Проблема профилактики и лечения рака вульвы относится к одному из малоизученных вопросов гинекологии. До настоящего времени не разработана концепция патогенеза данного заболевания, остается много спорных моментов в трактовке доброкачественных дистрофических и предраковых состояний. Злокачественные заболевания чаще всего развиваются на фоне длительно существующих дистрофических процессов [1, 2]. Особую группу в структуре гинекологической патологии занимают неопухолевые поражения вульвы, именовавшиеся ранее хроническими дистрофическими заболеваниями. В течение долгого времени данная патология считалась прерогативой женщин климактерического и постменопаузального периода [1, 2]. Однако за последние десятилетия прослеживается тенденция ее «омоложения», так как дистрофические заболевания вульвы диагностируются в репродуктивном возрасте. Риск их малигнизации колеблется от 10 до 35%. Ранее подобные изменения классифицировали как «крауроз» и «лейкоплакию», позже их выделили в группу «вульварной дистрофии», нозологическими формами которой являются склероатрофический лишай (lichen sclerosus) и плоскоклеточная гиперплазия (squamous cell hyperplasia).
Склероатрофический лихен вульвы
Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ) — один из медленно развивающихся хронических воспалительных дерматозов с выраженной очаговой атрофией кожи и слизистых оболочек, наиболее часто поражающих вульву и приводящих к деформации вульвы и обусловленным ею функциональным нарушениям [1, 2].
Историческая справка. Впервые склероатрофический лихен был описан в 1885 г. A. Breisky [3, 4] для характеристики белесоватых изменений на вульве у пациенток в постменопаузе. Медицинскому сообществу САЛВ был «представлен» в 1887 г. H. Hallopeau. В течение всего периода изучения и наблюдения было предложено много названий данного заболевания — каплевидная склеродермия, болезнь «белых пятен», белый лишай Цумбуша, крауроз вульвы [5]. В зарубежной литературе САЛВ чаще встречается под названием lichen sclerosus.
Согласно определению ВОЗ, САЛВ — это хроническое воспалительное заболевание вульвы неизвестной этиологии с периодами обострений и ремиссий. Выделяют два пика заболеваемости САЛВ: девочки до периода полового созревания и женщины в постменопаузальном периоде. Средний возраст дебюта заболевания у девочек — 5,4 года, а у женщин — 55,1 года.
Эпидемиология. Распространенность у женщин в среднем составляет 1,7%, а в детском возрасте — около 0,1% из числа обследованных; при этом распространенность САЛВ колеблется в пределах от 1:30 до 1:1000 у женщин, 1:900 у девочек [2]. Единой классификации заболевания нет, и в российских федеральных клинических рекомендациях для дерматовенерологов САЛВ рассматривается в разделе «Локализованная склеродермия», шифр которого по МКБ10 — L94.0.
Классификация
Разнообразие клинических проявлений послужило причиной выделения следующих форм САЛВ:
— папулезная — характеризуется наличием отдельных плоских папул, располагающихся на внутренней поверхности больших половых губ без распространения на перианальную область и оставляющих после себя белесоватые участки поверхностной атрофии (субъективные ощущения обычно выражены слабо);
— эритематозно-отечная — сопровождается наличием участков атрофии кожи белесоватого цвета на фоне выраженной гиперемии и отека больших половых губ, иногда с распространением на перианальную область, характерна для пациенток с отягощенным аллергологическим анамнезом;
— витилигинозная является довольно распространенной формой, которая проявляется очагами поверхностной атрофии и депигментации, трещинами слизистой оболочки, часто ошибочно расценивается как лейкоплакия или витилиго, также протекает без субъективных ощущений;
— атрофическая форма определяется наличием четко отграниченной атрофии слизистой оболочки по типу «папиросной» бумаги с радиальной складчатостью тканей и частым вовлечением перианальной области, протекает либо без субъективных ощущений либо с жалобами на сухость и дискомфорт в области наружных половых органов;
— буллезная форма характеризуется упорным течением с возникновением субэпидермальных пузырей с серозным и/или геморрагическим содержимым на фоне атрофии и гиперемии слизистой оболочки, у пациенток появляются жалобы на жжение, зуд;
— эрозивно-язвенная — отличается спонтанным образованием кровоточащих болезненных эрозий или язвенных дефектов на фоне гиперемии и атрофии слизистой оболочки без предшествующего образования пузырей.
