Гистиоцитоз Х из клеток Лангерганса (ГКЛ) — редкое (орфанное) заболевание, встречающееся в 2—5 случаях на один миллион родившихся детей [1]. Одной из главных причин поздней верификации ГКЛ является его бессимптомное течение. К опасным свойствам ГКЛ можно отнести полиморфизм и «маскировку» опухоли под воспалительный или иной патологический процесс, с которым безуспешно борется врач. По данным [2], первые признаки заболевания у 5—75% пациентов проявляются стоматологическими симптомами, ротовая полость может быть первым и даже единственным местом проявления ГКЛ. Верхняя и нижняя челюсти наряду с другими костями черепа являются наиболее часто поражаемыми участками костей. По данным [3, 4], слизистая оболочка в зоне пролиферации ГКЛ может быть эритематозной, воспаленной или изъязвленной, клинически наблюдаются дефекты пародонта, подвижность зубов, их потеря. Часто этот неопластический процесс в челюстно-лицевой области на ранних стадиях не верифицируется стоматологами, вплоть до появления выраженных деформаций мягких тканей, нарушения функционирования органов челюстно-лицевой области, гипертермии, лимфаденопатии [4].

Цель исследования — выявить морфологические элементы на слизистой оболочке рта на ранней стадии заболевания, которые могут быть визуальным маркером неопластического процесса, до развития деформаций мягких тканей, нарушения функционирования органов челюстно-лицевой области.

Материал и методы

В отделение детской стоматологии поликлиники Клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии и стоматологии на 184 койки МГМСУ им. А.И. Евдокимова обратились родители девочки 13 лет по направлению из частной поликлиники с целью лечения зуба 4.7 (со слов родителей — зуб 4.7 не удалось полностью обезболить для «удаления нерва»). Жалобы на момент обращения: на ночную боль в области зуба 4.7, боль при накусывании на зуб 4.7.

Anamnesis morbi: со слов родителей, ребенка 2-ю неделю беспокоят ночные боли в области зуба 4.7, боль при накусывании на зуб 4.7. Пациенты обратились в районную клинику по месту жительства, где им была предложена трехэтапная методика лечения пульпита с использованием девитализирующей пасты. От лечения пациенты отказались и обратились в частную поликлинику, где им была предложена витальная методика лечения пульпита — «удаление нерва без мышьяка». После проведения анестезии лечащий стоматолог пытался вскрыть полость зуба 4.7. Во время лечения зуба 4.7 пациентка испытывала сильные болезненные ощущения, в результате полость зуба 4.7 была закрыта временной пломбой. Пациентку направили на дальнейшее лечение в отделение детской стоматологии поликлиники детской КЦЧЛПХ и С Клиники на 184 койки МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Данные внешнего осмотра: состояние пациентки удовлетворительное, температура тела 37 °С. Конфигурация лица не изменена. При пальпации в поднижнечелюстной области справа определяется увеличенный, болезненный лимфатический узел, спаянный с окружающими тканями.

Окклюзия: определяется аномалия окклюзии: во фронтальном отделе — мезиальная резцовая дизокклюзия (рис. 1, а), в боковых отделах — трансверзальная окклюзия справа. Основные окклюзионные контакты справа приходятся на зубы 4.6, 4.7 (рис. 1, б).

Зубная формула: имеются кариозные полости в зубах 1.6, 2.6, 3.6, 4.6; зуб 3.7 под временной пломбой.

Status localis: зуб 4.7 закрыт временной пломбой (рис. 1, в) перкуссия, пальпация по переходной складке резко болезненны. Зуб 4.7 имеет подвижность 1-й степени.

При детальном обследовании слизистой оболочки переходной складки, подъязычного желобка было обнаружено пятно на слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти в области проекции верхушек корней зуба 4.7 (рис. 1, г). Визуально определить пятно было затруднительно, так как эта зона перекрывалась корнем языка и мобильной слизистой оболочкой дна полости рта. При помощи интраоральной камеры удалось определить визуальные характеристики данного морфологического элемента (рис. 1, д): пятно диаметром 3—4 мм, с четкими конурами, располагается под слизистой оболочкой, просвечивает сквозь нее.

Рис. 1. Данные осмотра пациентки 13 лет.

