Введение
Современная демографическая ситуация, характеризующаяся неуклонным ростом продолжительности жизни, ведет к неизбежному увеличению доли представителей старшей возрастной группы, в том числе в женской популяции [1—3]. В связи с этим проблема своевременной коррекции и профилактики расстройств, ассоциированных со старшим возрастом, приобретает особую актуальность [4—6].
Одним из таких расстройств является пролапс тазовых органов (ПТО) — патологическое состояние, при котором происходит сочетанное или изолированное опущение тазового дна и органов малого таза, что вызывает симптомокомплекс, значительно снижающий качество жизни женщин [7]. Различные источники определяют распространенность данного недуга в широком диапазоне — от 3 до 70% [8—11]. При этом четко прослеживается зависимость частоты регистрации ПТО от возраста — до 30 лет опущение внутренних половых органов фиксируется у 10%, в интервале 30—45 лет оно встречается уже у 40%, а после 50 лет каждая 2-я женщины указывает на симптомы заболевания [12]. В целом до 30% больных с начальными проявлениями ПТО находятся в репродуктивном возрасте (чаще позднем), что является предпосылкой для их активного выявления и своевременной коррекции.
Этиология и патогенез пролапса тазовых органов. Этиология ПТО многогранна и включает как врожденные, так и приобретенные факторы. Доказанными считаются следующие: беременность, причем закончившаяся как через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения, тяжелый физический труд, хронические запоры, обструктивные болезни легких [13—19], возрастная депривация1 урогенитального тракта по отношению к эстрогенам с последующим нарушением биосинтеза коллагена и депонирования его в фибробластах.
У пациенток с ПТО рядом авторов [20—22] обнаружено нарушение синтеза эластина фибробластами в стенке влагалища, что, безусловно, снижает его механическую прочность и удерживающие способности [23].
Показано, что при ПТО имеется изменение гликопротеинового профиля основного вещества соединительной ткани, о чем свидетельствует увеличение содержания тенасцина X, синтезируемого фибробластами в ответ на микротравму тканей, подвергающихся постоянному растяжению [24, 25]. В итоге это способствует усилению разобщения коллагеновых фибрилл и гладкомышечных клеток, нарушению архитектоники внеклеточного матрикса, возрастанию подвижности тканей и прогрессированию пролапса [26]. Связь пролапса и дисплазии соединительной ткани характеризует высокая частота десценции тазовых органов у пациенток, имеющих в анамнезе истмико-цервикальную недостаточность [27].
В последние годы установлена существенная роль в ослаблении поддерживающих структур органов малого таза нарушенного соотношения коллагенов I и III типа в совокупности с повышенной экспрессией матриксных металлопротеиназ MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-9, оказывающих разрушительное действие на внеклеточный матрикс, и снижением активности их ингибиторов TIMP-1 и TIMP-4 [28]. Кроме того, показано, что белок PAI, противодействующий активации металлопротеиназ, имеет сниженную экспрессию у больных с ПТО [29, 30]. Имеются и другие звенья патогенеза ПТО, как, например, повышение экспрессии трансформирующего фактора роста [31—33]. Эти явления имеют генетические детерминанты [34], в том числе мутации генов ММР1, MMP3 и PAI. Косвенным свидетельством генетической предрасположенности к ПТО является его развитие у пациенток, не имеющих в анамнезе влагалищных родов или нерожавших [22]. К числу генов-кандидатов, реализующих ПТО, относится ген NAT2, участвующий в организации и восстановлении эластических волокон и являющийся геном II фазы системы детоксикации [35, 36]. Так, выявлена связь ПТО с рядом одиночных нуклеотидных полиморфизмов (SNP) на хромосоме 9q21, полиморфизма генов фибуллина-5 (FBLN5) и лизилоксидазоподобного фермента 1 (LOXL1), которые участвуют в формировании эластического волокна соединительной ткани [37]. Е.Д. Дубинская и соавт. [38, 39] уточнили, что точковые гетерозиготные мутации гена N-ацетилтрансферазы-2 имеются более чем у 70% больных с ПТО и могут служить прогностически неблагоприятным признаком, ассоциированным с неэффективностью как консервативного, так и хирургического лечения.