Предложенная классификация основана лишь на клинических проявлениях и не является официально принятой [6].
Этиология
Этиология САЛВ остается невыясненной. Поражение вульвы и перианальной зоны зачастую появляется без определенных причин. По результатам немногочисленных исследований предположена мультифакторность данного состояния, включающая в том числе влияние аутоиммунных, инфекционных и гормональных предикторов возникновения. Так, к примеру, показана связь клинических проявлений САЛВ и дебюта аутоиммунных заболеваний у взрослых пациенток. В литературе представлены указания на наличие высоких уровней аутоантител как у взрослых, так и у детей с САЛВ. Описаны поражения САЛВ у членов одной семьи — девочки-близнецы, мать и дочь, отец и дочь. При этом авторами описано выявление одинаковых HLA-антигенов у родственников и однотипных склероатрофических поражений вульвы, особенно у девочек-близнецов [2, 6].
Развитие заболевания обусловлено множеством составляющих — наследственных, относящихся к клеточному иммунитету, и аутоиммунных, гормональных, инфекционных, местных. Роль гормональных факторов подтверждается тем, что заболевание чаще начинается на фоне дефицита эстрогенов в детстве и постменопаузе, а также на фоне расстройства метаболизма андрогенов. Однако этиологическая роль гормонов не доказана в полной мере.
Развитие склероатрофического лихена связывают с присутствием патогенных микроорганизмов, особенно спирохеты Borrelia burgdorferi, но истинным возбудителем она не является. Также сомнений в значении местных воздействий — от расчесов до радиоактивного облучения как пусковых факторов заболевания нет [1, 2, 5].
Жалобы
На начальных стадиях заболевания женщин беспокоят парестезии с легким покалыванием и ощущением «ползающих мурашек». Вариант первого проявления САЛВ — ярко выраженный зуд в области наружных половых органов. Ведущим симптомом является спорадически проявляющийся (чаще в ночное время суток) упорный, длительный зуд вульвы. Длительное течение заболевания может приводить к истощению нервной системы, тяжелым нервно-психическим расстройствам, потере трудоспособности, диспареунии. Большинство женщин отмечают вульводинию — болезненность, жжение, чувство сухости, напряжения и стягивания кожно-слизистых покровов вульвы [7—11]. Нередко САЛВ может протекать бессимптомно.
Клиническая картина
Клинические проявления САЛВ у молодых и у пожилых женщин отличаются. У девочек чаще всего обнаруживается гиперемия кожи вульвы и перианальной области в сочетании со спонтанным появлением петехий и язв, что зачастую ошибочно воспринимается специалистами как последствия травмы.
Для САЛВ характерны истончение и депигментация кожи, образование рубцов, повышенная чувствительность кожи, дизурия, диспареуния. При осмотре выявляют типичные белые атрофические сморщенные папулы и бляшки в области преддверия влагалища с захватом клитора, малых половых губ, внутренней поверхности больших половых губ и кожи вокруг ануса в форме так называемой «восьмерки». Визуально отмечается локальная бледность, наличие тонких, белесоватых, морщинистых бляшек (лихенификация), что ведет к отеку и сморщиванию структур вульвы. Позднее наступает утрата пигментации, появляется мраморно-белая окраска, истончение и атрофия кожных покровов [2, 12].
