Введение

В последние годы частота выполнения кесарева сечения (КС) неуклонно растет во всем мире, в том числе и в Российской Федерации [1—3]. Разрывы матки чаще всего происходят в конце III триместра беременности и в процессе родов. В России в 2005—2017 гг. отмечено увеличение наблюдений разрыва матки с 0,14 до 0,16 на 1000 родов, доли разрыва матки вне стационара с 25,4 до 43,5% [4, 5]. Ведущей причиной такой патологии является наличие рубца на матке после предыдущей операции КС [6] или же в редких случаях спонтанный разрыв матки в отсутствие в анамнезе КС. Разрывы матки могут быть неполные и полные [1, 2, 7]. Они наиболее часто происходят в нижнем сегменте матки по передней стенке из-за перерастяжения и истончения мышц в нижнем сегменте, а разрывы в теле и в дне матки происходят в области рубца [8, 9]. При разрыве матки повреждаются крупные сосуды и начинается внутреннее кровотечение, развивается картина геморрагического шока и образуются гематомы [5, 10]. Заживление стенки матки после операции может происходить с полным восстановлением на ней мышечного элемента (полноценный рубец). Но нередко заживление происходит с образованием на месте разрыва соединительной ткани. Такой рубец принято считать неполноценным. Образование неполноценных рубцов на матке обусловлено неправильной техникой зашивания. Чаще неполноценный рубец формируется после корпорального КС. Рубцово-измененные участки нижнего сегмента матки во время родов не растягиваются, что приводит к разрыву матки [1, 9, 10]. Для диагностики состояния маточного рубца применяют УЗИ. К эхографическим признакам несостоятельности рубца на матке при беременности относится истончение нижнего сегмента в области рубца (менее 0,3 см), значительное количество акустических плотных включений [9, 11].

Различают абдоминальное КС, производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища. В зависимости от того, вскрывается или нет брюшная полость, и как производится разрез на матке различают интраперитонеальное КС — корпоральное классическое и КС в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Оптимальным является КС в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Широко применявшееся ранее корпоральное КС имеет свои показания. Его выполняют при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, при наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального КС [7, 12, 13].

Разрыв матки во время беременности и в родах не только является самым тяжелым материнским осложнением, но и потенциально угрожает жизни плода и может привести к его гибели в результате прекращения доступа кислорода из-за отслойки плаценты или же к гипоксически-ишемическим нарушениям головного мозга [4, 14, 15]. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС развивается на фоне кислородного голодания новорожденного и встречается в 10% случаях.

Причины гипоксического поражения ЦНС у новорожденных многообразны. Это преэклампсия в поздние сроки беременности, преждевременная отслойка плаценты, угроза прерывания беременности, обвитие пуповиной шеи плода, сахарный диабет у матери, кровотечение во время II или III триместров беременности, длительный безводный промежуток, преждевременные роды (срок беременности менее 37 нед) и, конечно же, разрыв матки во время родов по рубцу [5, 16].

Клинически гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) у новорожденных проявляется разнообразными неврологическими симптомами. В зависимости от степени тяжести и длительности ишемии неврологические расстройства могут быть от минимальных и транзиторных до тяжелых и необратимых [4, 14, 17, 18]. В патогенезе гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) важную роль играет снижение насыщения крови кислородом, из-за чего у плода развиваются ацидоз, внутриклеточный отек и набухание мозговой ткани, повышение внутричерепного давления и снижение мозгового кровотока. При диагностике ГИЭ у новорожденных прежде всего обращают внимание на общее состояние ребенка (оценка по шкале Апгар), уровень сознания, позу, мышечный тонус, зрачки, периостальные рефлексы. При постановке диагноза большую роль играет электроэнцефлография (ЭЭГ) [4, 15, 17]. Правильно организованная медицинская помощь в родильном зале позволяет уменьшить число неблагоприятных последствий перинатальной гипоксии для жизни и здоровья ребенка.

Описание клинического наблюдения

В данной статье описаны редкий клинический случай полного разрыва матки по рубцу после корпорального КС при беременности 34—35 нед и успешная реанимация новорожденного с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, извлеченного из полости матки.

Беременная 29 лет (из сельской местности соседнего района) доставлена в родильное отделение ГБУЗ г. Нефтекамск в экстренном порядке машиной скорой помощи 30.10.18 в 1 ч 20 мин при сроке беременности 34—35 нед с рубцом на матке после корпорального КС.

Жалобы при поступлении на резкие боли внизу живота, рвоту, отеки нижних конечностей. Ухудшение состояния наступило 5 ч назад, когда появились боли в животе, исчезло шевеление плода. Анамнез: беременность 2-я, роды — 2-е. Первая беременность закончилась родами путем КС. Беременная состояла на диспансерном учете в женской консультации с 7—8 нед беременности. В сроки 12, 24 и 32 нед беременности проведено скрининговое УЗИ. При скрининговом УЗИ в 32 нед беременности выявлено локальное истончение в области рубца матки до 0,2 см (согласно записи врача УЗИ-диагностики).