Таким образом, существует и продолжает пополняться база данных, позволяющих на основе генетических исследований выявить группу повышенного риска развития десценции тазовых органов и предпринять соответствующие меры первичной или вторичной профилактики и/или лечения на ранних стадиях заболевания [40, 41]. Каковы же возможности современной медицины в этом отношении?
Наиболее очевидным на первый взгляд представляется хирургическое направление в коррекции ПТО и связанных с ним урологических проблем [42—44], ведь в настоящее время предложено несколько сотен модификаций оперативных вмешательств у таких больных. Однако именно это свидетельствует о не вполне удовлетворительных результатах их использования. Так, применение сетчатых (MESH) технологий может сопровождаться тяжелыми осложнениями, основные из которых эрозия сетчатого протеза, инфекционные осложнения, MESH-ассоциированная ретракция, диспареуния, хроническая тазовая боль. В свою очередь отказ от использования нерассасывающихся синтетических материалов сопряжен с высоким, до 40% и более, риском рецидивов [45—47]. В связи с этим особенно актуальным становится своевременное выявление ПТО и его консервативное лечение (в отсутствие, конечно, показаний к операции). Более того, М.Р. Оразов и соавт. [48] высказывают мнение, что «ПТО не представляет риска для жизни в отличие от хирургического вмешательства и сопутствующего этому анестезиологического пособия. Значит, если есть возможность избежать оперативного вмешательства и снизить риски, то следует их исключить и прибегнуть к консервативным методам лечения или паллиативным методикам». Особенно это касается ранних стадий патологического процесса.
Фармакотерапия пролапса тазовых органов. Патогенетически обоснованным представляется использование локальной терапии эстрогенами у пациенток с ПТО в постменопаузе [49, 50] как отдельного вида лечения, так и в аспекте подготовки к оперативным вмешательствам на тазовом дне. Терапия вагинальной формой эстрона (премарин) в течение 6 нед до операции увеличивала синтез зрелого коллагена — мРНК коллагена типов 1α1 и 1α2 увеличивалась в 6,0 и 1,8 раза соответственно (p<0,05), белок коллагена 1a типа в мышечной ткани увеличивался в 9 раз (p=0,012), активность матриксной металлопротеазы-9 уменьшалась в 6 раз в слизистой оболочке и в 4 раза в мышечной ткани (p=0,02). Толщина эпителия и мышц увеличивалась в 1,8 и 2,7 раза (p=0,002 и p=0,088 соответственно). В результате улучшение трофики эстрогензависимых тканей закономерно способствовало лучшему течению послеоперационного периода и снижало вероятность рецидивов.
Как было показано в экспериментах [51—53], эстрогены обеспечивают успешную сборку коллагеновых волокон в стенке влагалища у лабораторных овариэктомированных животных, способствуя нарастанию толщины как эпителия, так и мышечного слоя. В работах M. Florian-Rodriguez [54] по изучению последствий травматизации стенки влагалища у крыс было установлено, что терапевтическое действие эстрогенов реализуется в том числе и через предотвращение потери белка фибулина-5 (FBLN5), ответственного за эластогенез. При этом еще более высокую эффективность продемонстрировал в эксперименте актинонин — ингибитор металлопротеиназ, улучшающий гистоморфологические и биомеханические свойства эластических волокон. Авторы делают обоснованное предположение, что контроль чрезмерной деградации межклеточного матрикса путем местного применения актинонина во время операции может привести к улучшению регенерации эластичных волокон и заживлению ран, тем самым потенциально улучшая восстановление тазового дна после реконструктивной операции по поводу пролапса. Существует и альтернативная точка зрения на целесообразность использования эстрогенов, в частности, в послеоперационном периоде. Так, C. Ripperda и соавт. [55] указывают, что локальное использование эстрогенов после травмы влагалища в эксперименте оказывало позитивное влияние на пролиферацию вагинального эпителия, но способствовало деградации матрикса, инфильтрации его иммунными клетками и более длительной регенерации тканей. Аналогичного мнения придерживаются и некоторые другие авторы [56], предполагая скорее не отрицательное влияние эстрогенов на течение ПТО, а, скорее, отсутствие положительного. Было показано отсутствие влияния эстрогенов на сократительную способность мускулатуры тазового дна [57]. Тем не менее преобладает мнение о пользе применения эстрогенов перед операциями по поводу пролапса, дискутируется иногда только вопрос о виде эстрогена и форме его использования (крем или суппозитории) [58]. Очевидно, что исследования в данном направлении должны быть продолжены.