В 98% наблюдений выявлено поражение всех структур вульвы. Одновременное поражение промежности отмечается в 48% наблюдений. Из-за прогрессирующей атрофии постепенно уменьшаются и исчезают клитор и малые половые губы. В конечной стадии заболевания вход во влагалище сужается и даже полностью закрывается. При этом кожа мацерированная, тонкая, «пергаментообразная», легко трескается, становится похожей на смятую «папиросную бумагу» [2]. Поражение промежности может быть очаговым, в виде немногочисленных изолированных белых папул или отдельно мелких бляшек. Реже отмечается диффузная гиперемия с трещинами, диффузная гипопигментация или витилиго, наиболее редко развивается буллезная форма. Часто эти варианты сочетаются. Расчесы приводят к вторичным изменениям — кровоизлияниям, эрозиям, ссадинам, трещинам, коркам. Обусловленная расчесами травма способствует расширению области поражения в промежности. Возникает утолщение кожи, иногда — бородавчатые разрастания. Глубокие ссадины, кровоизлияния и рубцы на вульве детей иногда ошибочно расценивают как следы изнасилования [1, 2].
Диагностика
Диагноз ставят на основании клинической картины и подтверждают гистологическими результатами, полученными после проведения биопсии вульвы. В свою очередь своевременная диагностика и корректный подбор терапии неоспоримо важны у юных и молодых пациенток для улучшения их самочувствия и профилактики риска развития плоскоклеточного рака вульвы при упорном или часто обостряющемся течении заболевания. Так, по данным разных авторов, у 60% женщин при отсутствии инфицирования ВПЧ плоскоклеточный рак вульвы ассоциировался с длительно существующим САЛВ.
Несмотря на яркие клинические проявления и достаточно серьезные возможные последствия, спектр методов уточняющей диагностики ограничен. Ведущими методами продолжают оставаться клинический осмотр, микроскопическое и молекулярно-генетическое исследование вульварных и вагинальных мазков-соскобов, реже — вульвоскопия с использованием стандартной увеличительной оптики. Следует учитывать, что САЛВ может маскироваться под любые бактериальные, грибковые, аллергические и даже травматические сопутствующие поражения вульвы [2, 6]. После проведения биопсии вульвы могут быть выявлены следующие гистологические изменения: атрофия эпидермиса с гиперкератозом и гидропической дистрофией базального слоя, отек верхнего слоя дермы, гомогенизация коллагена, в нижнем слое — мононуклеарная воспалительная инфильтрация [12].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз на ранних стадиях следует проводить со следующими заболеваниями [1, 2, 13—15]:
— при нейродермите — эпителий утолщен, уплотнен, суховат, кожный рисунок усилен с воспалительными папулами коричневато-розового цвета, кожа гиперемирована, шагреневидная, зуд проявляется и на других участках тела;
— для витилиго типично отсутствие пигментации, иногда легкий зуд, отсутствуют атрофические изменения;
— для красного плоского лишая — множественные сгруппированные папулезные высыпания с атрофическими изменениями или склерозированием с образованием келлоидоподобных рубцов;
— при сахарном диабете — выраженный зуд вульвы, ткани наружных половых органов отечны, имеют «тестоватую» консистенцию, резко гиперемированы.
Как хронический воспалительный дерматоз с длительным течением циклов «зуд—расчесы—зуд» и образованием рубцов САЛВ является пусковым фактором канцерогенеза или способствует ему. По-видимому, к развитию злокачественного новообразования вульвы предрасполагает также нарушение регуляции иммунных процессов.
Лечение
Одной из первоначальных мер является устранение раздражающих факторов, бережный уход за вульвой, лечение вторичной инфекции, местное применение эстрогенов, препятствующее атрофии вульвы и влагалища. Это заключается в соблюдении диеты (исключение острой, соленой, сладкой пищи, кофеинсодержащих продуктов, алкоголя) и правил интимной гигиены (ограничение/исключение мылосодержащих средств, дезодорантов, синтетического белья, прокладок, тампонов). При выраженных проявлениях зуда рекомендовано назначение десенсибилизирующей терапии и седативных средств [2].
Наиболее широко распространенным и рекомендуемым «золотым стандартом» лечения САЛВ является местное применение мазей с ультрапотентными кортикостероидами [16], особенно 0,05% мази клобетазола пропионата. Противовоспалительные свойства клобетазола наиболее эффективны в лечении САЛВ, что выражается в уменьшении воспаления и предотвращении прогрессирования состояния и последующего рубцевания. Топические ультрапотентные кортикостероиды являются терапией первой линии при лечении САЛВ (мометазона фуроат, клобетазола проприонат (Ib, A). В опубликованных в 2014 г. клинических рекомендациях Американской ассоциации детских и подростковых гинекологов предложено в качестве препаратов первой линии использовать глюкокортикоидные препараты высокой степени активности в длительном режиме. Они обладают следующими эффектами:
— противовоспалительный эффект;
— антигиперпластическое воздействие на пролиферирующие поверхностные слои кожи;
— антиаллергические, местноанальгезирующие и противозудные свойства;
— ингибирующее влияние на функции клеточного и гуморального иммунитета.
