В период длительного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями с помощью несъемной ортодонтической техники происходит ухудшение самоочищения слизистой оболочки, снижается резистентность органов и тканей полости рта, усиливается скопление мягкого зубного налета вокруг ортодонтических конструкций, ограничивается доступ ротовой жидкости к вестибулярной поверхности зубов [1—3]. Фиксированные на длительный срок элементы несъемной аппаратуры затрудняют гигиенический уход за полостью рта, делая эту процедуру даже для высоко мотивированных пациентов трудной и утомительной.

Основным инструментом для удаления зубного налета с поверхности зубов и ортодонтических конструкций является зубная щетка [4—7]. Возникает проблема выбора зубных щеток, позволяющих эффективно удалять зубной налет как с поверхности естественных зубов, так и с поверхности ортодонтических аппаратов [8]. Это возможно только при наличии информации о кратковременном и долговременном очищающем эффекте существующих средств гигиены полости рта.

В настоящее время широкий ассортимент зубных щеток увеличивает интерес многих авторов к их изучению. Однако рекомендации по выбору зубных щеток для профилактики осложнений длительного использования ортодонтических аппаратов не систематизированы [9]. Это диктует необходимость проведения научных исследований в этом направлении.

Цель работы — определить частоту, вероятность развития осложнений и влияние использования зубных щеток различного типа в динамике ортодонтического лечения несъемной техникой у пациентов с дистальным постоянным прикусом.

Материал и методы

Клиническое исследование 63 пациентов было проведено на базе отделения терапевтической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России. Исследование одобрено Локальным независимым этическим комитетом Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России.

При формировании групп учитывали следующие критерии включения: пациенты обоего пола возраста 11—18 лет; длительное ортодонтическое лечение по поводу тесного положения зубов при дистальном постоянном прикусе (K07.2) и расщелине неба и губы (Q37.1). Критериями исключения из исследования явились: низкий уровень гигиены полости рта; стоматологические заболевания полости рта; генетические, системные, соматические заболевания в стадии обострения и декомпенсации; острые и хронические инфекционные и вирусные заболевания; отсутствие добровольного информированного согласия на проведение исследования. Дизайн исследования: неконтролируемое открытое исследование.

В зависимости от типа используемой зубной щетки при индивидуальной гигиене полости рта условно были выделены три группы: 1-я группа (n=21) — ортодонтическая мануальная зубная щетка (профессор Персин, «Spazzolificio Piave S.p.A», Италия); 2-я группа (n=22) — ультразвуковая зубная щетка (Emmi-dent, EMAG AG, Германия) и 3-я группа (n=20) — электрическая зубная щетка (Oral-B Pro-Expert, «Procter&Gamble», США).

Средний возраст обследуемых в клинических группах составлял: в 1-й группе — 14,3±1,3 года, во 2-й группе — 14,1±1,6 года, в 3-й группе — 13,9±1,2 года. Число пациентов женского пола несколько превышало число пациентов мужского пола: в 1-й группе — 57,1% (n=12) против 42,9% (n=9), во 2-й группе — 59,1% (n=13) против 40,9% (n=9), в 3-й группе — 65% (n=13) против 35% (n=7).

Аномалии окклюзии зубных рядов корректировали путем использования несъемной ортодонтической техники в трех плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверсальной. При этом использовали Damon-систему пассивного самолигирования (ORMCO, США) (n=33), брекет-систему Orthos (ORMCO, США) (n=25), лингвальную брекет-систему (ORMCO, США) (n=5).

В ретенционном периоде были использованы несъемные ретейнеры, эластопозиционеры («LM-instruments», Финляндия), съемные ретенционные аппараты.

До начала ортодонтического лечения всем пациентам проводили профессиональную гигиену рта, обучали индивидуальной гигиене с помощью мануальной, электрической и ультразвуковой щетки соответственно группе.

На протяжении ортодонтического лечения, а также в течение 6 мес после его окончания фиксировалось наличие возможных осложнений (кариес зубов, гингивит, рецессия зубов, хронический пародонтит), дата их диагностики. Для определения кариозного поражения зубов помимо клинического метода использовали в том числе метод окрашивания твердых тканей кариес-детектором, а оценку пародонтального статуса проводили по стандартной методике обследования тканей пародонта с индексной оценкой. При наличии осложнения уточнялась дата и период времени в месяцах и днях от фиксации несъемных ортодонтических аппаратов до развития осложнения.

По методу Каплана-Мейера рассчитывали вероятность развития осложнений ортодонтического лечения по мере ношения брекетов пациентами, оценивали влияние на эффективность ортодонтического лечения использования зубных щеток различного типа.

Для статистического анализа использовали программу для статистического анализа результатов Statistica 12.0 («StatSoft», США).

Результаты исследования и их обсуждение

У пациентов трех клинических групп структура осложнений ортодонтического лечения представлена в табл. 1.

Чаще всего у пациентов наблюдались такие последствия длительного ношения несъемных ортодонтических конструкций, как деминерализация эмали и гингивит. Причем деминерализация эмали чаще встречалась в 1-й группе (42,9%) по сравнению со 2-й (9,1%) и 3-й (25%).

Межгрупповые различия были статистически значимыми (p=0,039). Гингивит был представлен хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим локализованным гипертрофическим гингивитом (легкой и средней степени). В 1-й группе гингивит наблюдался в 33,3%, во 2-й группе — в 13,6% и в 3-й группе — в 20%. Межгрупповые различия по частоте регистрации гингивита были недостоверными (p=0,32), что связано с относительной малочисленностью групп. Отсутствовали также различия и по частоте развития рецессии десны (р=0,42), появления новых кариозных полостей (р=0,48).

