Онкологические заболевания и травмы зубочелюстного аппарата и лица формируют большой контингент пациентов со сложными условиями замещения приобретенных дефектов конструкциями челюстных протезов. Это обусловлено послеоперационными келоидными рубцами в области хирургического разреза и формированием ороназального соустья на верхней челюсти (ВЧ), неблагоприятными анатомо-топографическими особенностями протезного ложа и поля, что является причиной многочисленных неудачных исходов челюстно-лицевого ортопедического лечения [3, 7, 9, 11, 18, 19].

Общеизвестно, что протезирование пациентов с полным отсутствием зубов — сложный процесс, и не всегда ортопедическое стоматологическое лечение с использованием съемных конструкций зубных протезов заканчивается успехом [1, 13, 14]. В случаях протезирования беззубых пациентов с послеоперационными дефектами ВЧ онкологического генеза челюстными протезами-обтураторами задача усложняется в разы. Анатомо-топографические особенности протезного ложа у таких пациентов затрудняют полноценное эффективное ортопедическое лечение [12]. Нередко челюстные протезы замещают дефект ВЧ громоздким обтуратором, максимально полно восполняющим весь его объем. При этом обтуратор может травмировать слизистую оболочку ороназального соустья. Использование дентальных имплантатов у больных с патологией зубочелюстного аппарата онкологического генеза затруднено из-за химио- и лучевой терапии [12, 20].

Для уменьшения травмирующего действия протеза используют конструкцию с мягкой подкладкой. Однако массивные комбинированные обтураторы значительно увеличивают вес протеза и ухудшают качество жизни (КЖ) пациентов.

В 2012 г. А.С. Арутюновым была предложена усовершенствованная конструкция эластичного обтуратора, который имеет минимизированный объем и вес при надежном обеспечении фиксации протеза и полноценном разобщении полостей рта и носа [3].

Проведенное в последующем сравнительное изучение физико-механических и реологических характеристик эластичных материалов установило преимущество силиконового материала Elite Soft Relining («Zhermack», Италия) для изготовления комбинированного обтуратора [4].

Цель настоящей работы — клиническая и клинико-микробиологическая апробация протеза-обтуратора усовершенствованной конструкции с подкладкой из указанного материала.

Проведено обследование 116 пациентов (68 женщин и 48 мужчин в возрасте 47—78 лет) с полным отсутствием зубов и боковым послеоперационным дефектом твердого неба и альвеолярного отростка ВЧ онкологического генеза. На ортопедическое челюстно-лицевое лечение приняты 34 пациента (16 женщин и 18 мужчин в возрасте 54—78 лет): 11 — в МГМСУ им. А.И. Евдокимова; 14 — в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 6 — в Челюстно-лицевой госпиталь для ветеранов войн Департамента здравоохранения Москвы, 3 — в Городскую поликлинику № 209, филиал № 158 Департамента здравоохранения Москвы. Больные были прооперированы по поводу плоскоклеточного рака ВЧ (онкологический диагноз подтвержден цитоморфологическим методом). Критериями включения пациентов в исследование были: возраст 50—80 лет, диагноз плоскоклеточного рака; послеоперационный односторонний дефект твердого неба и альвеолярного отростка беззубой ВЧ; опыт пользования челюстными протезами-обтураторами в период >1 года; полноценный зубной ряд нижней челюсти — НЧ (интактные зубы или качественные несъемные зубные протезы); коморбидные заболевания в стадии компенсации. Критерии невключения: срединный дефект твердого неба; тотальный дефект ВЧ; послеоперационные сочетанные дефекты твердого и мягкого неба онкологического генеза; дефекты твердого неба травматического генеза; наличие зубов на ВЧ; полное отсутствие зубов на НЧ; частичные дефекты и деформации зубного ряда НЧ; несъемные зубные протезы на НЧ низкого качества; наличие дентальных имплантатов на ВЧ или КЧ; пользование челюстными протезами-обтураторами <1 года; наличие рубцовых изменений слизистой оболочки протезного ложа; коморбидные заболевания в стадии об-острения или декомпенсации. Критерии исключения из исследования: отказ пациента в процессе исследования от дальнейшего участия в нем; развитие у пациента в процессе лечения рецидива онкологической патологии; изменение в процессе исследования у пациента социального статуса повлекло за собой отказ от участия в исследовании. Пациенты, принятые на лечение, пользовались челюстными протезами-обтураторами из жесткой акриловой пластмассы.