Общее состояние при поступлении тяжелое, обусловлено резко выраженным болевым синдромом, больная возбуждена, держится за живот, при осмотре была рвота. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Патологии костно-мышечной системы нет. В легких везикулярное дыхание, частота дыхания 18 в 1 мин. Сердечные тоны ясные, АД 100/60 мм рт.ст., пульс до 102 в 1 мин.

Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, окружность живота 91 см, высота дна матки 27 см, на передней брюшной стенке множество рубцов, пальпация живота резко болезненная, матка в повышенном тонусе. Сердцебиение плода не выслушивается. Родоразрешение при предыдущей беременности производилось путем корпорального КС 3 года назад по поводу острой гипоксии плода в первом периоде родов. Корпоральный разрез был обусловлен обширным спаечным процессом в брюшной полости после операции в анамнезе по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита и разлитого гнойного перитонита.

В связи с подозрением на разрыв матки принято решение о проведении экстренного оперативного вмешательства. Под общим обезболиванием проведена нижнесрединная лапаротомия. Установлен полный разрыв матки по рубцу после корпорального КС.

В области разрыва матки пролабирует плодный пузырь, который вскрыт, за головку извлечен живой плод мужского пола массой 2640 г, ростом 48 см. Операция закончилась зашиванием разрыва матки и наложением швов на рану передней брюшной стенки. Операция началась через 30 мин после поступления беременной в родильное отделение, продолжительность операции 45 мин.

Состояние новорожденного при извлечении из полости матки крайне тяжелое (оценка по шкале Апгар 1—2 балла): выраженная синюшность кожных покровов, арефлексия, повторные судороги, обусловленные асфиксией, редкое, поверхностное дыхание. Сердечные тоны глухие, выраженная брадикардия до 80 ударов в 1 мин. Сразу же после извлечения плода из полости матки начались реанимационные мероприятия в родильном зале в соответствии с методическим письмом МЗ РФ 2020 г. под редакцией проф. Е.Н. Байбариной «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале», перевод новорожденного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Последовательность основных реанимационных мероприятий: профилактика гипотермии и поддержка нормальной температуры тела новорожденного. Ребенка уложили на подогреваемый реанимационный столик провели санацию верхних дыхательных путей с помощью катетера, катетеризацию пупочной вены, перевод новорожденного на ИВЛ.

Проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки. Нейросонография: признаки отека головного мозга, гипоксическая ишемия головного мозга тяжелой степени. Новорожденный осмотрен детским неврологом.

Учитывая тяжесть состояния новорожденного, обусловленную асфиксией и респираторным дистресс-синдромом (РДС), гестационный возраст 34 нед беременности, рентгенологическую картину легких, через интубационную трубку интратрахеально введен суфрактант порактант альфа в дозе 182 мг на 1 кг массы тела. Осложнений не было. Для уменьшения метаболического ацидоза и восполнения дефицита объема циркулирующей крови в пупочную вену введено 25 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 10 мин после реанимационных мероприятий частота сердечных сокращений составила 108 уд/мин. После стабилизации состояния новорожденного перевели в палату интенсивной терапии, где продолжили посиндромную терапию. С целью предупреждения и уменьшения отека головного мозга проводилась краниоцеребральная гипотермия. С целью снятия судорог назначены противосудорожные препараты — оксибутират натрия и фенобарбитал.

Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 3,65·10¹²/л, нейтрофилы 40%, тромбоциты 98 тыс. в 1 мкл, лейкоциты 12,8·10⁹/л.

Биохимический анализ крови: общий белок 37,6 г/л, билирубин 22,8, 7,9 и 14,9 мкмоль/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, калий 4,16 ммоль/л, натрий 130,9 ммоль/л.

Через 3 сут новорожденный снят с аппарата ИВЛ, восстановилось самостоятельное дыхание, судороги не повторялись, т.е. в динамике состояние постепенно стабилизировалось, появились слабые сосательные рефлексы, рвоты нет. Ребенок проконсультирован детским неврологом и для дальнейшего долечивания переведен на 2-й этап выхаживания в детское отделение. Через 3 нед выписан домой под наблюдение педиатра и невролога.

Ребенок осмотрен через 6 и 12 мес. Мать жалоб не предъявляет. Ему проведено УЗИ головного мозга, патологии не выявлено. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту.

Заключение

Наличие рубца на матке после КС является фактором риска разрыва матки при повторной беременности.

В приведенном клиническом наблюдении — своевременная диагностика разрыва матки у беременной, экстренное оперативное вмешательство, немедленное оказание реанимационных мероприятий в родильном зале и адекватное лечение новорожденного с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в палате интенсивной терапии в первые минуты и часы после извлечения из полости матки и с полным ее разрывом по рубцу после корпорального КС способствовали предотвращению различных осложнений как у матери, так и у новорожденного.

Беременные с тонким рубцом на матке после КС из-за опасности его разрыва должны наблюдаться в условиях стационара третьего уровня до родоразрешения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.Ф. Латыпова, Р.Н. Раянова, Н.В. Раянов

Сбор и обработка материала — О.И. Хинцинская, И.Ф. Хасанова, Р.Н. Раянова

Написание текста — Р.Н. Раянова, О.И. Хинцинская, И.Ф. Хасанова

Редактирование — Л.Ф. Латыпова Н.В. Раянов, Р.Н. Раянова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.