Развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) дало возможность многим инфертильным пациенткам преодолеть бесплодие. Общепризнано, что ВРТ являются самыми эффективными способами лечения пациенток с бесплодием [1]. В настоящее время ВРТ помогают преодолевать бесплодие разной этиологии. Известно, что успех программы ВРТ зависит от многих факторов: возраста пациентки, генеза бесплодия, овариального резерва, качества ооцитов. Повлиять на данные факторы практически невозможно, это тот базис, с которым пациентка приходит на прием к репродуктологу [2]. При этом существуют дополнительные составляющие анамнеза, которые могут снижать эффективность программ ВРТ — экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). К таковым относятся генитальные инфекции или аборты, следствием которых является хронический эндометрит, лечение при котором значительно повышает шансы пациенток на наступление беременности [3]. Комбинированное лечение больных с эндометриозом перед применением программы ВРТ также является успешной стратегией [4, 5]. Коррекция нарушений в системе гемостаза позволяет пациентке не только забеременеть, но и успешно выносить долгожданную беременность [6]. Таким образом, грамотно подобранная программа прегравидарной подготовки, направленная на коррекцию выявленной патологии, значительно повышает шансы каждой конкретной пациентки на успех — наступление беременности. Однако есть еще проблемы, которые, как правило, не учитываются при подготовке пациенток с бесплодием к применению методов ВРТ. Одним из таких неблагоприятных факторов является профицит массы тела (ожирение). Проблема лишней массы тела и ожирения становится все более актуальной. Согласно данным ВОЗ [7], число пациентов с данным диагнозом увеличивается и не имеет тенденции к снижению. По данным Минздрава России, в 2017 г. число россиян с диагностированным ожирением достигло 2 млн, или 1,3% населения страны. При этом наибольшее число лиц с избыточной массой тела было зафиксировано в Алтайском крае — 5,4% жителей [8]. Уже доказано, что профицит массы тела является серьезной угрозой для здоровья матери и ребенка [9], но однозначного мнения о влиянии фактора ожирения на результативность ВРТ, повышении шансов на наступление беременности при коррекции массы тела перед применением этой программы в настоящее время нет [10]. Ряд исследователей [11—13] считают, что масса тела пациентки не влияет на результативность применения ВРТ, другие [14, 15] утверждают обратное. В 2016 г. в журнале «Fertility and Sterility» были опубликованы результаты крупного исследования, в которое были включены 22 317 циклов с донорскими ооцитами. Группы сравнения в исследовании были разделены по индексу массы тела (ИМТ) реципиентов. В результате исследования было установлено, что показатели успеха в циклах ЭКО с донорскими клетками были наиболее благоприятными у реципиентов с низким или нормальным ИМТ [16]; это дополнительно заставляет предполагать негативное влияние профицита массы тела на результативность программ ЭКО.

Цель исследования — определить значимость влияния наличия ожирения на результативность программ ЭКО.

Первоначально при оценке статуса пациенток, обратившихся по поводу бесплодия в период с 2011 по 2016 г., было определено, что нормальный ИМТ имелся в 63%, профицит массы тела — в 34%, дефицит массы тела — в 3% наблюдений. Больше 50% пациенток с профицитом массы тела относятся к старшей возрастной группе (35 лет и старше).

На основании имеющейся базы данных проведен ретроспективный сравнительный анализ 159 протоколов ЭКО. Все пациентки были разделены на две группы: основная (1-я) группа — пациентки с ожирением (n=59), группа сравнения (2-я) — пациентки с нормальной массой тела (n=100). Сравнение двух групп происходило по 120 факторам, включая исходы наступивших беременностей. Критерии включения: возраст от 18 до 35 лет, наличие бесплодия трубно-перитонеального генеза, ИМТ от 18,5 до 24,99 кг/м² (группа сравнения) и ИМТ более 30 кг/м² (основная группа), первая попытка ЭКО. Критерии исключения: необходимость других методов ВРТ, наличие мужского фактора бесплодия, отмена переноса эмбрионов, снижение овариального резерва, врожденные или приобретенные пороки развития и деформации полости матки, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии. Получено информированное письменное согласие пациенток на участие в исследовании. Работа была одобрена этическим комитетом ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет».

Статистическая обработка и анализ данных проведены с помощью программы Sigma Plot 12.5 (SystatSoftware, 2011). Для количественных признаков определялась нормальность распределения по критерию Шапиро—Уилка. Для нормально распределенных данных использовался t-тест Стьюдента (уровень значимости <0,05), для ненормально распределенных — критерий Манна—Уитни (уровень значимости <0,05). Для анализа качественных данных использовался метод χ² (уровень значимости <0,05), если его значение было менее 5, использовался точный критерий Фишера (уровень значимости <0,05).

В данное ретроспективное исследование целенаправленно включали пациенток, имеющих только трубно-перитонеальный фактор бесплодия. В литературе часто встречаются исследования, включающие пациенток с профицитом массы тела (ожирением) и синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) [17]. Нам было важно понять, оказывает ли само ожирение влияние на репродуктивную функцию при условии сохраненного овуляторного цикла. Ранее в эпидемиологических исследованиях было доказано, что пациенткам с ожирением требуется больше времени для наступления беременности при наличии овуляции [18], и, следовательно, можно предположить, что им будет требоваться большее число попыток ЭКО.