Суммируя рекомендации по лечению САЛВ у детей с учетом уровня доказательности, американские коллеги представили их следующим образом:
1. Терапия у пациенток с САЛВ должна начинаться с использования глюкокортикоидных препаратов высокой степени активности. Уровень II-2 B.
2. Существуют ограниченные данные, обосновывающие возможность использования иммуномодуляторов как при неэффективности лечения, так и при отказе пациенток от препаратов с глюкокортикоидами. Уровень II-3 B.
3. САЛВ следует подозревать у детей при наличии жалоб на различные нарушения мочеотделения и дефекации, в том числе дизурию и дисхезию. Уровень C.
У пациенток с САЛВ необходимо исключить аутоиммунные заболевания. Следует также отметить, что диагностика САЛВ у детей и подростков не требует обязательного проведения биопсии вульвы. Биопсия кожных покровов вульвы может проводиться лишь при наличии подозрительных на атипию участков кожи вульвы и перианальной области и/или при стойкой резистентности к терапии.
Пациентки с САЛВ требуют обязательного наблюдения каждые 6—12 мес для оценки жалоб, исключения изменений архитектоники вульвы и перианальной области, а также в целях профилактики возможного риска малигнизации [6].
Как было уже отмечено, при лечении САЛВ используют сверхмощные кортикостероиды клобетазол или галобетазол в виде 0,05% мазей. Поскольку рецидивы могут быть частыми, длительными и могут привести к атрофии и рубцеванию, рекомендуется долгосрочная поддерживающая терапия, считающаяся более безопасной. Поскольку рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих потенцию стероидов, нет, то частоту применения и длительность лечения каждому пациенту подбирают на индивидуальной основе. По результатам исследования М. Gurumurthy и соавт. [17] сообщили, что при испытании мази клобетазола пропионата полной ремиссии удалось достигнуть у 66% пациенток и у 30% был получен частичный ответ на лечение. Рубцы не прогрессировали. И, наоборот, улучшения не было у 75% пациенток без лечения, а прогрессирование рубцов наблюдалось у 35% женщин [17].
В зависимости от выраженности клинического эффекта современные топические кортикостероиды (ТКС) разделяют на четыре группы [3, 18, 19] (табл. 1):
— препараты слабой активности (гидрокортизон 1%, преднизолон 0,5%, фторцинолона ацетонид 0,0025%);
— препараты умеренного действия (алклометазона дипропионат 0,05%, бетаметазона валерат 0,025%, клобетазола бутират 0,05%, дезоксиметазон 0,05%, флуметазона пивалат 0,02 и 2%);
— препaраты сильного действия (бетаметазона валерат 0,1%, бетаметазона дипропионат 0,025 и 0,5%, бутезонид 0,25%, фторлоролона ацетонид 0,025%, фторциноид 0,05%, фторцинолона ацетонид 0,025%, триамцинолона ацетонид 0,02, 0,1% и 2%, метилпреднизолона ацепонат 0,1%, гидрокортизона 17-бутират 0,1%, мометазона флуорат 0,1%);
— препараты с очень сильной активностью (клобетазола пропионат 0,05%, дифторкортолона валерат 0,05%, галцинонид 0,1%).
Среди кортикостероидов выделяют галогенизированные (фторированные) и негалогенизированные [18—20]. Фторированные кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон, флуметазон, триамцинолон, клобетазол, флутиказон, флуоцинолон, флуметазон), как правило, обладают большей противовоспалительной активностью, но чаще приводят к возникновению побочных эффектов. К негалогенизированным кортикостероидам относят производные преднизолона (мометазона фуорат, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона ацетат и гидрокортизона 17-бутират) [3, 20].
