крупной когорты исследования PROCAM, включавшей представителей обоих полов, чтобы ее можно было применять не только у мужчин, но и у женщин. Кроме того, G. Assmann и соавт. [23, 24] в 2007 г. на основе меньшей когорты исследования PROCAM представили 10-летнюю оценку риска МИ, включающую 5 факторов риска (пол, возраст, САД, статус курения и наличие СД2). Шкала риска PROCAM не валидизирована для негерманского населения.

Шкала риска CUORE (www.cuore.iss.it). Шкала риска CUORE представляет собой национальную шкалу риска в Италии и позволяет предсказать 10-летний риск КБС и цереброваскулярных событий. Эта шкала разработана на основе 12 итальянских когорт из 25 000 мужчин и женщин в возрасте 35—69 лет без установленного ССЗ. Она включает 8 факторов риска ССЗ (САД, возраст, пол, ОХС, ХС ЛПВП, наличие СД2, лечение артериальной гипертензии, статус курения) [25]. Опять же, отсутствие внешней проверки ограничивает использование шкалы риска CUORE в других популяциях.

Таким образом, включение СД2 в 10-летнюю Framingham Risk Score и калькулятор ACC/AHA, компьютерную программу PROCAM, шкалу риска CUORE в виде бинарной переменной (да/нет) не отражает влияния уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), тяжести или продолжительности СД2 на сердечно-сосудистый риск. В связи с этим пациентам с СД2 стратификация риска с помощью моделей, рассчитанных для общей популяции, не рекомендована.

В подходе, известном как «подход взаимодействия», модели риска ССЗ строятся отдельно для людей с диабетом и без него. Этот подход предполагает, что факторы риска по-разному связаны с будущим риском ССЗ у людей с диабетом и без него. Этот подход к людям с диабетом был первоначально использован исследователями UKPDS (Британское проспективное исследование диабета) [19, 26]. Имеющиеся результаты исследований в значительной степени позволяют предполагать, что классические сердечно-сосудистые ФР (включая курение, уровень АД и показатели липидов) и даже некоторые новые ФР [21] влияют на риск развития ССЗ одинаковым образом у людей с диабетом и без него. Однако некоторые ФР или характеристики чаще встречаются у людей с диабетом и могут оправдывать использование отдельных моделей сердечно-сосудистого риска для лиц с диабетом. Дополнительными специфическими факторами являются уровни HbA1c, скорость экскреции альбумина с мочой и уровни маркеров микрососудистых осложнений диабета в целом (ретинопатия). Продемонстрировано, что они связаны с риском развития ССЗ и могут дать полезную информацию для прогнозов [22, 27].

UKPDS Risk Engine (Шкала Британского проспективного исследования диабета) — это специальный калькулятор риска для лиц с СД2, предназначенный для оценки вероятности того, что у человека с недавно диагностированным СД2, у которого не было ССЗ, они возникнут в следующий определенный период (обычно 10 лет). Этот калькулятор разработан преимущественно для клинического использования, чтобы помочь врачам принять решение о наиболее подходящем лечении пациентов с СД2. Выходными данными UKPDS Risk Engine являются расчетные риски и 95% доверительный интервал (ДИ) для первого случая ИМ или МИ в течение заданного периода. В отличие от Фремингемской шкалы оценки риска 2008 г. и других моделей риска КБС в общей популяции, в которых используется дихотомическая переменная «наличие или отсутствие диабета», UKPDS Risk Engine имеет преимущество, поскольку включает уровень HbA1c в качестве непрерывной переменной. Возраст как ФР заменен двумя специфическими для диабета переменными: возраст на момент установления диагноза «диабет» и время, прошедшее с момента установления этого диагноза [19, 26]. По сравнению с алгоритмами Framingham и SCORE механизм оценки риска UKPDS Risk Engine оказался более точным в прогнозировании ССЗ в когорте пациентов с впервые диагностированным СД2 [28].

