Введение
До настоящего времени стоматологическая заболеваемость среди детского населения в нашей стране остается достаточно высокой, что обусловливает необходимость приоритетности профилактического направления в деятельности стоматологической службы [1, 2]. Особое значение профилактические мероприятия приобретают в период прорезывания и минерализации эмали постоянных зубов у детей [2—4]. При профилактических осмотрах и даже после санации рта у детей остаются невыявленные ранние, обратимые формы кариеса (очаги деминерализации эмали), которые без должного вмешательства переходят в кариозные дефекты, требующие оперативного лечения (препарирования и пломбирования), и повышают интенсивность этого заболевания.
Существующий порядок оказания стоматологической помощи направлен на лечение имеющихся кариозных полостей, при этом не учитывается проведение профилактики и устранения очагов деминерализации эмали. В связи с этим очевидна необходимость использования дополнительных методов диагностики кариеса зубов у детей в процессе профилактических осмотров для определения начальных очагов деминерализации и обнаружения скрытых кариозных полостей [5—13].
Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.03.17 утверждена Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения». Поставленная задача своевременного выявления ранних форм стоматологических заболеваний, включенная в основное мероприятие 1.6 «Первичная профилактика стоматологических заболеваний среди населения Российской Федерации» [1], определила актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования — повышение эффективности ранней диагностики кариеса зубов у детей.
Материал и методы
Проведено эпидемиологическое обследование школьников (678 человек) в Москве и Новороссийске в возрасте 6—12 лет. Методом рандомизации из общего числа детей отобраны 450 человек, которых разделили на 3 группы в зависимости от возраста: 1-я — 6—7 лет; 2-я — 8—9 лет; 3-я — 10—12 лет. У детей 6—7 лет исследовали нижние первые моляры и нижние центральные резцы, у 8—9-летних — нижние и верхние первые моляры, нижние и верхние центральные резцы, у 10—12-летних — нижние и верхние первые моляры, нижние и верхние центральные и боковые резцы (учитывали также полупрорезавшиеся зубы). В каждой возрастной группе дети были разделены на 3 подгруппы (по 50 человек) в зависимости от показателя интенсивности кариеса (А — КПУ=0; Б — КПУ=1—2; В — КПУ≥3). Для исследования подбирали практически здоровых детей без сопутствующих заболеваний. Пациентов в исследование включали при наличии информированного добровольного согласия родителей. При клиническом обследовании помимо визуального осмотра определения индексов КПУ и гигиены рта (индекса Грина—Вермильона, OHI-S), выявляли очаги деминерализации эмали (ОДЭ) с помощью витального окрашивания и с использованием аппарата Estus-LED-Alladin Multicolor с дополнительной насадкой LED-Orange (оранжевое свечение), действие которой основано на методе трансиллюминации («Геософт», Россия). Яркость излучения содержит 9 уровней.
У детей в 1-й группе осмотрено 912 зубов (моляры и резцы верхней и нижней челюстей), что составило 3772 поверхности. В подгруппе А 1-й группы осмотрено 305 зубов и 1350 поверхностей. В подгруппе Б 1-й группы осмотрено 322 зуба и 1227 поверхностей. В подгруппе В 1-й группы осмотрено 285 зубов и 1195 поверхностей. У детей во 2-й группе осмотрено 1769 зубов и 7276 поверхностей (центральных резцов, первых моляров на нижней и верхней челюстях), что составило 7276 поверхностей. В подгруппе А 2-й группы осмотрено 602 зуба, что составило 2418 поверхностей. Во подгруппе Б 2-й группы осмотрено 578 зубов, что составило 2431 поверхность. В подгруппе В 3-й группы осмотрено 589 зубов, что составило 2427 поверхностей. У детей в 3-й группе осмотрено 4159 зубов (центральные и боковые резцы, первые и вторые моляры и премоляры верхней и нижней челюсти), что составило 17436 поверхностей. В подгруппе А 3-й группы осмотрено 1325 зубов, что составило 5801 поверхность. Во подгруппе Б 3-й группы осмотрено 1402 зуба, что составило 5815 поверхностей. В подгруппе В 3-й группы осмотрено 1435 зубов, что составило 5820 поверхностей. Учитывали время, затраченное на исследование, эффективность и финансовую составляющую аппарата.