Все пациенты были ознакомлены с целью и методикой исследования и дали информированное согласие на участие в нем.

Комплексное обследование пациентов, планирование, ортопедическое лечение и оценку полученных результатов осуществляли по протоколу ведения больных этой категории, предложенному А.С. Арутюновым: учет индивидуальных особенностей дефекта ВЧ; применение усовершенствованной конструкции протеза-обтуратора и технологии ее изготовления; мониторинг микробиоценоза полости рта (ПР); определение гигиенического состояния слизистой оболочки протезного ложа и протезов; визуальное определение целостности сопряжения эластичного и жесткого полимеров; применение специальных анкет-опросников, отражающих КЖ пациентов [3].

Ортопедическое лечение включало в себя изготовление лечебных аппаратов с базисом из пластмассы Фторакс и силиконовым обтуратором из материала Elite Soft Relining («Zhermack», Италия).

Для проведения гигиены ПР всем пациентам были изготовлены индивидуальные гигиенические обтураторы, разработанные профессором С.Д. Арутюновым и соавт. и предназначенные для замещения дефекта ВЧ на период проведения гигиенических мероприятий в ПР, которые затруднены у пациентов с ороназальным соустьем [5].

Гигиеническое состояние челюстных протезов-обтураторов оценивали по специально разработанному нами индексу, который является авторской модификацией индекса, предложенного E. Ambjornsen, J. Rise [17]. В ходе мониторинга оценки гигиеничности челюстных протезов-обтураторов как внутренней, так и наружной поверхности базиса особое внимание уделяли состоянию обтуратора, выполненного из эластичного полимера по авторской методике [6]. Для осуществления гигиены челюстных протезов-обтураторов 14 пациентов регулярно пользовались специальными средствами по уходу за съемными зубными протезами — таблетками Fittydent Super (производитель «Fittydent», Австрия), Корега биоформула («Стаффорд Милляр», Ирландия) и Protefiks («КвайссерФарма», Германия); из них была сформирована группа А. Группу Б составили 15 пациентов, которые чистили челюстные протезы 1—3 раза в день зубной пастой и щеткой или мыли мылом. Данные группы сформировали для проведения клинико-микробиологических исследований. В отдельную группу вошли пациенты, не регулярно ухаживающие за протезами или вообще не пользующиеся никакими гигиеническими средствами. Эти пациенты в микробиологических исследованиях не участвовали, так как результаты были предсказуемы. Все пациенты после приема пищи обязательно полоскали рот и промывали протезы водой.

Всех пациентов после окончания процесса адаптации к челюстным протезам-обтураторам приглашали на профилактические осмотры через 1, 3, 6, 9 и 12 мес пользования ортопедическими конструкциями. Визуально оценивали состояние тканей протезного ложа и поля, зубных протезов и их функциональную эффективность, заполняли опросники КЖ. В работе использованы: стоматологический опросник КЖ OHIP-14 [8], опросник общего КЖ SF-36 [2], опросник общего КЖ онкологических больных EORTCQLQ_C30 и опросник КЖ онкологических больных с поражениями головы и шеи QLQ-H&N35 [16]. КЖ оценивали до лечения (1-я точка исследования), через 1 мес после адаптации к челюстному протезу-обтуратору (2-я точка), через 3 мес (3-я точка), 6 мес (4-я точка), 9 мес (5-я точка) и 12 мес (6-я точка) после лечения.

Для оценки состояния микробиоценоза ПР пациентов, пользующихся челюстными протезами-обтураторами, использовали методику аэробного и анаэробного культивирования инокулюма, взятого с помощью сорбирующего тампона, с последующей идентификацией по комплексу морфологических, культуральных и биохимических свойств [15]. Для оценки количественного посева использовали метод циркулярного посева на плотную питательную среду на основе сердечно-мозгового агара (Columbia, фирма «HimediaGlans») с использованием автоматического счетчика колоний Scan-500 [10].