UKPDS Risk Engine (v 2.0) предоставляет оценки 10-летнего риска и 95% ДИ для нефатальной и фатальной КБС, несмертельного и фатального МИ для лиц с СД2, о которых известно, что у них нет ССЗ. Риски могут быть рассчитаны для лиц с любой продолжительностью СД2 на основе текущего возраста, пола, этнической принадлежности, статуса курения, наличия или отсутствия фибрилляции предсердий (ФП) и уровней HbA1c, САД, ОХС и ХС ЛПВП. Созданы таблицы рисков (адаптированные из UKPDS Risk Engine версии 2.0 (2001 г.)), прогнозирующие 10-летний риск (%) КБС для лиц с 5-летним анамнезом СД2 по сравнению с исходным уровнем риска (исходный риск при уровне HbA1C=6,0%). Эти таблицы не нужно использовать для расчета риска для небелого населения, а также у тех, у кого есть ФП [19].

В 2006 г. на базе клиники Мейо (г. Рочестер, штат Миннесота, США) проведено исследование с целью облегчения использования рискометра UKPDS во врачебной практике. Создан оценщик риска ССЗ у пациентов с СД2 для использования на приеме при помощи ручки и бумаги. Шкала включает 8 характеристик: пол, возраст, длительность течения диабета, статус курения, значение HbA1C, уровень САД, соотношение ОХС/ХС ЛПВП, микроальбуминурия. По итогам суммы баллов выставляется 1 из 3 градаций степени риска: средний риск, повышенный и высокий [29].

ADVANCE risk score (www.U-Prevent.com). Шкала риска ADVANCE может быть использована для пациентов с СД2 в возрасте 55—90 лет, без клинических проявлений атеросклеротического заболевания сосудов. ADVANCE risk score включает 14 факторов риска. Шкала риска ADVANCE оценивает индивидуальный риск ИМ, МИ или сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 4 года. ADVANCE — многоцентровое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, целью которого являлось изучение влияния интенсивного контроля АД и гликемии на основные микрососудистые (развитие или прогрессирование нефропатии или ретинопатии) и макрососудистые (МИ, ИМ, сердечно-сосудистая смерть) осложнения. Оценка риска ADVANCE разработана на основе данных 7168 участников исследования ADVANCE без ССЗ в анамнезе и подтверждена данными у 1836 человек с СД2 и без ССЗ из когорты DIABHYCAR [30]. Для облегчения клинической интерпретации инструмент U-Prevent (https://u-prevent.com) экстраполирует 4-летний риск, оцененный по шкале риска ADVANCE, на 10-летний период по специальной формуле [31, 32].

С 2019 г. у лиц с СД2 для выбора тактики сахароснижающей терапии предложено ориентироваться на категорию сердечно-сосудистого риска, а не только на уровень гликемии, для чего в Европейских рекомендациях по ведению пациентов с диабетом, предиабетом и ССЗ (2019) предложена модифицированная система стратификации сердечно-сосудистого риска, основанная на шкале SCORE, которая включает возраст, продолжительность СД, наличие атеросклеротических ССЗ, их факторов риска и поражения органов-мишеней [33].

В 2020 г. Национальное общество по изучению атеросклероза, Евразийская ассоциация кардиологов, Национальное общество по изучению атеросклероза (Россия) внутри категории очень высокого риска предложили выделить категорию лиц с экстремально высоким риском [34]. Аналогичная градация риска используется в рекомендациях «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г. [35] и Евразийских рекомендациях по профилактике и лечению ССЗ у больных диабетом и предиабетом (2021) [36].

В августе 2021 г. Европейским обществом кардиологов при участии Европейской ассоциации превентивной кардиологии представлена новая версия рекомендаций по профилактике ССЗ в клинической практике [11]. Предложен пошаговый подход к усилению терапии в качестве инструмента, помогающего врачу и пациенту с СД2 добиваться целей тем способом, который соответствует «портрету» пациента и его предпочтениям. Пошаговый подход начинается с общих целей профилактики, независимо от ССЗ. Затем следует стратификация сердечно-сосудистого риска и обсуждение потенциальных преимуществ лечения с пациентом. Пациентам высокого и очень высокого риска рекомендуется оценка резидуального 10-летнего риска после достижения общих целей профилактики с помощью шкалы риска ADVANCE или модели DIAL (diabetes lifetime-perspective prediction model). Модель DIAL оценивает индивидуальный 10-летний риск и пожизненный риск (т.е. риск до 95 лет) развития ИМ, МИ или сердечно-сосудистой смерти, а также ожидаемую продолжительность жизни без сердечно-сосудистых событий при оказании стандартной помощи.