Показатели в группах представлены с помощью методов описательной статистики. Качественные признаки представлены в виде долей (%) и абсолютного числа. Сравнительный анализ проводили с помощью критерия χ2 и точного двустороннего критерия Фишера. Сравнение пропорций в группах выполняли методом z-критерия. Все виды статистического анализа в исследовании проводили исходя из положения, что статистически значимыми считаются различия при p<0,05. Статистический анализ выполняли с использованием стандартного программного пакета SPSS версии 22.0 (IBM SPSS Statistics, США).
Результаты и обсуждение
Анализ результатов эпидемиологического исследования среди школьников Москвы показал, что с возрастом наблюдается тенденция к увеличению распространенности кариеса постоянных зубов от низкого к среднему уровню — с 16,64±3,68% среди 6—7-летних до 68,21±3,32% у 10—12-летних детей (табл. 1). В возрасте 6—7 лет средняя интенсивность кариеса постоянных зубов составила 1,56±0,28.
Таблица 1. Распространенность (%), интенсивность кариеса (КПУ) и гигиена рта (OHI-S) в различных возрастных группах школьников Москвы и Новороссийска
| Возраст, лет | Распространенность кариеса зубов, % | КПУ | Структура индекса КПУ | OHI-S | ||
| К | П | У | ||||
| Москва: | ||||||
| 6—7 | 16,64±3,68 | 1,56±0,28 | 1,38±0,14 | 0,18±0,07 | 0 | 2,23±0,14 |
| 8—9 | 49,5±3,41 | 2,12±0,15 | 1,1±0,31 | 1,02±0,28 | 0 | 2,0±0,13 |
| 10—12 | 68,21±3,32 | 3,13±1,58 | 1,01±0,13 | 2,12±0,15 | 0 | 1,83±0,15 |
| Новороссийск: | ||||||
| 6—7 | 18,64±3,75 | 1,81±0,28 | 1,40±0,21 | 0,41±0,02 | 0 | 3,1±0,34 |
| 8—9 | 84,28±3,27 | 2,83±1,58 | 1,84±0,14 | 0,98±0,09 | 0,01±0,01 | 2,81±0,20 |
| 10—12 | 88,21±3,30 | 4,04±2,08 | 1,67±0,13 | 2,25±0,15 | 0,12±0,01 | 1,88±0,10 |
Среди 10—12-летних детей КПУ был зафиксирован на уровне 3,13±1,58. В структуре КПУ в 6—7 лет преобладал компонент «К» (кариес), который был равен 1,38±0,14, тогда как компонент «П» (пломба) — всего 0,18±0,07. В 10—12-летнем возрасте компонент «П» равен 2,12±0,15, а компонент «К» — 1,01±0,13. Среднее значение индекса Грина—Вермильона у детей 6—7 лет оценивалось как неудовлетворительный уровень гигиены рта (2,23±0,14). В 10—12-летнем возрасте индекс гигиены был ниже 1,83±0,15, что оценивалось как удовлетворительный уровень гигиены рта.
Распространенность кариеса у школьников Новороссийска была выше, чем у школьников Москвы (p<0,05). Это объясняется тем, что в Краснодарском крае зафиксирована плохая экологическая обстановка [14]. В Новороссийске она усугубляется наличием действующего цементного завода. Результаты эпидемиологического исследования в Новороссийске также показали увеличение с возрастом распространенности кариеса постоянных зубов у школьников — с 18,64±3,75% среди 6—7-летних до 88,21±3,30% у 10—12-летних детей (см. табл. 1). В возрасте 6—7 лет средняя интенсивность кариеса постоянных зубов составила 1,81±0,28. Среди 10—12-летних детей КПУ был зафиксирован на уровне 4,04±2,08. В структуре КПУ в 6—7 лет преобладал компонент «К» (кариес), который был равен 1,81±0,28, тогда как компонент «П» (пломба) — всего 0,41±0,02, что указывает на недостаточный уровень оказания стоматологической помощи. В 10—12-летнем возрасте компонент «П» равен 2,25±0,15, а компонент «К» — 1,67±0,13. Среднее значение индекса Грина—Вермильона у детей 6—7 лет оценивалось как неудовлетворительный уровень гигиены рта (3,1±0,34). В 10—12-летнем возрасте индекс гигиены составил 1,88±0,10.
