В Российской Федерации рак эндометрия (РЭ) занимает 2-е ранговое место в структуре онкологических заболеваний женских половых органов (7,5%). За последние 20 лет прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости РЭ с 9,8 до 16,2 на 100 тыс. населения. При этом в оказании медицинской помощи пациенткам с РЭ в Российской Федерации с 2006 г. отмечается позитивная динамика: в 81% случаев заболевание выявляется на I—II стадиях; снижена летальность в 1-й год после верификации диагноза до 9,7%, а пятилетняя выживаемость больных составляет более 60% [1, 2]. Несомненно, что эффективность терапии обусловлена стадией процесса, в которую проведено лечение.

Меры профилактики рака нацелены и на лечение предраковых заболеваний и на выявление доклинических признаков онкологического процесса. В большинстве случаев развития РЭ является итогом спектра последовательных пролиферативных изменений эндометрия. В 1900 г. канадский ученый Th. Cullen [3] в своей монографии «Cancer of the uterus» описал возможность преобразования прогрессивных изменений гистоцитоархитектоники гиперплазированного эндометрия до возникновения рака. В настоящее время известны степень риска раковой трансформации, которая при простой гиперплазии эндометрия (ГПЭ) достигает 3% и при атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ) — до 60% [4], и уровень распространенности ГПЭ, составляющий 133 случая (максимально 386 случаев в возрастной группе 50—54 лет) в год на 100 тыс. женщин, а распространенность АГЭ — 17 случаев в год на 100 тыс. женского населения [5].

Современные диагностические методы, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ), не всегда позволяют дифференцировать варианты патологии эндометрия [6—8]. Определить инвазию в миометрий с использованием трансабдоминального датчика УЗИ возможно в 69—93%, а трансвагинального — в 73—84% [7]. Гистероскопия (ГС) с 1999 г. признана «золотым стандартом» диагностики в патологии полости матки [9], и с 2009 г. используется режим узкоспектральной визуализации — narrow-band imaging (NBI), позволяющий улучшить наблюдение за состоянием микроструктур слизистой оболочки и подслизистых капилляров. В крупном многоцентровом исследовании доказано, что использование NBI значительно повысило чувствительность ГС даже при АГЭ (60% против 20%; p<0,005) и прогностические возможности положительного результата (67% против 25%; p<0,001) по сравнению с использованием гистероскопии только с белым светом [10].

Цель исследования — определение информативности стандартных методов дифференциальной диагностики пролиферативных заболеваний эндометрия путем сопоставления заключений гистологического исследования соскобов из полости матки и цервикального канала с заключением ГС и результатами УЗИ органов малого таза (ОМТ).

Проведен ретроспективный анализ 204 медицинских карт пациенток, пролеченных в гинекологическом отделении МБЛПУ «ГКБ № 1» Новокузнецка за период 2013—2014 гг. с установленным гиперпластическим процессом в эндометрии по данным УЗИ. При этом 81 (39,7%) пациентка была госпитализирована в экстренном порядке в связи с маточным кровотечением, и 123 (60,3%) — в плановом порядке для проведения операции выскабливания стенок полости матки в целях верификации гиперпластического процесса в эндометрии, диагностированного по результатам УЗИ. УЗИ органов малого таза выполнялось амбулаторно и/или в условиях отделения с использованием аппаратов Aloka и Toshiba. Во всех случаях выполнено раздельное выскабливание стенок полости матки и цервикального канала, при этом в 143 наблюдениях оперативное вмешательство выполнено с гистероскопическим контролем.

Составлена база данных с использованием программного пакета Microsoft Office.