Фармакотерапия ПТО может базироваться и на иных звеньях патогенеза заболевания. Так, в исследовании И.Ю. Ильиной и соавт. [59] была использована следующая схема терапии: 3—4 раза в год курсами по 2 мес пациентки получали магниевую соль оротовой кислоты по 1 таблетке 3 раза в день; аскорбиновую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день; рибоксин по 1 таблетке 3 раза в день; комплексный препарат, в состав которого входит селен, цинк, витамины A, E, C по 1 таблетке в день. Выяснилось, что на фоне сочетанного лечения число рецидивов пролапса гениталий у лиц с дисплазией соединительной ткани уменьшилось в 2,3 раза, а в отсутствие патологии соединительной ткани — в 1,5 раза. Подобный эффект можно объяснить патогенетически обоснованным сочетанием эффектов магния, оказывающего регуляторное влияние на синтез коллагена, и комплекса метаболической коррекции с выраженным антиоксидантным потенциалом. Авторы неслучайно акцентируют внимание на необходимости устранения оксидантного стресса при комплексном лечении пролапса гениталий. Роль этого звена патогенеза активно обсуждается в последние годы. Так, E. Kim и соавт. [60] при аутопсии у больных с ПТО была выявлена интенсификация перекисного окисления липидов в крестцово-маточных связках, обусловленная, возможно, наличием точковых мутаций генов системы детоксикации. Это, по мнению авторов, оказывает влияние на митохондриальный апоптоз и, вызывая слабость поддерживающего аппарата гениталий, служит фактором патогенеза пролапса. G. Fang и соавт. [61] показали, что в связочном аппарате пациенток с ПТО повышены маркеры перекисного стресса — 8-гидроксидезоксигуанозин (8-OHdG) и 4-гидроксиноненал (4-HNE), а основные антиоксидантные ферменты — митохондриальная супероксиддисмутаза (MnSOD) и глутатионпероксидаза 1 (GPx1) достоверно снижены. Причем этот дисбаланс не только характеризовал пациенток с данной патологией, но и проявлял прямую зависимость от стадии пролапса. Недостаточность глутатионпероксидазы в связках малого таза у пациенток данной группы независимо подтвердили и другие исследователи [62]. Авторы полагают, что при запорах, хроническом кашле происходит постоянное растяжение миофибрилл, составляющих мышечный компартмент тазового дна, сопровождающееся развитием окислительного стресса. По данным R. Marcu и соавт. [63], интенсивность и длительность механического стресса, испытываемого мышцами и связочным аппаратом, четко коррелируют с повышением продукции свободных радикалов и индуцированным митохондриями апоптозом фибробластов, что приводит к деградации белков, липидов, клеточной ДНК и нарушает процесс синтеза коллагена и эластина. Как было недавно показано [64], перекисный стресс у больных с ПТО имеет не только локальный, но и системный характер, о чем свидетельствует повышенное содержание молекулярных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови пациенток. Данное обстоятельство требует, по-видимому, мер по усилению антиоксидантной защиты как на местном, так и на системном уровне.
Тренировки мышц тазового дна, пессарии. Консервативный метод лечения ПТО предусматривает различные меры, начиная с изменения образа жизни (усиление физической активности) в совокупности с тренировкой мышц тазового дна [65, 66]. Вагинальные тренажеры, основанные на принципе перинеометра с вагинальным баллоном, запатентованным в свое время А. Кегелем, обеспечивают тренировки двух типов — динамические и статические. Динамические тренировки предусматривают чередование сокращений и расслаблений мышц, статические фиксируют сокращения мышц в пределах некоторого времени. Оба вида тренировок способствуют увеличению объема и тонуса мускулатуры тазового дна, оказывая на нее нейротрофическое действие, что может быть полезно уже на этапе профилактического применения у женщин в послеродовом периоде [67]. Вагинальные тренажеры могут быть использованы в любом возрасте, правда, с различной эффективностью. По данным Г.Б. Дикке [68], динамические тренировки в течение 20 нед привели к положительным результатам у 69% пациенток, при этом объяснимо меньшим был эффект у женщин старше 65 лет.
