Введение

Материнская заболеваемость и тяжелые акушерские осложнения остаются непреодолимой проблемой мирового масштаба, представляя риск развития тяжелых исходов беременности (near miss и материнской смертности). Перешагнув веху нового тысячелетия, достигнув колоссальных успехов во всех сферах жизнедеятельности, человечество не смогло искоренить материнскую смертность, и до настоящего времени ежегодно в родах погибают более 303 тыс. женщин [1]. В глобальном масштабе доминирующей причиной материнской смертности является послеродовое кровотечение (ПРК), доля которого увеличилась с 68% в 1990 г. до 80% в 2015 г. [1—3]. Массивные акушерские кровотечения (МАК) в настоящее время служат основной причиной состояний near miss. Установлено, что из общего количества родов 3—8% заканчиваются массивным кровотечением [4].

В настоящее время не существует единой классификации определения объема МАК, клинические рекомендации (КР) и национальные руководства разных стран устанавливают свои уровни объема кровопотери. Согласно национальному руководству по акушерству РФ [5] МАК считается кровопотеря более 1000 мл крови, или более 15% объема циркулирующей крови (ОЦК), или более 1,5% массы тела. Потеря 100% ОЦК за сутки, 50% ОЦК в течение 3 ч или 25—35% ОЦК одномоментно является кровотечением, угрожающим жизни [5]. В клинических рекомендациях, утвержденных обществом акушеров-гинекологов совместно с реаниматологами-анестезиологами, к МАК принято относить потерю крови в объеме более 1500 мл (25—30% ОЦК) одномоментно или более 2500 мл (50% ОЦК) в течение 3 ч [6]. Клинические руководства общества анестезиологов и реаниматологов дополняют определение МАК следующими критериями: скоростью кровотечения более 150 мл/мин, необходимостью в срочном переливании 4 доз эритроцитарной массы в зависимости от объема кровопотери, переливание более 10 доз эритроцитарной массы в течение 24 ч. Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов считает целесообразным относить к МАК и кровотечения со снижением уровня гемоглобина более чем на 40 г/л от исходного [7, 8].

Методы диагностики послеродовых кровотечений

Поскольку МАК осложняется развитием near miss, то актуальной является своевременная диагностика ПРК для недопущения развития данной тяжелой патологии в послеродовом периоде. В настоящее время рекомендуются различные методы диагностики МАК: визуальные, физикальные, клинические, лабораторные и инструментальные, технологии, входящие в «Правило тридцати», но даже они не позволяют получить ответы на все существующие вопросы [7].

Наиболее простой и часто применяемой на начальном этапе при постановке диагноза является визуальная оценка объема кровопотери, но погрешности и ошибки при применении данного метода способны достигать от 30 до 50% [7, 9]. Прогнозировать развитие кровотечения — сложная задача, хотя существуют различные таблицы/калькуляторы риска, позволяющие выявлять пациенток, которые перенесут значительное послеродовое кровотечение. Однако на практике они оказались малоэффективными, несмотря на неплохую чувствительность — 60—85%, их специфичность <60% из-за частых ложноположительных результатов (относили в группу высокого риска пациенток, у которых в итоге не было кровотечения), а у 1% женщин, отнесенных в группу низкого риска, все же развивалось значимое кровотечение. Поэтому пока лучший способ выявления пациенток из группы риска — тщательный сбор анамнеза и не менее тщательное наблюдение во время и после родов [10].

Недооценка объема кровопотери может привести в дальнейшем к серьезным осложнениям и явиться причиной несвоевременной и некорректно проведенной интенсивной и инфузионно-трансфузионной терапии [11]. Более точную оценку кровопотери (с точностью до 90%) позволяет провести гравиметрический метод, но сочетанное применение двух методов часто приводит к переоценке объема кровопотери [7, 12].

Для МАК III—IV степени тяжести по шкале American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) наиболее характерны отклонения гемодинамических параметров, к которым относятся систолическое артериальное давление (САД) менее 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) более 110 уд/мин, потеря более 30% ОЦК [6, 13]. Однако при этом нужно учитывать, что каждый организм по-разному реагирует на потерю одного и того же объема крови, гемодинамический статус индивидуален, и при оценке данного статуса у родильницы не следует забывать и о физиологических изменениях, происходящих в организме во время беременности, родов и послеродовом периоде. Известно, что в норме к 28-й неделе беременности ОЦК и сердечный выброс крови должны превышать показатели небеременной женщины, а ОЦК напрямую зависит от размеров плода, массы тела матери, одно- или многоплодной беременности и других параметров [11, 14].