29.05.23 в European Heart Journal опубликована прогностическая модель SCORE2-Diabetes оценки 10-летнего риска развития ССЗ у лиц с СД2 в Европе [37].

SCORE2-Diabetes разработана путем расширения алгоритмов SCORE2 с использованием данных из четырех крупномасштабных наборов, включающих 229 460 участников (43 706 случаев ССЗ) с СД2 и без предшествующих ССЗ. Использованы конкурирующие модели с поправкой на риск с учетом пола, включая традиционные ФР (возраст, статус курения, САД, ОХС и ХС ЛПВП), а также переменные, связанные с диабетом (возраст на момент установления диагноза диабета, HbA1c и расчетная скорость клубочковой фильтрации на основе уровня креатинина. Модели перекалиброваны с учетом заболеваемости ССЗ в четырех европейских регионах риска. Внешняя проверка включала еще 217 036 человек (38 602 случая ССЗ) и показала хорошее различение и улучшение по сравнению с SCORE2. SCORE2-прогнозы риска у лиц с СД2 варьируют в зависимости от показателей факторов, связанных с диабетом, у отдельных лиц. Авторы делают заключение, что SCORE2-Diabetes, новый алгоритм, разработанный, откалиброванный и утвержденный для прогнозирования 10-летнего риска ССЗ у лиц с СД2, улучшает выявление лиц с более высоким риском развития ССЗ в Европе.

Заключение

Анализируя сказанное, следует отметить, что с целью стратификации сердечно-сосудистого риска следует отдавать предпочтение шкале риска, разработанной для конкретной страны. Большинство из моделей риска ССЗ у лиц с СД2 не подтверждено во внешних когортах, или показано, что они завышают или занижают риск в популяциях, отличных от тех, в которых они получены. В сравнительной таблице представлены основные показатели, которые оценивает каждая из шкал (см. таблицу).

Сравнительная характеристика шкал 10-летнего сердечно-сосудистого риска для лиц с сахарным диабетом 2-го типа без предшествующего сердечно-сосудистого заболевания

Примечание. СД — сахарный диабет; ФП — фибрилляция предсердий; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ОХС — общий холестерин; ХС ЛПВП— холестерин липопротеинов высокой плотности; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации.

Противоречивые результаты оценки по разным шкалам можно частично объяснить тем, что некоторые этнические группы имеют более высокий риск развития ССЗ, чем другие. Важной задачей является проверка внешней валидности предложенных шкал риска путем применения модели к другим популяциям пациентов с СД2. До тех пор, пока это не будет сделано, следует проявлять осторожность при использовании модели для прогнозирования результатов в этих группах населения. Кроме того, показатели риска должны регулярно обновляться современными эпидемиологическими данными. Наконец, следует дополнительно оценить, может ли добавление новых маркеров сердечно-сосудистого риска улучшить стратификацию риска. Все это свидетельствует в пользу того, что необходима инициация создания модели, прогнозирующей риск развития сердечно-сосудистых событий применительно к лицам с СД2 в Российской Федерации. На основании полученных данных можно будет выбрать приоритетные профилактические направления и терапевтические вмешательства с учетом уровня сердечно-сосудистого риска, которому отдана ведущая роль, в том числе при выборе класса антигипергликемических препаратов.

Статья подготовлена в рамках бюджетной темы Научно-исследовательского института терапии и профилактической медицины — филиала ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» Минобрнауки России «Совершенствование методов оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с неиммунными формами сахарного диабета, проживающих в Сибири, и оптимизация лекарственной терапии, улучшающей прогноз» (FWNR-2023-0004). Регистрационный номер: 123051500014-2.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.