Опубликованный еще в 2011 г. систематический обзор S. Hagen и D. Stark [69] дает в целом положительную оценку такого подхода, свидетельствуя о стабилизации и даже уменьшении степени десценции тазовых органов, уменьшении выраженности симптомов дизурии. Анализ значительного объема данных подтвердил это. В последующие годы S. Hagen и соавт. [70] в рамках многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований с параллельными группами установили, что физиотерапевтическая тренировка мышц тазового дна уменьшает тяжесть пролапса и может быть рекомендована для вторичной профилактики заболевания.
Внимание клиницистов уделяется применению тренировок тазового дна в комбинации с пессариями [71]. Пессарии могут быть и самостоятельным методом паллиативного лечения пациенток с ПТО [72]. У пациенток с ранними стадиями ПТО используют чашечный, уретральный, чашечно-уретральный пессарии. В случае ПТО и недержания мочи эффективны пессарий в виде тонкого кольца и пессарий Ходжа. Пессарий с леватором — утолщением для исправления и фиксации уретры эффективен при сочетании цистоцеле и недержания мочи. При выраженном пролапсе, неполном и полном выпадении матки применяются кубический, тандемный, грибовидный пессарии или пессарий в виде толстого кольца [73].
Физические факторы в лечении пролапса тазовых органов
Значительный интерес представляют разнообразные физиотерапевтические методики, выступающие или как самостоятельный вид лечения больных с ПТО или как «терапия сопровождения» хирургических вмешательств на этапе подготовки к ним или в плане послеоперационной реабилитации [47, 48].
М.Р. Оразов и соавт. [74] предложили патогенетическое обоснование применения направленной контактной диатермии в коррекции ПТО. Авторы комплексно изучали ткани передней и задней стенок влагалища, полученные методом пункционной биопсии на 5—7-й дни менструального цикла, Использовались световая микроскопия, иммуногистохимические методики до проведения курса лечения и после него. Воздействие глубиной 2,0—3,5 см осуществлялось на зону промежности в проекции Musculus levator ani, на область интроитуса и слизистую оболочку влагалища. Гистологическое исследование показало увеличение в результате терапии количества эластических волокон и тонковолокнистых структур. Компьютерная морфометрия выявила увеличение площади активного свечения коллагена I типа в 2,4 раза (p<0,05). Площадь свечения коллагена III типа, напротив, сократилась в 1,6 раза (p<0,05). Данную позитивную динамику авторы связывают со значительным, в 1,50—1,65 раза, снижением экспрессии разрушительно действующих на коллаген матриксных металлопротеиназ под влиянием возросшего в 1,8 раза уровня их ингибитора TIMP-1 (p<0,05). Кроме того, на фоне данного вида физиотерапии в стенке влагалища уменьшилась экспрессия гена TNXB, кодирующего продукцию тенасцина X и собственно его уровень, что авторы связывают со снижением микротравматизации тканей. Еще одним патогенетически значимым эффектом диатермии оказалось увеличение в тканях стенки влагалища фактора ангиогенеза PDGF-p, стимулирующего трансформацию сократительных миофибрилл в миофибробласты, активно синтезирующие коллаген.
В последнее десятилетие широкое распространение в лечении пациенток с гинекологической и урогинекологической патологией получили лазерные технологии, отличающиеся одновременно высокой эффективностью и минимальной инвазивностью [75]. Интерес к ним был вызван необходимостью ремоделирования стенок влагалища при ПТО, поскольку эстрогены, как при системном, так и при локальном использовании снижающие деградацию коллагена, не влияют на синтез проколлагена, фибриллярных (эластин, фибронектин) и структурных (гликопротеины, протеогликаны) белковых компонентов межклеточного матрикса фибробластами [76]. Лазер — это источник электромагнитного излучения видимого, инфракрасного и ультрафиолетового диапазонов, основанный на вынужденном излучении атомов и молекул, его основными физическими параметрами, являются длина генерируемой волны, плотность потока энергии и время воздействия. Воздействие лазера определяется степенью поглощения его энергии тканями, которые физически разнородны и обладают рассеивающим действием [77]. В зависимости от целей терапии возможно использовать аблационное и неаблационное воздействие лазером.