Наибольшего уровня ОЦК достигает в послеродовом периоде, когда он превышает на 80% норму. Во время родов сердечный выброс продолжает увеличиваться, что дополнительно повышает ЧСС и артериальное давление, но фракция выброса левого желудочка не изменяется и остается стабильной в течение всей беременности. Максимальный сердечный выброс достигается сразу после родов (повышается на 60—80%) и в течение 1 ч снижается до уровня, предшествующего данной беременности [14, 15]. Эти физиологические особенности необходимо учитывать при оценке гемодинамического статуса, так как зачастую при ПРК показатели могут быть ошибочно отнесены к критериям нормальных значений.

Другим из способов оценки гемодинамического статуса является вычисление показателя шокового индекса (ШИ) Альговера—Бурри, который определяется как соотношение ЧСС и САД [16]. При этом отдельное применение этих показателей (ЧСС и САД) может не дать достоверно точную картину клинического состояния пациентки. Следует учитывать, что при МАК вначале компенсаторно увеличивается ЧСС, а САД начинает падать только после дальнейшего увеличения ЧСС, поэтому САД может в течение некоторого периода времени не изменяться у родильницы с развившимся МАК [16]. В норме ШИ колеблется в пределах 0,7—0,9, при этом в разные сроки беременности он может иметь различные значения и составляет в среднем от 0,75 до 0,83 [6, 17]. Данный индекс может служить ранним маркером нарушений гемодинамики, но не может явиться абсолютно точным индикатором всех изменений сердечно-сосудистой системы, так как он объективен только при появлении клинической картины развивающегося геморрагического шока [6, 7].

Для оценки ПРК часто применяются и лабораторные показатели. Наиболее часто для оценки критического состояния клиницисты определяют следующие показатели: уровень гемоглобина, который должен составлять не менее 70 г/л; уровень фибриногена — не менее 2,0 г/л; тромбоцитов — не менее 50 тыс. в 1 мкл. При ПРК повышаются международное нормализованное отношение (более 1,5), активированное частичное тромбопластиновое время (превышает в 1,5—2 раза норму) и содержание продуктов деградации фибрина-фибриногена (D-димера) [7]. При МАК довольно часто возникает дисбаланс кислотно-щелочного состояния (КЩС) вследствие метаболического ацидоза на фоне перестройки организма при объемной кровопотере на анаэробный гликолиз. Снижение показателя КЩС способствует уменьшению активности ферментов, и может привести к нарушению свертывающей системы крови [18]. Одной из кислот, обеспечивающих КЩС, является производная молочной кислоты — лактат, который также может служить маркером угрозы развития анаэробного гликолиза, по его уровню можно косвенно судить о дефиците кислорода и тяжести состояния. При МАК уровень лактата повышается и составляет более 2 ммоль/л, а уровень оснований снижается. По уровню дефицита оснований можно косвенно провести оценку ацидоза, который тоже является фактором, способствующим нарушениям в системе гемостаза и, следовательно, прогрессированию кровотечения [7]. Отмечено, что при кровотечениях снижается уровень гематокрита, значение которого должно быть не менее 27% в норме, но определить истинный объем кровопотери по изменениям гематокрита невозможно в связи с большой вариабельностью гематокрита при физиологически протекающей беременности [14]. Учет уровня гемоглобина и гематокрита в начале МАК и в последующем не может служить диагностическим критерием для оценки объема кровопотери ввиду того, что данные показатели зачастую остаются в пределах референсных значений, и только через 6—24 ч после развития аутогемодилюции их уровень начинает снижаться.

Причиной МАК могут быть нарушения гемостаза. Наиболее точным и универсальным методом оценки состояния системы гемостаза является тромбоэластография (ТЭГ). При проведении данного исследования необходимо учитывать, что во время беременности в организме женщины происходит множество физиологических изменений в системе гемостаза. Увеличиваются уровни факторов свертывания крови VII, VIII, X, фон Виллебранда, фибриногена, ингибитора активатора плазминогена PAI-1 и уменьшается фибринолитическая активность [4, 19]. ТЭГ в отличие от других лабораторных методов позволяет оценить в одном тесте все основные звенья системы гемостаза (клеточное звено, свертывающая и противосвертывающая системы, система фибринолиза). Проведение ТЭГ дает возможность оценить свертывающую систему крови в целом, но при этом необходимо учитывать, что перед родами возможно повышение максимальной амплитуды кривой на 15—20% от нормы. Кроме того, за счет анализа тромбоэластограммы можно дифференцировать различные типы коагулопатий с помощью специальных тестов с реактивами [20].