Слизистые оболочки вульвы относительно устойчивы к стероидам, что предполагает для достижения хорошего эффекта использование мазей с максимальной стероидной потенцией. На протяжении 2—3 мес их накладывают ежедневно, далее 3 раза в неделю тонким слоем на вульву. В окружности заднего прохода, где кожа тоньше, мазь ежедневно накладывают 4 нед с последующим переходом на трехразовое введение в неделю, а позднее — однократное или двукратное применение в неделю. Об эффективности лечения свидетельствует значительное уменьшение количества трещин, эрозий, кровоизлияний и утолщенных белых очагов. Полностью, даже при эффективном лечении, они исчезают не всегда.
Режимы дозирования могут быть использованы различные. Один из самых частых — ежедневное использование стероидов высокой и максимальной степени активности: один раз в день в течение 3 мес. У детей для избежания атрофии кожи ТКС используются еженедельно в течение 3 мес.
Применение ТКС дважды в день имеет дополнительную пользу в дебюте склероатрофического лихена. Проактивная поддерживающая терапия с двукратным использованием мази мометазона фуроата 0,1% эффективна и безопасна при поддержании ремиссии и может помочь предотвратить возникновение злокачественных изменений (Ib, A). Применение 30 г стероида максимальной степени активности должно продолжаться 3 мес.
В постменопаузе необходимо длительное, на протяжении 6 мес., применение кортикостероидов максимальной активности. За 12 нед в 77—90% наблюдений удается добиться значительного улучшения и исчезновения жалоб, а в 23% наблюдений — полного исчезновения изменений кожи. Длительное лечение позволяет поддержать ремиссию заболевания надолго. Больная должна находиться под наблюдением всю жизнь. При утолщенных гипертрофированных, резистентных к лечению очагах может быть эффективно введение в них триамцинолона [1]. Применение ТКС в сочетании с антибактериальными и противогрибковыми средствами, например гентамицином или фузидиновой кислотой и нистатином или азольными противогрибковыми средствами, может быть целесообразным при присоединении вторичной инфекции. Они могут быть использованы на короткий период времени для элиминирования инфекции (IV, C).
Аллергическая реакция к любой кортикостероидной мази может проявиться после длительного использования. Следует учитывать, что ТКС способны изменять проявления некоторых заболеваний кожи, что может затруднить постановку диагноза. Кроме того, применение ТКС может быть причиной задержки заживления ран [21].
При проведении долгосрочной местной терапии кортикостероидами в аногенитальной области выявляются серьезные побочные эффекты:
— кожное истончение;
— реакция «рикошета», возникающая при внезапном прекращении терапии и проявляющаяся в форме дерматита с интенсивным покраснением кожи и ощущением жжения;
— формирование стрий;
— развитие грибковых инфекций;
— подавление функции надпочечников в результате системной абсорбции.
Согласно результатам исследований [2], было доказано, что все побочные эффекты быстро разрешаются по мере уменьшения активности топических кортикостероидов и кратности их применения.
Подбор лечебной тактики САЛВ базируется на теоретических предположениях. Терапия пациенток, страдающих САЛВ, связана с полипрагмазией, так как должна помочь устранить одновременно явления атрофии, гиперкератоза, уменьшить микроциркуляторные нарушения, воспаление, улучшить заживление эрозий на коже вульвы и промежности. Однако нецелевое использование антисептиков, антибиотиков, противовирусных и иных групп препаратов зачастую усиливает активность патологического процесса и распространение САЛВ. При склероатрофическом лихене для предупреждения нарастающего рубцевания и раннего выявления злокачественного новообразования, риск которого не велик, но реален, необходимо длительное наблюдение. Как правило, лечение приводит к длительной ремиссии. Ее отсутствие — повод усомниться в диагнозе. Возможно осложнение контактным дерматитом как реакция на местное лечение или избыточно тщательное соблюдение гигиены, инфекцией, развитием рака вульвы. Неэффективность местной кортикостероидной терапии часто связана с нарушением режима ее применения пациенткой, в том числе в связи с непониманием или невозможностью полноценного нанесения мази из-за ожирения или артрита. Рубцы могут быть болезненными.