Механизм действия лазерного излучения основан на его специфическом воздействии на акцепторы — хромофоры, находящиеся в тканях организма, и зависит от длины волны лазера. Одним из главных хромофоров организма является вода, спектр поглощения которой находится в среднем и дальнем инфракрасном диапазоне волн. Излучение эрбиевого лазера, распространяющееся в тканях методом термодиффузии, интенсивно поглощается водой, так как длина его волны составляет 2,90 мкм, находясь в пределах среднего инфракрасного диапазона. Аблационный порог для данной длины волны составляет 0,8 Дж/см2, поэтому такая плотность энергии обеспечивает субаблационный эффект взаимодействия лазерного луча и биологической ткани [78]. Результатом его взаимодействия с тканями является неглубокий прогрев до 60—62 °C, не сопровождающийся явлениями коагуляции и аблации, оптимальный для активации фибробластов с целью запуска процесса неоколлагеногенеза. Отсутствие повреждения тканей может быть также обеспечено дискретным воздействием пакетных импульсов в одну точку через паузу 400 мс (технология Fotona SMOOTH). Это оказалось результативным при атрофических процессах во влагалище и вульве, сопряженных с ними урологических проблемах (генитоуринарный синдром, синдром растянутого влагалища, стрессовое недержание мочи) [79]. Было показано, что в результате лазерного воздействия укорачиваются межмолекулярные поперечные связи тройной спирали коллагена, что приводит к мгновенному сокращению волокон на ⅔ их длины по сравнению с состоянием до процедуры. Кроме этой моментальной реакции в тканях инициируется неоколлагеногенез, для реализации которого требуется 28 дней. В результате обработанная ткань обогащается новым молодым коллагеном, становится упругой и эластичной. Для закрепления эффекта, как правило, требуется повторение процедур (не ранее чем через 21 день), что зависит от индекса активации фибробластов (Collagen Remodeling Capacity — CRC), индивидуального для каждой пациентки [80, 81].
A. Gaspar и соавт. [82] считают, что немедленная восстановительная реакция, которую тепло оказывает на слизистую ткань, объясняется изменениями в собственной пластинке слизистой оболочки, а последующее улучшение васкуляризации, сопровождающееся увеличением поступления кислорода и питательных веществ в обрабатываемую область, способствует пролонгированному восстановительному процессу. Сравнение данной методики с местным применением эстриола показало преимущества лазерной терапии у пациенток с генитоуринарным синдромом в менопаузе (ГУСМ). А.А. Безменко и соавт. [83] выявили на фоне лечения Er:YAG-лазером увеличение толщины стенки влагалища, нормализацию уродинамики, которые сопровождались увеличением экспрессии маркеров PDGFR-a, VEGF и Ki-67, свидетельствующих об усилении сосудообразования и пролиферации в ткани. Второе направление в лазерной терапии базируется на использовании фракционного луча CO2-лазера, вызывающего контролируемое равномерное распределение участков повреждения слизистой оболочки в аблационно-коагуляционном режиме [80] A. Gaspar и соавт. [84] использовали вагинальный фракционный CO2-лазер в сочетании с местным применением обогащенной тромбоцитами плазмы при генитоуринарном синдроме. Плазма служила средством устранения обезвоживания, возникающего при действии CO2-лазера, хромофором для которого является вода. CO2-лазеры излучают волны длиной 10 600 нм (дальняя инфракрасная область спектра) и обладают очень высоким уровнем поглощения (абсорбции) воды и глубиной проникновения в ткани. CO2-лазеры с непрерывной волной, применяемые в медицине, имеют небольшую мощность, и вызываемые ими повреждения стимулируют экспрессию цитокинов, последовательная секреция которых приводит к ремоделированию и физиологическому восстановлению ткани.