Верификация окончательного диагноза основана на заключении морфологического исследования соскобов стенок полости матки и цервикального канала. Сопоставлены результаты гистологического исследования соскобов с заключением УЗИ и диагнозом после выполнения Г.С. Определены характеристики информативности изучаемых методов: чувствительность и специфичность, общая точность, достоверно положительные и достоверно отрицательные, ложноположительные и ложноотрицательные результаты с использованием следующих формул:

1. Достоверно положительная диагностика заболевания (ДП, %)

ДП (а) = достоверно диагностированных (а)·100%;

Σ заключений УЗИ (а)

2. Ложноположительная (ЛП, %)

ЛП (а) = Σ заключений УЗИ (а) – достоверно диагностированных (а)·100%

Σ заключений УЗИ (а) ;

3. Ложноотрицательная (ЛО, %)

ЛО (а) = Σ окончат. диагноз (а) – достоверно диагностированных (а)·100%

Σ окончат. диагноз (а) ;

4. Чувствительность (Ч, %)

Sе (метод) = достоверно диагностированных (а)·100% ;

достоверно диагностированных (а) + ЛО (а)

5. Достоверно отрицательный результат (ДО)

ДО (а) = Σ заключений метода (все) – Σ окончат. диагноз (а) – ЛП (а)

6. Специфичность (С, %)

Sp (метод) = ДО (а)·100% ;

ДО (а) +ЛП (а)

7. Общая точность метода (ОТ)

Ас (метод) = ДП (а) + ДО (а)·100% ,

ДП (а) + ДО (а) + ЛП (а) + ЛО (а)

где (а) — число наблюдений изучаемой нозологии.

На основании заключения гистологического исследования подтверждено наличие гиперпластического процесса разного характера у 185 (90,7%) пациенток. При этом простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (ПГЭ) диагностирована у 38 (20,5%) пациенток; атипическая гиперплазия (АГЭ) — у 11 (5,9%), аденокарцинома, или рак эндометрия (РЭ) — у 47 (25,4%), железисто-фиброзный полип эндометрия (ПЭ) — у 89 (48,1%).

У 19 (10,3%) пациенток морфологическое исследование соскоба эндометрия исключило его пролиферацию. При этом у 13 пациенток установлено наличие обратного развития эндометрия, у 4 диагностирована субмукозная лейомиома (СубММ), у 2 — полип цервикального канала (ПЦК) (табл. 1).

Пациентки с простой ГПЭ и с АГЭ объединены в одну группу по причине сложной дифференциальной диагностики при выполнении УЗИ. Эту группу составили женщины в возрасте от 18 до 63 лет (средний возраст 42±6,1 года). В 4 (8%) наблюдениях пациентки были в постменопаузальном периоде. В плановом порядке госпитализированы 6 (12%) женщин, в экстренном порядке с маточным кровотечением — 43 (88%).

Нарушение менструального цикла по типу метроррагии после задержки менструации на 2—5 мес отмечено у 12 (25%) пациенток, аменорея более 6 мес — у 13 (26%), полименорея — у 3 (6%), в 21 (43%) наблюдении кровотечение было впервые, и указания на нарушение менструальной функции в анамнезе отсутствовали.

Роды были у 41 (84%) женщины. У каждой второй пациентки ПГЭ сочеталась с лейомиомой тела матки. В анамнезе у 15 (31%) пациенток имелись указания на патологию эндометрия.

Соматический анамнез был отягощен наличием гипертонической болезни у 27 (55%) пациенток; ожирения — у 13 (26%), анемии I—III степени — у 16 (33%); у 5 (10%) пациенток установлена патология щитовидной железы.

Средний возраст пациенток с РЭ был самым большим и составил 68±11 лет, при том, что в это число вошла одна пациентка 30 лет. Возрастной диапазон больных РЭ колебался от 30 до 85 лет. Большинство женщин (44, 93,6%) были в постменопаузе. Плановая госпитализация имелась у 19 (40, 4%) пациенток и 28 (59,6%) больных поступили в экстренном порядке по причине маточного кровотечения, длительность которого варьировала от нескольких дней до 2 лет. Необходимо отметить, что у 15 (31,9%) пациенток в анамнезе в течение последнего года был эпизод маточного кровотечения.