Результаты исследования были подвергнуты статистическому анализу.

На этапе ортопедического челюстно-лицевого протезирования всем 34 пациентам были изготовлены усовершенствованные конструкции челюстных протезов с эластичным обтуратором [6]. Суть конструктивных особенностей предложенного усовершенствованного обтуратора заключается в следующем. Челюстной протез-обтуратор состоит из 2 функциональных элементов, базиса протеза с искусственными зубами из жесткого полимера и обтуратора из эластического полимера. Конструктивная особенность протеза заключается в плотном прилегании нижней границы обтуратора к слизистой оболочке соустья между ПР, носа и верхнечелюстных пазух с покрытием зон поднутрений и участков анатомической ретенции. Конструкция обтуратора имеет форму чаши разной толщины и длины, границы которой варьируют в зависимости от анатомо-топографических параметров приобретенного дефекта. Поверхность обтуратора, обращенная в сторону щеки, имеет максимально возможную высоту и скругленную торцевую часть, упирающуюся в костные структуры верхней границы послеоперационного дефекта (см. рисунок).

Клиническая оценка эффективности изготовленных челюстных протезов-обтураторов установила хорошую и удовлетворительную их ретенцию и стабилизацию на ВЧ.

Результаты клинико-микробиологических исследований представлены в табл. 1 и 2.

В группе, А у пациентов, регулярно пользующихся специальными гигиеническими средствами, на челюстных протезах-обтураторах не было обнаружено мягких и твердых зубных отложений. У пациентов группы Б участки зубных отложений были выявлены в основном на чашеобразной поверхности обтуратора. У лиц, не регулярно очищающих протезы и не пользующихся средствами ухода за ними, обнаруживали значительные участки обрастания микробными биопленками базиса и обтуратора, особенно в участках, трудно очищаемых щеткой. У 1 пациента, не соблюдающего гигиену, практически 2/3 базиса протеза и весь объем обтуратора занимали пигментированные мягкие и твердые отложения продуктов жизнедеятельности микробных ассоциаций, которые выявлены и на зубах НЧ.

Пациенты, принятые нами на ортопедическое лечение, ранее (>1 года) пользовались челюстными протезами-обтураторами, изготовленными в других медицинских учреждениях. На фоне неудовлетворительного состояния гигиены рта у них отмечались крайне высокий уровень микробной обсемененности и высокая частота выделения приоритетных патогенов. Так, микробное число составляло 10^9—11 КОЕ при норме для данной возрастной группы без онкостоматологической патологии 10^6—7 КОЕ.

Состояние гигиены протезов-обтураторов. В группе, А при контрольных посевах уровень микробной обсемененности был 10^7—8 КОЕ, в группе Б достоверных изменений уровня микробной обсемененности не наблюдалось (10^9—11КОЕ) в контрольные сроки на протяжении 12 мес после лечения (см. табл. 1).

По качественному (видовому) составу в микробной биопленке протезов-обтураторов у пациентов обеих групп выделяли преимущественно стафило-энтерококковую и стафило-кандидозную ассоциации; значительной была также частота выделения фузобактерий и других облигатных анаэробов, преимущественно пародонтопатогенной группы (80%). Несколько реже, но также с частотой, нехарактерной для нормального микробиоценоза ПР, выделялись представители семейств энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий (см. табл. 2).

Установлено, что в группе, А после регулярного проведения гигиенических мероприятий и использования специальных средств гигиены наблюдали тенденцию к снижению частоты выделения стафилококка, энтерококка, фузобактерий, но не грибов кандида, энтеробактерий и неферментирующих бактерий. Несколько увеличивалась частота выделения саливарных стрептококков и лактобацилл. В то же время в группе Б после лечения никаких позитивных изменений не отмечено. Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили, что у онкологических больных существенно ухудшено гигиеническое состояние ПР и самого челюстного протеза-обтуратора, которое можно характеризовать как типичный дисбиотический сдвиг, причем у пациентов группы Б отмечалось наличие, а в ряде случаев — даже усугубление выявленного дисбиоза. В группе, А дисбиотические сдвиги частично купировались, что выражалось в снижении степени микробной обсемененности и некоторой нормализации состава микробиоценоза (увеличение доли саливарных стрептококков и лактобацилл). Однако полной стабилизации микробиоценоза до возрастной нормы здоровых людей не происходило.