Результаты эпидемиологического обследования школьников в возрасте 6—12 лет в двух городах показали следующее: в Москве — низкий и средний уровни распространенности (в 6—7 лет — 16,64±3,68%, в 8—9 лет — 49,5±3,41%, в 10—12 лет — 68,21±3,32%) и средний интенсивности (в 6—7 лет — 1,56±0,28; в 8—9 лет — 2,12±0,15; в 10—12 лет — 3,13±1,58) кариеса зубов для данных возрастных групп; в Новороссийске — средний и высокий уровни распространенности (в 6—7 лет — 18,64±3,75%, в 8—9 лет — 84,28±3,27%, в 10—12 лет — 88,21±3,30%); средний и высокий уровни интенсивности (в 6—7 лет — 1,81±0,28, в 8—9 лет — 2,83±1,58, в 10—12 лет — 4,04±2,08) кариеса зубов (рисунок).
Распространенность (а; %) и интенсивность (б; КПУ) кариеса зубов в Новороссийске и Москве.
Вместе с тем обращает внимание существенное увеличение распространенности кариеса с возрастом — на 51,6% в течение 6 лет (6—12) у школьников в Москве, на 69,6% — в Новороссийске. Интенсивность кариеса за этот период возросла в 2 раза у детей в двух городах, причем в структуре индекса КПУ отмечен компонент «У» (удаленные зубы) 0,01±0,01 и 0,12±0,01 у детей Новороссийска в возрастных группах 8—9 и 10—12 лет соответственно (см. рисунок).
Возможно, это связано с тем, что при профилактических осмотрах не учитываются ранние проявления кариеса, которые без должных мероприятий в дальнейшем приводят к приросту заболеваемости. Современный подход к диагностике кариеса требует при проведении профилактических осмотров в детском возрасте применения диагностических критериев, позволяющих выявлять деминерализацию твердых тканей зуба до образования кариозной полости. При клиническом исследовании мы сравнивали в динамике методы классического визуального осмотра, витального окрашивания и аппаратной диагностики кариеса. При использовании аппаратного метода визуализировались интактные ткани, которые под действием луча дают однородное светло-желтое свечение с четкой визуализацией эмали и дентина, а в области поражения отображались в виде заметных на общем фоне участков от светло-коричневого до более темного цвета пятен. Более деминерализированные участки эмали давали свечение, начиная с первого уровня. Менее деминерализированные участки эмали давали свечение только на 8—9-м уровнях. Это имеет большое значение при осмотре пациентов, находящихся под динамическим наблюдением. Время, затраченное на исследование с использованием аппарата с дополнительной насадкой, составило около 15 мин.
В группе детей с высоким уровнем стоматологического здоровья (КПУ=0) обнаружено незначительное количество очагов деминерализации, в других группах — с КПУ=2 и КПУ≥3 зарегистрировано большее количество ОДЭ.
Сравнительная результативность выявления очагов деминерализации с использованием аппарата была выше во всех возрастных группах детей: в 6—7 лет в подгруппе А выявлено визуально 1,43%, с использованием аппарата — 2,30%, при витальном окрашивании —1,43%; в подгруппе Б — визуально 4,17%, с использованием аппарата — 6,69%, при витальном окрашивании — 4,39%; в подгруппе В выявлено визуально 5,48%, с использованием аппарата — 9,32%, при витальном окрашивании — 5,92%. В 8—9 лет в подгруппе А выявлено визуально 0,51% зубов с ОДЭ, с использованием аппарата — 1,02%, при витальном окрашивании — 0,51%; во подгруппе Б — визуально 3,34%, с использованием аппарата — 5,54%, при витальном окрашивании — 3,90%; в подгруппе В выявлено визуально 3,84%, с использованием аппарата — 10,9%, при витальном окрашивании — 5,37%. В 10—12 лет в подгруппе А выявлено визуально 0,46%, с использованием аппарата— 1,03%, при витальном окрашивании — 0,55%; в подгруппе Б — визуально 1,61%, с использованием аппарата — 3,34%, при витальном окрашивании — 2,26%; в подгруппе В выявлено визуально 2,81%, с использованием аппарата — 6,44%, при витальном окрашивании—3,80% (табл. 2—4).
