Кандидозный вульвовагинит — это воспалительное заболевание вульвы и влагалища, вызванное грибами рода Candida. По распространенности кандидозный вульвовагинит занимает второе место после бактериального вагиноза. В отличие от орофарингеального кандидоза, он не является оппортунистической инфекцией и не относится к заболеваниям, передаваемым половым путем [1].

Распространенность. Грибы рода Candida определяются в нижних отделах генитального тракта у 10—20% здоровых женщин репродуктивного возраста, у 6—7% пациенток в постменопаузе и у 3—6% девочек препубертатного возраста. Вульвовагинальный кандидоз является вторым после бактериального вагиноза нарушением микробиоценоза влагалища и обнаруживается у 40% женщин с жалобами на бели [2]. Идентификация грибковой флоры может свидетельствовать о заболевании и являться показанием к терапии только в случае наличия у пациентки признаков воспаления [3].

Грибы рода Candida albicans являются возбудителями заболевания в 80—92%, оставшиеся 8—20% заболеваний связаны с Candida glabrata и др., т. е. с видами non-albicans [4]. В связи с широким применением безрецептурных препаратов, длительным использованием азолов и проведением коротких курсов противогрибковой терапии отмечается увеличение частоты non-albicans вагинитов, вызванных C. glabrata и C. parapsilosis. Клинически проявления вульвовагинита non-albicans выражены в значительно меньшей степени. В отличие от бактериального вагиноза, вульвовагинальный кандидоз не связан с уменьшением количества лактобактерий, и применение пробиотиков не имеет доказанной эффективности [5].

Патогенез. Инфицирование грибковой флорой происходит в результате ее проникновения во влагалище из прямой кишки, перианальной области, от полового партнера (хотя это не подтверждено) или в результате рецидива заболевания влагалища [6]. Симптоматика заболевания связана с поражением многослойного плоского эпителия влагалища мицелием гриба. Механизм, с помощью которого грибы рода Candida преобразуются из бессимптомной колонизации в инвазивную форму, вызывающую вульвовагинит, связан с факторами вирулентности и выраженностью ответной воспалительной реакции организма [7, 8].

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз — это четыре эпизода и более симптоматической инфекции в течение одного года [7]. В большинстве случаев источником реинфекции является влагалищный биотоп или кишечник и практически всегда вызывается Candida albicans [9, 10].

Рецидивирующий характер течения заболевания связан со снижением во влагалище концентрации маннозосвязывающего лектина, который является одной из ключевых рецепторных молекул системы врожденного иммунитета, а также с повышением концентрации интерлейкина-4. Интерлейкин-4 блокирует опосредованный макрофагами противогрибковый ответ и угнетает местный секреторный иммунитет. Доказано, что у женщин — носительниц полиморфизма генов, кодирующих выработку маннозосвязывающего лектина и интерлейкина-4, чаще, чем в популяции, развивается рецидивирующий кандидозный вульвовагинит [11—13]. Проникновение даже небольшого количества грибковой флоры вызывает у носительниц резко выраженную воспалительную реакцию, в то время как у пациенток с нормальным уровнем маннозосвязывающего лектина течение инфекции может быть бессимптомным.

Факторы риска. Факторами, предрасполагающими к развитию кандидозного вульвовагинита, являются следующие [7, 14, 15]:

— Сахарный диабет. На фоне гипергликемии вульвовагинальный кандидоз развивается чаще, чем при эугликемии и чаще связан с видами non-albicans.

— Применение антибиотиков широкого спектра действия. У каждой третьей женщины во время или после применения антибактериальных препаратов развивается кандидозный кольпит, что связано с угнетением нормальной бактериальной флоры и ростом потенциально патогенных грибов.

— Повышенный уровень эстрогенов. Вульвовагинальный кандидоз чаще развивается на фоне высокого уровня эстрогенов в крови (использование оральных контрацептивов, беременность, терапия эстрогенами), что связано с угнетением местного иммунитета.

— Снижение иммунитета. Кандидозная инфекция чаще развивается у пациенток с иммуносупрессией как медикаментозной (применение глюкокортикоидов, иммуносупрессивных препаратов), так и с вирусной (ВИЧ-инфекция).