По данным European guideline for the management of vulval conditions 2016 г., пациентки с САЛВ нуждаются в лечении [21]. Около 10% пациенток не имеют зуда, но у них есть клинические признаки склероатрофического лихена, и они должны также лечиться (IV, C).
В последние годы ведется дискуссия среди специалистов о необходимости продолжения дальнейшего лечения при купировании первоначальных симптомов. Это связано с тем, что нет данных об активности заболевания на тот момент. Однако указано, что САЛВ может развиваться дальше и приводить к рубцеванию, несмотря на недостаток симптомов после профилактического лечения, пациентам показана непрерывная терапия в течение многих лет для предотвращения прогрессирования (IV, C).
Срок длительности наблюдения в течение 5 лет показал, что непрерывное лечение индивидуально подобранным кортикостероидом предотвращает прогрессирование симптомов, дальнейшее рубцевание и развитие карциномы соответственно в 58% наблюдений против 93,3%, в 40% против 3,4% и в 0% против 4,7% [21].
Одним из представителей современного поколения ТКС является отечественный комбинированный препарат для наружного применения — тетрадерм (табл. 2).
Фармакодинамика
Активность препарата обусловлена фармакологическими свойствами компонентов, входящих в его состав.
Гентамицин — антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Обладает бактерицидным действием, активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов: Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae; грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus aureus (коагулазоположительные, коагулазоотрицательные и некоторые штаммы, продуцирующие пенициллиназу).
Декспантенол — производное пантотеновой кислоты. Стимулирует регенерацию кожи, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Проникает во все слои кожи. Оказывает при этом слабое противовоспалительное действие.
Мометазон — синтетический КС, оказывает местное противовоспалительное, противозудное и антиэкссудативное действие, индуцирует выделение белков, ингибирующих фосфолипазу А2 и липокортины, которые контролируют биосинтез медиаторов воспаления (простагландины и лейкотриены, клеточные медиаторы воспаления) путем торможения высвобождения их общего предшественника — арахидоновой кислоты.
Эконазол — синтетическое производное имидазола. Оказывает противогрибковое и антибактериальное действие, тормозит биосинтез эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной стенки микроорганизмов. Он легко растворяется в липидах и хорошо проникает в ткани, активен в отношении дерматофитов Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, дрожжеподобных грибов рода Candida, Corynebacterium minutissimum, а также Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare), вызывающего отрубевидный лишай, и некоторых грамположительных бактерий (стрептококки, стафилококки).
Показания к применению препарата Тетрадерм
Лечение дерматозов воспалительного генеза с сопутствующей бактериальной и микотической инфекцией или высокой вероятностью присоединения вторичной инфекции (простой и аллергический дерматиты, атопический дерматит (в том числе диффузный нейродермит), ограниченный нейродермит, экзема, дерматомикозы (дерматофития, кандидоз, разноцветный лишай), особенно при локализации в паховой области и крупных складках кожи; простой хронический лишай (ограниченный нейродермит).
Способ применения и дозы
Наружно. Крем наносят на пораженные участки кожи тонким слоем, осторожно втирая, 2 раза в сутки до достижения положительного клинического результата. Длительность лечения индивидуальна, зависит от размера, локализации поражения и тяжести заболевания и обычно составляет 1—2 нед. Более 4 нед применять тетрадерм не рекомендуется.
Препараты второй линии терапии САЛВ
Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) — пимекролимус, такролимус — оказывают дерматотропное, иммунодепрессивное, противовоспалительное местное действие, специфично связываются с цитозольным рецептором макрофилином-12 Т-лимфоцитов и ингибируют кальцийзависимую фосфатазу — кальциневрин. В настоящее время ТИК рекомендуются в качестве терапии второй линии при САЛВ. Крем пимекролимус 1% является иммунодепрессантом, который ингибирует активацию Т-клеток, блокируя транскрипцию ранних цитокинов, и таким образом значительно уменьшает зуд, жжение и воспаление, связанное с САЛВ. Кроме того, предотвращает высвобождение провоспалительных цитокинов, медиаторов воспаления из тучных клеток in vitro в ответ на стимуляцию антигеном IgE, не влияет на кератиноциты, фибробласты и эндотелиальные клетки.