а — резцовая дезокклюзия во фронтальном отделе; б — трансверзальная окклюзия справа; в — зуб 4.7 закрыт временной пломбой; г — пятно на слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти в области проекции верхушек корней зуба 4.7; д — визуализация пятна интраоральной камерой.

Fig. 1. Examination data of the 13-years-old patient.

a — incisal disocclusion in the anterior section; b — transverse occlusion on right; c — tooth 4.7 is closed with temporary filling; d — a spot on the mucosa of the alveolar process of the lower jaw in the area of projection of the tops of the tooth roots 4.7; e — imaging the spot with an intraoral camera.

При пальпации вся зона альвеолярного отростка в проекции корней зуба 4.7 резко болезненная, в зоне пятна пальпируется нарушение целостности костной ткани компактной пластинки нижней челюсти, по типу узуры диаметром 5—7 мм.

Дополнительные исследования: при проведении температурной пробы льдом зуб 4.7 реагирует, но боль проходила сразу после устранения раздражителя, зубы 4.6, 1.6, 1.7 реагировали аналогично. Для уточнения диагноза проведена электроодонтодиагностика зубов 4.6, 4.7. Согласно полученным данным зуб 4.6 — 5,0 мкА, зуб 4.7 — 7,0 мкА, что соответствовало норме.

Рентгенологические данные (рис. 2): на прицельной контактной внутиротовой рентгенограмме зуб 4.7 — корни на стадии незакрытой верхушки. У верхушек корней зуба 4.7 определяется расширение периодонтальной щели. На ортопантомограмме (рис. 3) у верхушек корней зуба 4.7 определяется очаг деструкции с четкими контурами диаметром 0,8 на 1,3 см.

Рис. 2. Внутриротовая прицельная рентгенограмма зуба 4.7.

Fig. 2. Intraoral radiograph of a tooth 4.7.

Рис. 3. Ортопантомограмма пациентки на момент обследования.

Fig. 3. Orthopantomogram of the patient at the time of clinical examination.

Поставлен предварительный диагноз: зуб 4.7 — к.04.5 обострение хронического периодонтита.

Ввиду несовпадения результатов первичных клинических и дополнительных исследований пациентке назначена компьютерная томография челюстей.

Данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) от 16.05.16: верхушки корня 4.7 частично резорбированы, кортикальная пластинка лунки практически полностью разрушена. Отмечается деструкция стенки фолликула зуба 4.8 на протяжении 10,6 мм (рис. 4, а). На уровне зубов 4.7, 4.8 определяется участок литической деструкции костной ткани с волнистыми контурами размерами 25×19×17 мм с выходом мягкотканого компонента за пределы костной ткани в оральную сторону на протяжении 25 мм (рис. 4, б, в). На данном уровне определяется нарушение целостности кортикальных пластинок по оральной поверхности на протяжении 13×15 мм, по вестибулярной 2,4×2,5 мм, по альвеолярному гребню 7×10 мм. Стенки нижнечелюстного канала разрушены на всем протяжении до 15 мм (рис. 4, г).

Рис. 4. Компьютерные томограммы пациентки 13 лет.

а — верхняя и нижняя челюсти; б, в — участки литической деструкции костной ткани на уровне зубов 4.7 и 4.8; г — разрушенные стенки нижнечелюстного канала на всем протяжении до 15 мм.

Fig. 4. Computed tomograms of the patient 13 years old.

a — upper and lower jaw; b, c — sites of lithium bone tissue destruction at tooth level 4.7 and 4.8; d — the walls of the mandibular canal are broken throughout up to 15 mm.

Заключение: КЛКТ-картина неопластического процесса на нижней челюсти справа на уровне зубов 4.7, 4.8 (миксома? остеобластокластома?).

Для подтверждения диагноза и лечения пациентка «citissimo» направлена в отделение кафедры детской челюстно-лицевой хирургии КЦЧЛПХ и С Клиники на 184 койки МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Диагноз ГКЛ подтвердился после расширенной инцизионной биопсии в ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева.

В ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева. 24.06.16 проведена КЛКТ черепа. Из заключения КЛКТ: в костях свода черепа (лобная, теменная), определяются остеолитические очаги с нечеткими, неровными контурами, частично сливающиеся между собой, размером от 3 до 11×4 мм (максимальные размеры в теменных). Деструкция внутренней замыкательной пластинки левой теменной кости. Остеолитический очаг нижней челюсти справа, вероятно, как проявление основного заболевания. Кистозные изменения в околоушных слюнных железах. Многочисленные увеличенные шейные лимфатические узлы.