Дополнительным позитивным эффектом CO2-лазера является улучшение микрофлоры влагалища у женщин в постменопаузе [85]. Многочисленные клинические исследования в области дерматологии и эстетической медицины показали положительное влияние термального эффекта лазера в лечении разнообразных заболеваний и состояний, обусловленных нарушением метаболизма коллагена и его структуры [86]. Лазерная терапия может быть дополнением к оперативным вмешательствам по поводу урогинекологических проблем. А.А. Ищенко и соавт. [87] опубликовали данные об эффективной комплексной реабилитации пациенток, преимущественно в постменопаузе, оперированных по поводу ПТО с использованием сетчатых протезов и обратившихся в течение полугода с жалобами на боли во влагалище, промежности, в нижних отделах живота. Всем им наряду с коррекцией образа жизни, физическими упражнениями, энзимо-, витаминотерапией и использованием вагинальных тренажеров проводилось CO2-лазерное облучение влагалища с помощью установки SmartXide2 V2LR. Процедуры проводились двукратно, с перерывом 30 дней. Пациентки отметили значительное уменьшение интенсивности болей вплоть до полного их исчезновения у 75% больных. Анализ качества жизни по материалам вопросника SF-36 показал улучшение состояния у 23 (95,8%) женщин, причем у 12 (50%) — более чем на 50%. Качество сексуальной сферы (по данным вопросника PISC-12) улучшилось у всех пациенток, живущих половой жизнью. В процессе дальнейшего 6-месячного наблюдения у пациенток обследуемой группы не было обнаружено ни одного случая появления иных MESH-ассоциированных осложнений или рецидива ПТО. Недостатком данного исследования является невозможность отделить эффект лазеротерапии от других использованных в программе реабилитации методов.
Внедряемые в последние годы фракционные системы сканирования, которые могут проводить процедуры с минимальным проникновением, привели к усиленному использованию CO2-лазеров во всем мире, хотя ряд авторов задаются вопросом о соответствии стоимости подобного лечения и его результата [88]. Для выяснения в том числе медико-экономической целесообразности метода проводилось прямое сравнение эффективности применения CO2-лазеротерапии и эстриола в вагинальной форме при лечении больных с ГУСМ, была сформирована группа сочетанного лечения [89]. Пациентки демонстрировали сходную положительную динамику симптомов, однако в целом объединение двух методик оказалось предпочтительнее. Сопоставление результатов топического применения эстриола и лазеротерапии продолжает интересовать ученых в настоящее время [90].
Последние годы отмечены интенсивным накоплением клинического опыта по применению CO2- и Er:YAG-лазеров в урогинекологии [91].
N. Okui [92] опубликовал данные сравнительной оценки эффективности процедур слинга и Er:YAG-лазера при лечении стрессового и смешанного недержания мочи, придя к выводу о сопоставимой эффективности и безусловно большей безопасности последнего. Тот же исследователь утверждает, что лазеротерапия имеет преимущества перед фармакологической коррекцией гиперактивного мочевого пузыря [93].
Недавно опубликованный обзор обобщил результаты четырех различных исследований, касающихся урогенитального пролапса и синдрома растянутого влагалища [94]. Все авторы сообщили об улучшении тонуса влагалища, сексуальной удовлетворенности и уменьшении степени пролапса. При этом отмечается, что по-прежнему ощущается недостаток доказательных данных, в том числе из-за неудовлетворительной рандомизации сравниваемых групп и терминологической несогласованности, как в случае с «синдромом вагинальной релаксации» [95].
Аналогично требует легитимации2 термин «омоложение влагалища», пока официально не принятый, хотя и широко используемый в среде специалистов, занимающихся вопросами эстетической гинекологии [96]. Одним из важных вопросов является обоснование выбора между применением CO2-лазера и эрбиевого лазера при десценции тазовых органов и ГУСМ. Пока прямое сравнение этих двух видов лечения только запланировано, разработан дизайн слепого рандомизированного исследования на эту тему [97].
В систематический обзор, выполненный в 2020 г. [98], было включено 31 исследование, обследованы 1530 взрослых женщин, получавших лазерную терапию при ПТО и недержании мочи с хорошим клиническим эффектом. Однако авторы обзора считают преждевременным давать однозначно позитивную оценку методу в связи с крайней неоднородностью параметров лазеров, использованных разными авторами.
На повестке дня стоит еще более принципиальный вопрос о безопасности лазеротерапии с точки зрения отдаленных последствий [99].