Средний возраст пациенток (31±2,895 и 31,17±2,778 года; р=0,764) обеих групп, статистически значимо не различался. При анализе экстрагенитальной патологии установлено, что у пациенток с ожирением чаще встречались заболевания желудочно-кишечного тракта в виде хронического холецистита (6,78±6,42 и 2±2,24%; р=0,04) и артериальной гипертензии (22,03±10,58% в основной группе и 7±5% в группе сравнения; р=0,0012). При оценке эндокринного статуса было выявлено, что у пациенток с ожирением чаще отмечались галакторея (22,03±10,58 и 7±5% соответственно в основной группе и группе сравнения; р=0,012), и гирсутизм (22,03±10,58% в основной группе и 8±5,32% в группе сравнения; р=0,022). Анализ гинекологического анамнеза показал, что у пациенток обеих групп распространенность малых форм наружного генитального эндометриоза, аденомиоза, миомы матки, гидросальпинкса, оперативных вмешательств на яичниках статистически значимо не различалась. Однако у пациенток 1-й группы в анамнезе чаще имелись полипы эндометрия (11,86±8,25 и 1±1,95% соответственно; р=0,008). Распространенность воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток в обеих группах также не различалась, однако у пациенток с профицитом массы тела чаще выявлялся микоплазмоз (20,34±10,27 и 8±5,32% соответственно в 1-й и 2-й группах; р=0,043), что требовало проведения санации, включая антибактериальную терапию. Сравнительный анализ двух групп по фактору, классифицирующему бесплодие, показал, что в обеих группах чаще имелось вторичное бесплодие, при этом в группе пациенток с профицитом массы тела первичное бесплодие встречалось чаще, чем в группе пациенток с нормальной массой тела (17,00±7,36 и 32,20±11,92%; р=0,044).

После проведения обследования согласно стандарту оказания медицинской помощи в рамках Приказа Министерства здравоохранения РФ № 107н от 30.08.12 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» у пациенток использовался протокол ЭКО. Анализ выбора протокола стимуляции суперовуляции показал, что чаще всего применялся длинный протокол (соответственно в 1-й и 2-й группах 83,05±9,57 и 77±8,25%; р≥0,05). На втором месте по частоте выбора находился протокол с применением антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (в 1-й группе у пациенток 15,25±9,71% и во 2-й группе у 23±8,25%; р≥0,05), на третьем — короткий протокол стимуляции (1,71±3,29 и 0; р≥0,05). Статистически значимых различий при выборе протокола стимуляции не было. При оценке длительности стимуляции овуляции установлено, что у пациенток с ожирением имелась тенденция к увеличению числа дней на проведение стимуляции (12,569±1,58 и 11,97±2,0 дня; р>0,05). Курсовая доза гонадотропинов в 1-й и 2-й группах статистически значимо не различалась (соответственно 2680,5±554,3 и 2619,37±507,1 МЕ; р=0,4). В некоторых исследованиях было показано, что пациенткам с ожирением требуется увеличение числа дней стимуляции, а также более высокие дозы гонадотропинов в программах ВРТ [11]. Это не противоречит данным, полученным в ходе нашего исследования, хотя стоит отметить, что статистически значимое отличие мы не выявили.

Среднее количество полученных ооцитов на одну пункцию в группах сравнения практически идентично (11,441±7,05 и 11,72±6,09; р=0,5), но при этом в группе пациенток с ожирением чаще встречались ооциты в стадии атрезии (0,356±0,66 и 0,03±0,17 соответственно в 1-й и 2-й группах; р=0,001), а также отсутствие оплодотворения (0,9±1,15 и 0,64±1,4; р=0,009 соответственно в 1-й и 2-й группах). Полученные данные согласуются с работами D. Shah и соавт. [19], в которых показано, что зрелые ооциты, полученные у женщин с ожирением, имеют более низкие показатели оплодотворения, чем ооциты, полученные у женщин с нормальной массой тела. Есть данные, что ожирение негативно влияет на качество эмбрионов [20, 21].

Завершающим этапом ЭКО является перенос эмбрионов. По данным F. Vural и соавт. [14], ожирение снижает шансы наступления беременности вследствие снижения частоты оплодотворения и более низкого качества эмбрионов на перенос. В основной группе с ожирением перенос эмбрионов чаще проводили на 3-и сутки культивирования (соответственно в 1-й и 2-й группах 79,6±10,27 и 55±9,75%; р=0,003), что сопоставимо с тем, что в этой группе пациенток чаще встречались эмбрионы низкого качества (0,39±0,7 в 1-й группе и 0,19±0,48 во 2-й группе; р=0,035). Толщина эндометрия при переносе эмбрионов в двух группах статистически значимо не различалась (11,69±1,6 и 11,73±1,8 мм; р=0,3).

Важным критерием оценки реализации программы ВРТ является определение уровня чХГ через 2 нед после переноса эмбрионов, а также подтверждение развивающейся беременности по данным УЗИ. Число наблюдений наступления беременности в группе с ожирением составило 22,03±10,58%, а у пациенток с нормальной массой тела — 37±9,46% (р=0,04). Распространенность многоплодной беременности в обеих группах была идентичной (46,1±12,7% в 1-й группе и 43,2±9,7% во 2-й группе; р=0,8).

Главным критерием эффективности лечения больных с бесплодием, в том числе методами ВРТ, является число срочных родов при рождении здоровых новорожденных. При оценке исходов наступивших беременностей установлено (см. таблицу),

1. Пациентки с ожирением значительно чаще имеют экстрагенитальную патологию в виде артериальной гипертензии и хронического холецистита.

2. У пациенток с ожирением чаще встречаются патология эндометрия и скрытые инфекции половой сферы.

3. У пациенток с ожирением при применении программ ЭКО чаще наблюдаются ооциты в стадии атрезии и отсутствие оплодотворения in vitro.

4. Пациентки с ожирением имеют более низкую частоту наступления беременности и ее донашивания до развития срочных родов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

*e-mail: tamara_zhuk13@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0001-5478-4582