Установлен окончательный диагноз, сформулированный на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, данных лабораторных, рентгенологических, инструментальных исследований: ГКЛ, моносистемная форма с мультифокальным поражением костей (нижняя челюсть, лобная и теменная кость).

Из заключения от 20.07.16 показано проведение терапии по международному протоколу LCH—IV.

Терапия включала преднизолон 40 мг/м²/сут. Винбластин 6 мг/м² внутривенно струйно. Сопроводительная терапия: обработка полости рта раствором хлоргексидина, препараты кальция. Бисептол 5 мг/кг. Маалокс 15 мг. Омепразол 20 мг. Химиотерапия проведена по международному протоколу лечения ГКЛ у детей и подростков.

Из заключения НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева от 13.02.18: отмечается положительная динамика, на момент консультации у пациентки отсутствуют признаки активности заболевания, сохраняется ремиссия.

Состояние полости рта на май 2018 г.: status localis: (рис. 5, а, б) слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, равномерно увлажнена, патологических очагов не наблюдается. Зуб 4.7 ранее удален. Проведено контрольное рентгенологическое обследование. На представленной ортопантомограмме очаг костной деструкции не выявляется (рис. 5, в).

Рис. 5. Результаты лечения пациентки через 2 года.

а — состояние зубов во фронтальном отделе; б — состояние зубов в боковом отделе справа; в — ортопантомограмма.

Fig. 5. The results of treatment of the patient after 2 years.

a — the condition of teeth in the frontal part; b — the condition of the teeth in the lateral part on the right; c — the orthopantomogram.

У данной пациентки локализация одного из патологических очагов ГКЛ, определялась в области верхушек корней зубов 4.6, 4.7 в губчатом веществе плоских костей нижней челюсти. Опухоль разрушила стенки нижнечелюстного канала и воздействовала на нижнечелюстной нерв, что провоцировало симптомы, характерные для заболеваний пульпы зуба. Опухоль «маскировалась» неврологическими симптомами, что явилось причиной постановки диагноза «пульпит». В отделении детской стоматологии поликлиники детской КЦЧЛПХ и С Клиники на 184 койки МГМСУ им. А.И. Евдокимова после детального обследования у пациентки были выявлены специфические морфологические элементы черного цвета на слизистой оболочке рта, которые должны вызывать онкологическую настороженность. Впоследствии после комплексного обследования пациентки было показано, что данные морфологические элементы связаны с формированием специфических инфильтратов от клональной пролиферации патологических гистиоцитов.

По данным [5], общая выживаемость пациентов из группы высокого риска (мультисистемное поражение с вовлечением органов риска) не превышает 70%, а пациентов с отсутствием раннего ответа на терапию — 11—17%. Риск развития перманентных осложнений — несахарный диабет, фиброз, цирроз печени, фиброз легких, задержка развития — остается высоким. По данным [6], при проведении программы полихимиотерапии у всех детей с моносистемной формой ГКЛ отмечался полный ответ на терапию, тогда как среди детей с мультисистемной формой полный ответ был отмечен лишь у 55%, а в 24% случаев заболевание закончилось летально, из них 21% — у детей младше 2 лет.

По данным [5, 6], существует предположение, согласно которому позднее начало и недостаточно интенсивные режимы терапии повышают риск развития перманентных осложнений. Полного ответа на терапию можно добиться лишь при ранней диагностике заболевания.

Вывод

1. Выявленный нами специфический морфологический элемент —пятно на слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти в области проекции верхушек корней (в зоне плоских костей челюстей) — в данном клиническом случае оказалось стоматологическим маркером ГКЛ (моносистемной формой с мультифокальным поражением костей). Следовательно, данный морфологический элемент должен вызывать онкологическую настороженность.

2. Ранняя диагностика «скрытых» неопластических процессов в челюстно-лицевой области у детей в клинических условиях позволяет минимизировать объем хирургического стоматологического вмешательства, вовремя начать программу полихимиотерапии, что значительно улучшит качество жизни ребенка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.