— Местная контрацепция. Использование влагалищных диафрагм и внутриматочных спиралей связано с большей вероятностью развития кандидозного кольпита. Применение спермицидов не повышает риск развития грибковой инфекции.

— Поведенческие факторы. Вульвовагинальный кандидоз не относится к заболеваниям, передаваемым половым путем. Однако это не исключает взаимосвязи между рецидивом заболевания и половым актом. Значительное повышение частоты кандидозного вульвовагинита отмечается в группах женщин с регулярной половой жизнью. Кроме того, партнеры инфицированных женщин в 4 раза чаще колонизованы грибковой флорой, чем партнеры неинфицированных женщин. Также характер полового контакта может влиять на развитие заболевания, доказана его связь с оральными и реже аногенитальными контактами. Взаимосвязь между частотой развития кандидозного вульвита и гигиеническими процедурами (спринцевание, использование тампонов) или с ношением тесной и синтетической одежды противоречива [16, 17].

Для рецидивирующего кандидоза все описанные выше факторы риска имеют второстепенное значение, на первое место выходит снижение местного иммунитета слизистых оболочек и генетическая предрасположенность [17].

Роль полового пути передачи при рецидивирующей инфекции остается нерешенной. Однако, согласно данным большинства рандомизированных исследований [18], проведение лечения полового партнера не требуется.

Клинические проявления и диагностика кандидозного вульвовагинита. Доминирующим симптомом кандидозной инфекции является зуд [18]. Также достаточно распространены жжение, болезненность, дизурические явления. Симптомы обычно усиливаются за неделю до начала менструации. Интенсивность клинических проявлений варьирует, но при контаминации C. glabrata или C. parapsilosis заболевание протекает мало- или бессимптомно [18].

При осмотре наружных половых органов, влагалища и шейки матки обнаруживаются гиперемия и отек слизистых, экскориации и трещины, а также густые творожистые выделения.

Диагноз вульвовагинального кандидоза основывается на обнаружении Candida при микроскопическом исследовании с окрашиванием по Граму (информативность 50%), по результатам ПЦР-диагностики (информативность 99%) или культурального исследования (посев на агар Сабуро, среду Никерсон, Microstix-Кандида) [5]. Поскольку ни один из клинических признаков кандидозного вульвовагинита не является патогномоничным, клинический диагноз всегда должен быть подтвержден лабораторными методами [18].

Культуральное исследование не рекомендуется проводить рутинно всем пациенткам, так как возможно выявление колонизации, а не инфекции. Данный метод диагностики информативен для исключения инфекций non-albicans, резистентных к азолам, или в случае рецидивирующего течения заболевания [19, 20].

Самодиагностика и самолечение кандидозного вульвовагинита часто неточны и не должны поощряться [19]. Результаты ряда исследований, проведенных путем анкетирования, показали, что правильная самодиагностика кандидозного вульвовагинита осуществляется только в 11% [20]. При этом в 19% у пациенток на самом деле был бактериальный вагиноз, в 21% — смешанный вагинит, в 2% — трихомониаз и в 14% —н ормобиоценоз влагалища [9].

Лечение. Проведение терапии необходимо только в случае развития инфекции, т. е. при выявлении воспалительной реакции [21, 22], в случае носительства грибковой флоры лечения не требуется [23].

Схема лечения зависит от характера течения заболевания. В 90% наблюдений кандидозная инфекция протекает в неосложненной форме с эффективностью терапии, достигаемой в первые 1—3 дня. Осложненные инфекции требуют проведения более длительного курса терапии.

Критериями неосложненной кандидозной инфекции являются следующие [4]:

— единичные, нечастые эпизоды (≤3 эпизодов в год),

— легкое течение заболевания,

— инфицирование Candida albicans,

— заболевание соматически здоровых и небеременных женщин.

В таблице представлены варианты местной и системной терапии при неосложненной кандидозной инфекции [20, 23].