На протяжении всего срока наблюдения все пациенты постоянно пользовались протезами, никто не жаловался на чувство жжения под базисом. Лишь в 2 случаях были выявлены незначительные (до 5 мм²) по площади участки воспаления слизистой оболочки под базисом и в области сопряжения обтуратора с соустьем.

Динамика изменения параметров стоматологического и общего КЖ пациентов с полным отсутствием зубов и послеоперационными дефектами ВЧ онкологического генеза, протезированных усовершенствованными челюстными протезами-обтураторами, показывает, что исходные показатели КЖ по большинству параметров составляли порядка 50% максимально возможного.

Через 1 мес после адаптации к протезу-обтуратору модифицированной конструкции улучшилось стоматологическое КЖ по доменам: жизнеспособность, социальное функционирование, психологическое здоровье. В то же время ухудшились показатели эмоционального состояния и общего здоровья. Через 3 мес после лечения наблюдали незначительное улучшение КЖ по всем изученным параметрам, что, по всей видимости, связано с комфортностью использования протезов-обтураторов. Через 6 мес КЖ ухудшилось по показателям общего здоровья, психологического статуса; появилась боль; потребовалась замена эластичного силиконового обтуратора. Через 9 мес после лечения КЖ улучшилось по всем изучаемым параметрам.

Изучение КЖ онкологических больных по опроснику EORTC QLQ-C30 показало, что после лечения улучшаются общее состояние и КЖ пациентов, оставаясь практически неизменными до конца срока наблюдения. Согласно опроснику КЖ QLQ-H&N35, разработанному для пациентов с поражениями головы и шеи, после лечения уменьшаются проблемы с жеванием, глотанием и речью. КЖ претерпевает изменения в течение 1 года. К концу 3-го месяца оно улучшается по всем изучаемым параметрам, а через 6 мес — ухудшается. После замены эластичного обтуратора параметры КЖ на сроке обследования 9 мес достоверно не отличаются от таковых на 3-м месяце. В равной степени ухудшение КЖ на 12-м месяце соответствует показателям на 6-м месяце.

Анализ всех опросников позволяет сделать вывод, что усовершенствованная конструкция обтуратора повышает комфортность пользования челюстным протезом в основном благодаря улучшению его фиксации. Ухудшение К.Ж. отмечено через 6 и 12 мес после лечения, что мы связываем с необходимостью замены эластичного обтуратора каждые полгода, обусловленной физико-механическими характеристиками силиконового материала.

Все пациенты были довольны своими протезами после замены эластичной подкладки, никто не выразил желания изготовить новый челюстной протез-обтуратор.

Итак, исходя из данных исследования, можно заключить, что:

— применение челюстных протезов с эластичным обтуратором усовершенствованной конструкции при полном отсутствии зубов и одностороннем послеоперационном дефекте ВЧ онкологического генеза обеспечивает устойчивость конструкции на ВЧ, комфортность пользования протезами, является эффективным методом профилактики воспаления слизистой оболочки протезного ложа;

— внедрение в стоматологическую практику предложенной авторской методики и конструкции челюстных протезов с эластичным обтуратором существенно повышает КЖ пациентов с послеоперационным дефектом онкологического генеза и полным отсутствием зубов ВЧ;

— ухудшение показателей стоматологического КЖ через 6 мес пользования протезом с эластичным силиконовым обтуратором требует периодической (2 раза в год) замены силиконового обтуратора;

— микробная обсемененность протеза-обтуратора даже при регулярном использовании специальных средств чистки и обеззараживания (10^7—8 КОЕ) превышает возрастную норму (10^6—7 КОЕ) вследствие наличия онкостоматологической патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*Тел.: +7(926)271-2237