Все зарегистрированные осложнения ортодонтического лечения были патогенетически связаны с накоплением бактериального налета, бактериальным контаминированием тканей пародонта, эмали и дентина [10]. В 1-й группе налет в придесневой области накапливался более прогрессивно по мере удлинения сроков ношения брекетов по сравнению со 2-й и 3-й группами.

Несмотря на непараметрические поправки к критериям, статистически значимые различия частоты гингивита, кариеса зубов, рецессии десны между группами отсутствовали, вероятно, за счет малочисленности групп. В таком случае использование метода Каплана-Мейера по изучению сроков возникновения событий (осложнений) и динамики вероятности развития событий по мере ортодонтического лечения позволяет на малом числе больных проследить временной характер развития неблагоприятных последствий ношения брекет-систем.

Метод Каплана-Мейера оценивает изменения вероятности развития осложнений в последовательные периоды ортодонтического лечения. Причем в начале каждого отрезка времени при расчете вероятности условно принимается, что у оставшихся пациентов данное событие (осложнение) отсутствует.

На рис. 1 на цв. вклейеке отражена динамика кумулятивной (накопительной) частоты развития деминерализации эмали. У пациентов через 3,6 мес ношения брекет-систем вероятность развития деминерализации эмали составила 0,33, а через 12 мес уже была 0,43 (табл. 2). Во 2-й группе вероятность развития деминерализации эмали за период наблюдения возросла до 0,103 (см. табл. 2). В 3-й группе вероятность развития деминерализации эмали через 4,8 мес возросла до 0,2, а через 6 мес наблюдения до 0,25 (см. табл. 2). Медиана возникновения деминерализации эмали составила в 1-й группе 6 мес, во 2-й группе — 8,15 мес и в 3-й группе — 7,2 мес. В целом по всем больным медиана возникновения деминерализации эмали составила 7 мес. Множественное различие вероятности развития деминерализации эмали в период ортодонтического лечения между тремя группами было статистически значимым (c²=7,7, р=0,021). Попарное различие между группами оценивали по log-rank критерию. В результате достоверное различие вероятности развития деминерализации эмали в период ортодонтического лечения было установлено между 1-й и 2-й группами (log-rank=2,51; р=0,012), а между 1-й и 3-й группами (log-rank=1,42; р=0,16), 2-й и 3-й группами (log-rank=1,27; р=0,20) отсутствовало.

Таким образом, вероятность развития деминерализации эмали в 1-й группе при использовании мануальной щетки была выше по сравнению со 2-й и 3-й группами. Между 2-й и 3-й группами событийная вероятность достоверно не различалась.

На рис. 2 на цв. вклейеке отражена динамика кумулятивной (накопительной) частоты возникновения гингивита в трех группах. Вероятность развития гингивита у пациентов 1-й группы через 2,2 мес ношения брекет-систем составила 0,195, а через 3,4 мес была 0,36 (табл. 3). Во 2-й группе вероятность развития гингивита за период лечения возросла до 0,177 (см. табл. 3). В 3-й группе вероятность развития гингивита через 4,7 мес возросла до 0,25 и не изменялась до окончания наблюдения (см. табл. 3).

Медиана времени развития гингивита от начала лечения составила в 1-й группе 3,8 мес, во 2-й группе 5,75 мес и в 3-й группе 4,8 мес. В целом по всем больным медиана развития гингивита составила 5 мес. Множественное различие вероятности развития гингивита в период ортодонтического лечения между тремя группами было статистически значимым (c²=6,005, р=0,049).

Попарное различие между группами по log-rank-критерию позволило выявить достоверное различие вероятности развития гингивита в период ортодонтического лечения между 1-й и 2-й группами (log-rank=2,11; р=0,034). Между 1-й и 3-й группами (log-rank=1,19; р=0,23), 2-й и 3-й группами (log-rank=0,72; р=0,47) статистически значимое различие отсутствовало.

Следовательно, в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й группами гингивит развивался чаще и в более ранние сроки от начала ортодонтического лечения.

На рис. 3 на цв. вклейеке отражена динамика кумулятивной частоты возникновения кариеса зубов в трех группах. Вероятность новых случаев кариеса зубов за период ношения брекет-систем возрастала в 1-й группе до 0,38, во 2-й группе до 16% и в 3-й группе до 26% (табл. 4). Различие вероятности развития новых кариозных полостей в период ортодонтического лечения между тремя группами было недостоверным (c²=0,65, р=0,72). Попарное различие между отдельными группами также отсутствовало: между 1-й и 2-й группами log-rank=0,97; р=0,33, между 1-й и 3-й группами log-rank=0,41; р=0,68, между 2-й и 3-й группами log-rank=0,39; р=0,70. Таким образом, развитие кариозных полостей у наблюдаемых пациентов при ортодонтическом лечении не зависело от типа щетки для индивидуальной ежедневной гигиены полости рта.

Итак, частотный анализ осложнений ортодонтического лечения за весь период ношения несъемных ортодонтических конструкций позволил выявить различие только относительно деминерализации эмали. В 1-й группе деминерализация эмали встречалась чаще по сравнению со 2-й и 3-й группами. Применение метода Каплана-Мейера при анализе сроков и вероятности развития осложнений позволило дополнительно установить различие и в развитии гингивита. Вероятность развития гингивита была выше в 1-й группе, сроки развития воспалительных процессов в пародонте укорочены также в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й группами.

Заключение

От типа зубной щетки, используемой при ежедневных гигиенических мероприятиях полости рта, зависела частота и сроки развития гингивита и деминерализации эмали. Выраженное ухудшение гигиенического состояния полости рта при ортодонтическом лечении при использовании мануальной щетки сопровождалось более частым развитием гингивита и деминерализации эмали.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.