Из анамнеза выяснено, что у 4 (8,5%) пациенток беременностей не было (возраст их старше 63 лет). У каждой пациентки в группе РЭ соматический анамнез был отягощен гипертонической болезнью (100%), ожирением — в 29 (62%) случаях, гипохромная анемия определена у 11 (23%) пациенток, у каждой пятой больной — сахарный диабет 2-го типа. Метахронный Р.Э. и рак молочной железы нами установлен в 4 (8,5%) наблюдениях на фоне приема тамоксифена, при этом у одной пациентки был метахронный рак молочной железы. У одной пациентки выявлено полное удвоение матки при наличии в одной матке умеренно дифференцированной аденокарциномы в сочетании с очаговым аденоматозом эндометрия, а у второй — эндометрия фазы секреции.

3-ю группу составили 89 пациенток с ПЭ в возрасте от 31 года до 77 лет (средний возраст 52±12 лет), среди них 41 (46%) пациентка была в постменопаузе. В плановом порядке госпитализированы 70 (78,7%) пациенток. У 7 (8%) пациенток ПЭ обнаружен при приеме тамоксифена или торемифена по поводу рака молочной железы.

У 20 (22,5%) пациенток репродуктивного возраста указаний на нарушение менструальной функции не было, и патология эндометрия обнаружена при УЗИ с профилактической целью. Нарушение менструального цикла установлено у 28 (31,5%) женщин. Репродуктивная функция была нереализованной у 11 (12%) пациенток. В 40 (45%) наблюдениях ПЭ сопутствовал лейомиоме матки, в 5 (5,6%) — первичному бесплодию, наличие фолликулярных кист яичников зарегистрировано у 28 (31%) обследованных. В анамнезе у 26 (29%) пациенток предшествовала структурная патология эндометрия. У 41 (46%) пациентки соматический анамнез был отягощен гипертонической болезнью, у 12 (13,5%) — ожирением, у 5 (6%) — сахарным диабетом.

Расчеты показали, что чувствительность УЗИ как диагностического метода при ГПЭ составила 75,5%, специфичность — 23,8%. Необходимо подчеркнуть, что простая ГПЭ подтверждена только в ¼ всех заключений УЗИ, указывающих на данную патологию, а именно, у 37 (24%) пациенток. Ложноположительных и ложноотрицательных результатов было 118 (76,1%) случаев и 12 (24,9%) соответственно. Из вспомогательных критериев информативности определена общая точность ультразвукового метода, которая составила при ГПЭ 36,3% (табл. 2).

Чувствительность ультразвукового метода исследования при РЭ составила 46,8%, а специфичность — 94,9%. Ложноположительных результатов было 8 (26,7%) случаев и ложноотрицательных — 25 (53,2%) из 47 наблюдений. Общая точность ультразвукового метода составила при РЭ 83,82% (см. табл. 2).

Примечательно, что точные заключения УЗИ у пациенток с ГПЭ, госпитализированных по экстренным показаниям, были в 2,5 раза чаще, чем у поступивших в плановом порядке (29 и 8 из 37 случаев, что составило 78,4 и 21,6% соответственно). Такая достоверная (t=6) разница, с одной стороны, может быть обусловлена длительностью интервала между выполнением УЗИ и операцией. При плановой госпитализации данный интервал составил в среднем 49±4 дня, а у поступивших в экстренном порядке — всего 7—5 дней (т.е. в текущий менструальный цикл). С другой стороны, высокая частота ложноположительных заключений УЗИ о ГПЭ связана с операторзависимыми характеристиками метода и некорректной оценкой результатов исследования (отсутствие учета фазы менструального цикла и динамического контроля, рекомендованного врачом ультразвуковой диагностики). При этом обращало внимание отсутствие аналогичной зависимости при РЭ, несмотря на значительный временной интервал между заключением УЗИ и датой получения результатов гистологического исследования соскоба эндометрия, который при плановой госпитализации составил 60±5 дней и у поступивших в экстренном порядке — 15±2 дня.

В категории с заключениями «ГПЭ» при выполнении УЗИ (155 случаев) гистологическим результатом был полип эндометрия в 85 (54,8%) случаях. Из них в 67 (78,8%) случаях были пациентки, поступившие в плановом порядке. Анализ гистологических заключений показал соответствие сроков выполненной операции второй фазе менструального цикла.