Несмотря на тот факт, что ТИК могут обеспечить эффективное облегчение симптомов, топический клобетазол превосходит пимекролимус в плане уменьшения воспаления и улучшения клинической картины. Однако крем пимекролимус имеет более приемлемый профиль безопасности и не вызывает кожной атрофии, хотя его использование связано с повышенным риском развития осложнений из-за подавления местного иммунитета. В результате ТИК следует назначать под наблюдением специалиста, который может контролировать потенциальный риск озлокачествления САЛВ. Учитывая доказанную эффективность и безопасность топических кортикостероидных средств, эксперты сходятся во мнении, что ТИК должны быть зарезервированы для случаев САЛВ, не отвечающих на терапию топическими кортикостероидами [2].
ТИК применяют наружно 2 раза в сутки, наносят тонким слоем на пораженные участки кожи и осторожно втирают до полного впитывания. Лечение продолжают до полного исчезновения симптомов. При первых признаках рецидива терапию следует возобновить. При сохранении симптомов заболевания в течение 6 нед следует провести повторную оценку состояния больного.
Наиболее известные формы ТИК:
1. Такролимус — мазь Протопик 0,03 и 0,1%. Среди нежелательных эффектов этого препарата: ощущение жжения и зуда, покраснение, боль, раздражение, сыпь в месте нанесения, развитие фолликулита и акне. Зарегистрированы единичные случаи малигнизации (кожные и другие виды лимфом, рак кожи).
2. Пимекролимус — крем Элидел 1%. Из побочных эффектов отмечают жжение в месте нанесения крема, развитие импетиго и кожных инфекций, ринит, крапивница.
Наиболее актуальным представляется 0,03% мазь такролимуса для эффективного лечения детей с аногенитальным склероатрофическим лихеном 2 раза в неделю, при этом возможно сокращение рецидивов (ІІІА, B). Сравнение препаратов пимекролимуса (1% крема) и клобетазола пропионата (0,05%) крема показало улучшение симптомов зуда, жжения, боли через 12 нед после появления склероатрофического лихена вульвы, при этом клобетазол был использован для быстрого купирования воспалительного процесса (Ib, A). Другие исследования пимекролимуса показали, что 42% пациенток находились в «полной ремиссии» после 6 мес применения (IIb, B). Местное раздражение было наиболее распространенным побочным эффектом при использовании такролимуса и пимекролимуса. Долгосрочные риски применения ТИК должны быть еще изучены, так как существуют опасения по поводу возможности повышения риска злокачественного развития местной иммуносупрессии при длительной терапии САЛВ [21].
Эмолленты
Одним из важных компонентов терапии САЛВ являются эмолленты (англ. emollient — смягчающий) смягчающие и увлажняющие средства. Эти средства не содержат потенциальные аллергены, такие как пропиленгликоль и ланолин, могут минимизировать местное воспаление, увеличивают содержание влаги в роговом слое кожи, усиливают ослабленную барьерную функцию кожи и уменьшают субклиническое воспаление [2].
Согласно результатам исследования, проведенного T. Simonart и соавт. [22], выявлено, что более 50% женщин, использовавших ежедневный увлажняющий крем вместе с топическими кортикостероидами, сохраняли ремиссию на протяжении 58 мес. А более 2/3 женщин прекратили использование топических кортикостероидов оставаясь длительно на эмоллентах.
По источнику происхождения эмолленты делятся на растительные (натуральные), химические и синтетические. Растительные эмолленты — это, прежде всего, натуральные масла. Они смягчают кожу и защищают ее, делают упругой. Они абсолютно безвредны. Сюда можно отнести популярные косметические масла: персиковое, оливковое, жожоба. К химическим эмоллентам относят парафин, вазелин и мази на его основе («Прополисная», «Календула»), минеральные масла. Синтетические эмолленты получают в промышленных условиях путем проведения различных реакций и смешивания жирных кислот, эфиров и других составляющих. Это циклометиконы, диметиконы и синтетические масла. Наиболее известными и изученными являются средства линейки эмолиум, локобейз рипеа, липикар.
