Современные исследования особенностей болевой чувствительности системы тройничного нерва сфокусированы в основном на диагностике эффективности лечения при различных патологиях [1], отмечая сложность регистрации ответов при исследовании эффективности местного обезболивания или ранжирования по типам местных анестетиков. Эти исследования объединяет доказательство наглядности и специфичности метода в отношении болевой чувствительности [2, 3].
В литературе представлены данные, указывающие на необходимость учета анатомо-конституциональных и антропометрических особенностей пациентов [4, 5]. Объективность оценки изменений возбуждения разных типов нервных волокон может быть достигнута различными способами, в том числе регистрируя корковые ответы [6]. По мнению А.Г. Васяткиной и соавт. [7], регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) показывает довольно высокую специфичность относительно моторных дисфункций.
Представляют интерес исследования с помощью термических вызванных потенциалов. Так, Г.Г. Торопина и соавт. [8] показали афферентационную несостоятельность при поступлении информации в головной мозг через тонкие волокна. Уместно указать на использование метода регистрации ССВП в клинике травматических поражений тройничного нерва, где увеличение латентности и снижение амплитуд ранних компонентов указывают на выраженность структурного дефекта [9].
В основу метода оценки аналгезии входит регистрация корковых ССВП. По данным С.А. Рабиновича [10], результаты, полученные при помощи этой методики, позволяют дифференцированно оценить каждую группу нервного волокна после инъекции местного анестетика. Такая оценка возможна благодаря изменяемой интенсивности.
Цель исследования — определение эффективности проводниковой анестезии на нижней челюсти методом избирательной стимуляции тонких нервных волокон термическими стимулами.
Материал и методы
В пилотном исследовании приняли участие 24 здоровых добровольца в возрасте 25—45 лет, давших согласие на участие в исследовании: 13 испытуемым проводили инъекцию 4% раствором артикаинсодержащего анестетика с вазоконстриктором в соотношении 1:200 000 (водородный показатель 4,8—5,4) и 11 испытуемым — 3% раствор мепивакаинсодержащего местного анестетика без вазоконстриктора (водородный показатель 5,8—6,4). Регистрацию вызванных потенциалов проводили дважды: до локальной анестезии и через 5 мин после анестезии. С помощью одноразовых карпульных стоматологических инъекторов проводили местную анестезию вблизи подбородочного отверстия с целью обезболивания области иннервации подбородочного нерва по проводниковому типу [11], область инъекции определяли путем пальпации для наилучшего выявления целевого пункта. Перед введением раствора местного анестетика проводили аспирационный тест. Регистрацию вызванных потенциалов (ВП) и анализ итоговых кривых проводил и помогал в интерпретации исследователь (заведующая отделением — врач функциональной диагностики, д.м.н. Г. Г. Торопина), не знающий о том, какой использовался анестетик. В термических ВП определяли параметры негативно-позитивного комплекса N-P-N. Кроме цифровых данных абсолютных значений локальных потенциалов (ЛП) и амплитуды, проводили также шкалирование изменений ответов после анестезии по следующей шкале: 0 — ответ не изменился; 1 — слегка уменьшился; 2 — уменьшился на 50%; 3 — ответ исчез. ВП регистрировали на приборе фирмы «Nicolet» (США) с программным обеспечением для ВП Bravo. В качестве регистрирующих использовали чашечковые электроды, прикрепляемые липкой электропроводной пастой. Место крепления предварительно обрабатывалось абразивом с тем, чтобы электродное сопротивление не превышало 3кW. Регистрировали длиннолатентные ВП на избирательную стимуляцию тонких нервных волокон термическими стимулами (термические ВП). Длиннолатентные термические ВП получали на электрическую стимуляцию нижнечелюстной ветви тройничного нерва в области ее выхода с помощью импульсов постоянного электрического тока длительностью 0,1 мс, подаваемых через чашечковые электроды, которые прикрепляли липкой лентой к подбородку на расстоянии 0,7—1,0 см друг от друга.