В последнее время набирают все более широкое распространение методы лечения, основанные на использовании у больных с ПТО, синдромом растянутого влагалища теплового воздействия электромагнитных волн высокой частоты [100, 101]. В российской литературе метод получил название «радиочастотная терапия» (РТ). РТ оказывает действие, подобное лазерному излучению — вызывает денатурацию белков, нарастающее сокращение коллагеновых молекул, индукцию неоколлагеногенеза, интенсификацию микроциркуляции крови [102, 103]. F. Vicariotto и соавт. [104, 105] опубликовали два исследования, оценивающих использование низкоэнергетической динамической квадриполярной РЧ для лечения пациенток с синдромом растянутого влагалища и вульвовагинальной атрофии. Они включили 25 женщин с субъективным «ощущением вагинальной интроитальной слабости» и пришли к выводу, что через 12 мес наблюдалось улучшение согласно вопросникам сексуальной функции. В этих исследованиях, однако, не было количественной оценки урогенитального пролапса в динамике, что снижает качество полученного результата.
Ю.Э. Доброхотова и соавт. [106] проводили фокусированное неаблативное радиочастотное воздействие с частотой до 3 МГц на ткани вульвы и влагалища курсом из 3 процедур с интервалом 7 дней на аппарате Exilis по технологии Ultra Femme 360° (BTL, Чехия—Великобритания) пациенткам с дисфункцией тазового дна в послеродовом периоде. Абсолютное большинство женщин отметили улучшение состояния, купирование ряда симптомов релаксированного влагалища, что было объективно подтверждено увеличением силы сокращения мышц тазового дна при перинеометрии с 5,47 (2,22) мм рт.ст. до 8,0 (2,32) мм рт.ст. (p<0,001).
Исследование авторами экспрессии мРНК белков, участвующих в коллагеногенезе, методом ПЦР выявило статистически значимое снижение экспрессии мРНК MMP-2 и коллагена III типа, что может свидетельствовать о преобладании в результате лечения процессов синтеза коллагена над его деградацией [107]. Одновременно было зафиксировано снижение экспрессии белка декорина. Данные изменения являются важными, поскольку повышенный уровень декорина коррелирует с нарушением упорядоченности коллагеновых структур [108]. Авторы делают предварительный вывод о патогенетической обоснованности и перспективности метода в лечении дисфункции тазового дна.
В настоящее время, к сожалению, отсутствует система профилактики пролапса тазовых органов. Для уменьшения риска его возникновения, очевидно, необходимо свести к минимуму модифицируемые факторы риска. Пациенткам следует рекомендовать избегать подъема тяжестей (более 10 кг), следить за регулярным опорожнением кишечника, регулярно посещать гинеколога. В рамках врачебной компетенции необходимо избегать необоснованных хирургических вмешательств на промежности в родах, обеспечивать консультирование (в том числе послеродовое) пациенток, своевременное выявление ранних стадий пролапса и их адекватное, индивидуализированное лечение [1, 3, 6, 25].
Заключение
Таким образом, в отечественной и мировой лечебной практике формируется тенденция к накоплению научного материала, позволяющего достоверно судить о механизмах действия различных физических лечебных факторов, в том числе лазеров, а также клинического опыта их применения. Только достаточные по объему, качественные по дизайну и пролонгированные по времени исследования смогут дать объективную оценку этого перспективного направления в современной медицине в целом и в «антиэйдж-гинекологии» и пролаптологии, в частности. Кроме того, представляется, что наиболее продуктивным является позиционирование любого инновационного метода как элемента комплексной терапии, не отвергающего, а дополняющего традиционные, хорошо обоснованные подходы к лечению [109].
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Г.О. Гречканев
Сбор и обработка материала — Т.В. Котова, И.А. Кузнецова, Н.Н. Никишов, Д.С. Крупинова, Х.М. Клементе
Написание текста — Т.В. Котова, Т.С. Качалина
Редактирование — Г.О. Гречканев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — G.O. Grechkanev
Data collection and processing — T.V. Kotova, I.A. Kuznetsova, N.N. Nikishov, D.S. Krupinova, Kh.M. Klemente
Text writing — T.V. Kotova, T.S. Kachalina
Editing — G.O. Grechkanev
Authors declare lack of the conflicts of interests.
1От англ. deprivation — лишение, потеря.
2От лат. legitima — узаконенные правила.