Эффекты воздействия эмоллентов:
— начинают действовать сразу после нанесения на кожу, снижая испарение влаги за счет эффекта окклюзии;
— при дальнейшем проникновении в роговой слой липиды замещают недостающие липиды эпидермиса и сохраняют влажность кожи на протяжении нескольких часов (среднесрочное воздействие);
— липиды достигают более глубоких слоев кожи и поступают в опустевшие «кладовые» — пластинчатые тельца, при необходимости высвобождаются для поддержания водно-липидного баланса кожи (долгосрочное воздействие).
Эстрогенсодержащие препараты
Данная группа средств обладает пролиферативным действием, не оказывая системного эффекта на эндометрий и молочные железы [23, 24]. Крем Орниона — один из самых современных отечественных препаратов, который содержит эстриол — аналог естественного женского гормона. Эстриол применяется для коррекции дефицита эстрогенов у женщин в период пре- и постменопаузы. Эффективен при лечении урогенитальных нарушений. В случае атрофии эпителия влагалища и шейки матки, что имеет место при САЛВ, эстриол купирует эти нарушения, способствует восстановлению нормальной микрофлоры и физиологического рН влагалища, тем самым повышая устойчивость эпителия влагалища к инфекционным и воспалительным процессам. В отличие от других эстрогенов, эстриол взаимодействует с ядрами клеток эндометрия в течение небольшого промежутка времени, благодаря чему при ежедневном применении рекомендованной суточной дозы не происходит пролиферации эндометрия. Таким образом, нет необходимости в циклическом дополнительном назначении прогестагенов, а в постменопаузальном периоде не наблюдается кровотечений «отмены».
Показания к применению:
— заместительная гормональная терапия (ЗГТ) для лечения атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочевыводящих и половых путей, связанная с дефицитом эстрогенов у женщин в постменопаузе;
— пред- и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе, которым предстоит или уже проведена операция влагалищным доступом;
— с диагностической целью при неясных результатах цитологического исследования эпителия шейки матки на фоне атрофических изменений (как вспомогательное средство).
Противопоказания к применению:
— установленная повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных веществ препарата;
— нелеченная гиперплазия эндометрия;
— установленный, имеющийся в анамнезе или подозреваемый рак молочной железы;
— диагностированные эстрогенозависимые опухоли или подозрение на них (например, рак эндометрия);
— кровотечение из влагалища неясной этиологии;
— тромбозы (венозные и артериальные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, инсульт), цереброваскулярные нарушения;
— состояния, предшествующие тромбозу (в том числе транзиторные ишемические атаки, стенокардия) в настоящее время или в анамнезе;
— врожденная или приобретенная предрасположенность к развитию артериальных или венозных тромбозов, например дефицит протеина С, протеина S или антитромбина III;
— заболевание печени в острой стадии или заболевание печени в анамнезе, после которого показатели функции печени не вернулись к норме;
— порфирия;
— беременность и период грудного вскармливания.
Способ применения и дозы
Крем Орниона следует вводить во влагалище перед сном при помощи калибровочного аппликатора. Одна доза (при заполнении аппликатора до кольцевой метки) содержит 0,5 г крема Орниона, что соответствует 0,5 мг эстриола. Курс лечения заключается в назначении эстриола в дозе 500 мкг в сутки в течение 2—3 нед ежедневно, далее переход на поддерживающую дозу 1—2 раза в неделю. Небольшая часть разовой дозы наносится непосредственно на вульву, а остальная во влагалище дозатором. При отслоении гиперпластических бляшек — усиление болевых ощущений, которые являются быстропроходящими.
Крем Орниона может применяться как у женщин с гистерэктомией в анамнезе, так и у женщин с интактной маткой. При проведении ЗГТ для лечения атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочевыводящих и половых путей, связанной с дефицитом эстрогенов у женщин в постменопаузе, проводится одно внутривлагалищное введение крема ежеднев?
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.