Результаты рандомизированных исследований показали одинаково высокую эффективность как местного, так и системного применения антимикотических препаратов (выше 90%), однако применение коротких схем лечения приводит к снижению эффективности до 70—80% [23]. Местное применение лекарственных средств позволяет достичь клинического эффекта на 1—2 дня раньше, чем при пероральном приеме, и не имеет побочных эффектов, таких как желудочно-кишечные расстройства, головная боль, сыпь, преходящие нарушения функции печени, которые в ряде случаев наблюдаются на фоне системной терапии антимикотиками (азолами). В связи с тем что эффективность перорального и топического применения антимикотиков сопоставима, способ использования противогрибкогого препарата определяется индивидуально в каждом конкретном случае [23].

В последние годы отмечается снижение чувствительности Сandida spp. к флуконазолу, клотримазолу и повышение эффективности при терапии фентиконазолом [24]. В связи с этим с высокой эффективностью и низкой резистентностью местно применяется препарат фентиконазол (ломексин) [24, 25].

Фентиконазол является синтетическим производным имидазола (группа азолов) с уникальным строением молекулы, обеспечивающим этому препарату отличные от других фунгицидов свойства [24]. Топическое применение указанного антимикотического средства обеспечивает минимальную частоту нежелательных явлений и побочных эффектов. Высокая эффективность препарата обусловлена двойным механизмом противогрибкового действия как фунгистатического, так и фунгицидного. Кроме того, фентиконазол обладает противовоспалительными и антибактериальными свойствами. Фентиконазол нарушает структуру клеточной мембраны гриба и провоцирует его саморазрушение за счет ингибирования синтеза ферментов, отвечающих за прикрепление гриба к поверхности эпителиальных клеток. Таким образом, нарушается адгезия к эпителиоцитам, первого и важного этапа патогенеза вульвовагинального кандидоза. Фунгицидный механизм действия связан с ингибированием биосинтеза эргостерола, изменяющего проницаемость клеточной стенки грибов, приводя к ее разрушению. Фентиконазол обладает выраженным антибактериальным действием на грамположительную флору (Streptococcus spp., Staphylococcus aureus) и на Trichomonas vaginalis. Есть данные об активности его в отношении Malassezia furfur, Trichoophton spp., Microsporum spp., Epidermophyton floccosum, Bacillus sublilis., Gardnerella vaginalis [26]. Единые патогенетические механизмы нарушений микробиоценоза влагалища и частое (до 24%) сочетание с дисбалансом бактериальной флоры приводят к преимуществам применения фентиконазола при микст-инфекциях [24]. Препарат применяется в виде влагалищных капсул по 600 мг 2 раза с промежутком в 3 дня или в дозе 1000 мг однократно. Активность элиминации патогенных грибов прогрессивно увеличивается, а снижение общей бактериальной обсемененности особенно выражено в течение 48 ч после окончания терапии [24, 26]

Отличительной особенностью фентиконазола является отсутствие влияния на качественный и количественный состав индигенной флоры. Общая эффективность ломексина для лечения нарушений микробиоценоза влагалища достигала 94,1%, при терапии кандидозного вульвовагинита — 98,5%, а при смешанных нарушениях микробиоценоза влагалища — 85,7% [26].

Фентиконазол в ряде случаев превосходит по эффективности другие антимикотики местного действия, что доказано большим количеством (более 40) исследований, охвативших около 4 тыс. пациенток. Высокая эффективность препарата проявляется и в снижении частоты рецидивов кандидозного вульвовагинита. Концентрация препарата в тканях влагалища через 72 ч после окончания терапии превышает минимальную ингибирующую патогенные дрожжевые грибы концентрацию, что создает возможность однократного применения фентиконазола. Через 4 нед после проведенного лечения сохраняется высокий процент отрицательных результатов культурального исследования, как и на 5—7-й день после проведенной терапии. Отмечено увеличение эффективности лечения больных с вульвовагинальным кандидозом на 10—12% после двукратного применения фентиконазола по сравнению с однократным приемом [24]

Местное применение фентиконазола у пациенток с неосложненным и рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом доказало его высокую эффективность и безопасность, которые достигаются за счет быстрого купирования симптомов болезни, элиминации возбудителя при использовании минимальных доз и кратности введения, а также значительного уменьшения частоты рецидивов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.