Диагностику МАК можно провести инструментальными методами, которые подразделяются на инвазивные и неинвазивные. Одним из инвазивных методов является мониторинг центрального венозного давления (ЦВД). У анестезиологов-реаниматологов данный метод является одним из самых доступных способов оценки гемодинамического статуса, позволяющих определить давление в нижней и верхней полых венах, что отражает преднагрузку сердца. В норме в среднем ЦВД составляет 5—10 см вод. ст., ЦВД ниже этих величин свидетельствует о снижении ОЦК. К сожалению, при мониторинге ЦВД часто ограничиваются только оценкой этого уровня, хотя на кривой ЦВД можно выявить характерные изменения при различных патологических состояниях [21].

Другим инвазивным методом оценки гемодинамического статуса является мониторинг давления в периферических венах, который применяют как альтернативу мониторинга ЦВД. Этот способ легко выполним в акушерской практике, поскольку всем роженицам устанавливают периферический внутривенный катетер. Периферическое венозное давление изменяется уже при кровопотере 6% ОЦК, но при ПРК данные изменения могут длительное время компенсироваться [16].

В настоящее время неинвазивная оценка центральной гемодинамики стала более распространенной в отличие от инвазивных методов, поскольку неинвазивные методы более безопасны и риск возникновения последующих осложнений минимален [16]. К неинвазивным методам относят эхокардиографию (ЭхоКГ), чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ), биоимпедансные методы (методы диагностики, основанные на измерении импедана — электрического сопротивления тканей человеческого тела) и др. Зарубежные авторы в акушерской практике для выявления гемодинамических нарушений рекомендуют проводить ЭхоКГ, с помощью которой можно измерить диаметр нижней полой вены, что позволяет косвенно судить о давлении в правом предсердии, а, следовательно, о преднагрузке на сердце, что напрямую связано с объемом кровопотери [22, 23].

По мнению Э.К. Айламазяна (2010) [24], в настоящее время выделяют два клинических варианта гипотонии матки в раннем послеродовом периоде. Первый вариант — кровотечение с самого начала является обильным и сопровождается массивной кровопотерей. Матка при данном кровотечении дряблая, вяло реагирует на введение утеротоников и манипуляции, направленные на повышение ее сократительной способности, быстро прогрессирует гиповолемия, развиваются геморрагический шок и ДВС-синдром, изменения в жизненно важных органах родильницы становятся необратимыми. Второй вариант — первоначальная небольшая кровопотеря, но возникают повторяющиеся кровотечения: кровь выделяется порциями по 150—200 мл, происходит чередование кровопотерь с эпизодами временного восстановления тонуса матки с прекращением или ослаблением кровотечения в ответ на консервативное лечение.

В большинстве случаев ПРК обусловлены развитием гипо- и атонии матки, развитие же МАК — отсутствием качественной диагностики начала кровотечения, особенно при депонировании в полости матки большого количества сгустков крови [25]. Поэтому своевременная диагностика объема депонированной крови представляется весьма перспективным направлением. Для решения данной задачи авторы рекомендуют в качестве метода диагностики определения объема депонированной крови — использование технологии автоматического, неинвазивного мониторирования объема послеродовой матки с помощью применения методики 3D-моделирования [26]. С помощью данной технологии можно в автоматическом режиме непрерывно наблюдать за изменениями объема полости матки и на основании увеличения этого объема оценивать общую кровопотерю. Преимуществом данного метода является подача программой ряда сигнальных уведомлений о развивающемся клинически значимом объеме кровопотери, что позволяет своевременно диагностировать маточное кровотечение, а медицинскому персоналу провести своевременные мероприятия по остановке ПРК, следовательно, предупредить развитие МАК и его осложнений [25, 26].

Основным недостатком всех перечисленных методов является субъективность оценки объема кровопотери, что может сыграть решающую роль в исходе лечения кровотечения [27]. Большинство методов предполагает периодическую оценку объема кровопотери и состояния гемодинамики, что приводит к неполноценности не только инфузионно-трансфузионной терапии, но и медицинской помощи в целом. Не следует забывать, что врач в среднем на 30% недооценивает истинный объем кровопотери, и эта погрешность увеличивается при продолжении кровотечения. Но человек не робот, поэтому большее внимание следует уделять оценке клинических симптомов гиповолемии, объективно отражающих развитие клинически значимой кровопотери [6].

Заключение

Таким образом, несмотря на существование множества методов, рекомендуемых для диагностики послеродового кровотечения, ни один из них не позволяет своевременно диагностировать начало развития акушерского кровотечения в послеродовом периоде. Вариантом решения данной проблемы может быть сочетанное использование различных методов, разработка и внедрение в клиническую практику современных технологий.

* — от англ. — близко к потере, пограничное состояние между жизнью и смертью.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Зиганшин А.М., Мудров В.А.

Сбор и обработка материала — Зиганшин А.М., Нагимова Э.М.

Написание текста — Зиганшин А.М., Нагимова Э.М.

Редактирование — Зиганшин А.М., Мудров В.А., Кулавский В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.