Ложноотрицательных результатов УЗИ при РЭ, как отмечалось ранее, оказалось 53,2%, что дискредитирует диагностическую значимость метода. Но почти во всех исследованиях — 45 (95,7%) из 47 случаев в протоколе УЗИ акцентированы патологические характеристики М-эха. Из них только в 22 (46,8%) случаях заключений обозначены «РЭ», а у 17 (36,2%) расценены как «ГПЭ» и 6 (12,7%) — как «ПЭ». У 2 (4,2%) пациенток с РЭ патология в полости матки не выявлена, что в данном случае можно обозначить как абсолютно ложноотрицательные результаты. Гипердиагностика Р.Э. была в 8 (26,7%) случаях — ложноположительные результаты.

Расчет диагностической значимости метода ГС выполнен при сопоставлении 143 заключений гистологического исследования соскобов эндометрия с диагнозом после операции (табл. 3).

При этом заключительными диагнозами оказались «ПЭ» у 87 женщин, «РЭ» — у 26 и «ГПЭ» — у 13. На основании сопоставления патологоанатомического заключения соскобов и заключения гистероскопии совпадение было при РЭ в 100% (14 случаев), при ПЭ — в 73,8% (76) и при ГПЭ — только в 46,2% (6) (см. табл. 3).

Чувствительность ГС при ГПЭ составила 46,1%, ложноположительных случаев было 53,8% и ложноотрицательных также — 53,8%, специфичность составила 94,8%, общая точность — 90,6% (см. табл. 2).

Чувствительность метода ГС и ПЭ составила 53,9% и специфичность — 100%, ложноположительных случаев не было (см. табл. 2). При этом у 12 (46,1%) пациенток заболевание не было диагностировано — ложноотрицательный результат, что можно объяснить очагово-локальным вариантом процесса. Так, в 9 наблюдениях (75% от ложноотрицательных результатов) заключение ГС было «ПЭ», который при гистологическом исследовании оказался аденоматозным полипом с малигнизацией. В настоящее время использование режима узкоспектральной визуализации при выполнении ГС позволяет исключить подобные ошибки диагностики [10].

Значительное число случаев с ПЭ позволило определить диагностическую значимость ГС для данной патологии. Согласно нашему исследованию, ГС является высокочувствительным методом (87,36%) при П.Э. Специфичность его составила 59,7%, ложноположительных результатов было 26,21% и ложноотрицательных — 12,64%, общая точность диагностики составила 75,32% (см. табл. 2). Относительно высокая чувствительность ГС при ПЭ обусловлена типичной картиной патологического процесса в полости матки. Среди 11 случаев ложноотрицательных результатов было 4 наблюдения, когда гистологическое заключение соответствовало ПЭ с выраженным фиброзным компонентом, тогда как при ГС диагностированы синехии полости матки. В 3 случаях выполнения ГС патология эндометрия была исключена, но при гистологическом исследовании выявлен ПЭ, что можно объяснить его малыми размерами. Гипердиагностика П.Э. при ГС констатирована у 27 (26,2%) пациенток. При этом в 10 (37% от всех ложноположительных) наблюдениях морфологическое исследование установило структуру эндометрия, соответствующую двухфазному менструальному циклу.

Диагностическая значимость гистероскопии при всех рассматриваемых вариантах патологии эндометрия значительно выше, чем ультразвукового метода диагностики патологии эндометрия. Наиболее выражена информативность гистероскопии при РЭ в сравнении с диагностикой ПЭ и менее информативна для диагностики диффузной гиперплазии эндометрия. Результаты исследования установили необходимость проведения УЗИ органов малого таза не только в динамике, но и в соответствии с фазой менструального цикла, предшествующего госпитализации, в случае подозрения на ГПЭ при УЗИ. Это позволит снизить процент ложноположительных заключений ГПЭ при выполнении УЗИ и исключить неоправданную госпитализацию. В случае определения признаков злокачественного новообразования эндометрия при выполнении УЗИ динамический контроль не оправдан. Заключения УЗИ достаточно для незамедлительного выполнения гистероскопии с биопсией эндометрия с минимальным интервалом между исследованиями.