Исследование термических ВП проводили с помощью устройства Contact heat evoked potential stimulator (CHEPS) («Medoc Ltd, Ramat Yishai», Israel), разогревающего стимулирующий термод за счет разогревания наружного слоя (станиоль, содержащая два термоэлемента) со скоростью 70 °С/с и охлаждающего его тотчас по достижении пиковой температуры со скоростью 40 °С/с за счет термоэлектрических элементов Пельтье внутреннего слоя. Пиковую температуру устанавливали на отметке 54 °C, базовую — на уровне 33 °C. Через контактный термод диаметром 27 мм тепловые импульсы одинаковой интенсивности подавали накожно в области нижней челюсти попеременно справа и слева с непостоянным интервалом времени около 8 с. Стимул субъективно воспринимался как слегка обжигающий.
Этапы исследования одобрены Этическим комитетом ФГАОУВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол № 06−17 от 12.07.17).
Результаты и обсуждение
Вызванные потенциалы на термическую стимуляцию демонстрировали достоверное снижение амплитуды всех компонентов и удлинение ЛП основного негативно-позитивного комплекса N2-P2 после анестезии по сравнению с исходными термическими ВП (табл. 1, рис.
Таким образом, все термические ВП в первую очередь демонстрировали выраженное снижение амплитуды ответов и в меньшей степени — удлинение их латентного периода. Отчетливое удлинение ЛП наблюдалось у термических ВП. В термических ВП наблюдалось снижение амплитуды и удлинение латентного периода после анестезии как артикаином, так и мепивакаином (табл. 2, рис.
В настоящем исследовании впервые в стоматологии применили регистрацию термических ВП (метод CHEPS), позволяющую регистрировать избирательную активацию.
Наиболее выраженная редукция чаще наблюдалась в термических ВП, в 58% случаев отмечалось полное их исчезновение после анестезии. Термические В.П. связаны с избирательной активацией тонких нервных волокон типа Aδ и C, отвечающих за болевую и температурную чувствительность [12—14]. Таким образом, снижение этих ответов вполне соответствовало желаемому эффекту анестезии и объективизировало его. Тем не менее не у всех испытуемых наблюдалось снижение термических ВП, в 12,5% случаев заметных изменений не происходило. В этих случаях было обнаружено снижение ВП на электрическую стимуляцию, возбуждающую все типы волокон и в первую очередь низкопороговые толстые афференты типа Aα и Аβ, отвечающие преимущественно за проприоцепцию. Именно коротколатентные компоненты термических ВП на субболевую электрическую стимуляцию с ЛП до 20—30 мс связаны с возбуждением этих быстропроводящих волокон и активацией специфических соматосенсорных корковых зон.
Заключение
Результаты исследования показали, что 4% раствор артикаина с вазоконстриктором несколько более эффективен для обезболивания зубов и челюстных костей, а также надкостницы, так как чаще вызывает более глубокую анестезию, что важно для проведения стоматологических вмешательств различной длительности, в том числе на пульпе зуба. В связи с этим можно говорить о том, что 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора физиологически более подходит для работы с мягкими тканями, в том числе за счет более близкого к нейтральному положению значения водородного показателя.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Васильев Ю.Л. — https://orcid.org/0000-0003-3541-6068
Рабинович С.А. — https://orcid.org/0000-0003-2756-1468
Дыдыкин С.С. — https://orcid.org/0000-0002-1273-0356
Торопина Г.Г. — https://orcid.org/0000-0001-6729-1875
Демьяненко С.А. — https://orcid.org/0000-0002-2743-498X
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Васильев Ю.Л., Рабинович С.А., Дыдыкин С.С., Торопина Г.Г., Демьяненко С.А. Объективная оценка уровня местного обезболивания подбородочного нерва. Стоматология, 2019;98(5):-103. https://doi.org/10.17116/stomat201998051