Таблица 2. Число зубов с очагами деминерализации эмали (ОДЭ), выявленных различными методами (визуальный, витальное окрашивание и аппаратный) у детей 6—7 лет (осмотрено 912 зубов)
| Группа детей | Первичный осмотр | p для различий выявления ОДЭ меду между методами | Через 30 мес | p для различий выявления ОДЭ меду между методами | ||||
| Ввизуальный осмотр (%) | Аппарат (%) | Витальное окрашивание (%) | Визуальный осмотр (%) | Аппарат (%) | Витальное окрашивание (%) | |||
| 1-я (КПУ=0) n=50 | 13 (1,43) | 21 (2,30) | 13 (1,43) | р1—2=0,170 р1—3>0,999 р2—3=0,170 | 13 (1,43) | 17 (1,86) | 12 (1,32) | р1—2=0,470 р1—3=0,840 р2—3=0,357 |
| 2-я (КПУ=1—2) n=50 | 38 (4,17) | 61 (6,69) | 40 (4,39) | р1—2=0,018 р1—3=0,817 р2—3=0,032 | 37 (4,06) | 56 (6,14) | 36 (3,95) | р1—2=0,041 р1—3=0,905 р2—3=0,033 |
| 3-я (КПУ≥3) n=50 | 50 (5,48) | 85 (9,32) | 54 (5,92) | р1—2=0,002 р1—3=0,685 р2—3=0,006 | 48 (5,26) | 76 (8,33) | 49 (5,37) | р1—2=0,009 р1—3=0,917 р2—3=0,012 |
Таблица 3. Число зубов с очагами деминерализации эмали (ОДЭ), выявленными различными методами (визуальный, витальное окрашивание и аппаратный) у детей 8—9 лет (осмотрено 1769 зубов)
| Группа детей | Первичный осмотр | p для различий выявления ОДЭ между методами | Через 30 мес | p для различий выявления ОДЭ между методами | ||||
| визуальный осмотр (%) | аппарат (%) | витальное окрашивание (%) | визуальный осмотр (%) | аппарат (%) | витальное окрашивание (%) | |||
| 1-я (КПУ=0) n=50 | 9 (0,51) | 18 (1,02) | 9 (0,51) | р1—2=0,082 р1—3>0,999 р2—3=0,082 | 8 (0,45) | 16 (0,90) | 7 (0,40) | р1—2=0,102 р1—3=0,819 р2—3=0,064 |
| 2-я (КПУ=1—2) n=50 | 59 (3,34) | 98 (5,54) | 69 (3,90) | р1—2=0,002 р1—3=0,373 р2—3=0,022 | 58 (3,28) | 93 (5,26) | 65 (3,67) | р1—2=0,004 р1—3=0,527 р2—3=0,022 |
| 3-я (КПУ≥3) n=50 | 68 (3,84) | 192 (10,9) | 95 (5,37) | р1—2<0,001 р1—3=0,030 р2—3<0,001 | 68 (3,84) | 178 (10,06) | 88 (4,97) | р1—2<0,001 р1—3=0,102 р2—3<0,001 |
Таблица 4. Число зубов с очагами деминерализации эмали (ОДЭ), выявленными различными методами (визуальный, витальное окрашивание и аппаратный) у детей 10—12 лет (осмотрено 4159 зубов)
| Группа детей | Первичный осмотр | p для различий выявления ОДЭ между методами | Через 30 мес | p для различий выявления ОДЭ между методами | ||||
| визуальный осмотр (%) | аппарат (%) | витальное окрашивание (%) | визуальный осмотр (%) | аппарат (%) | витальное окрашивание (%) | |||
| 1-я (КПУ=0) n=50 | 19 (0,46) | 43 (1,03) | 23 (0,55) | р1—2=0,003 р1—3=0,563 р2—3=0,013 | 17 (0,41) | 37 (0,89) | 19 (0,46) | р1—2=0,007 р1—3=0,729 р2—3=0,017 |
| 2-я (КПУ=1—2) n=50 | 67 (1,61) | 139 (3,34) | 94 (2,26) | р1—2<0,001 р1—3=0,031 р2—3=0,003 | 65 (1,56) | 123 (2,96) | 90(2,16) | р1—2<0,001 р1—3=0,043 р2—3=0,021 |
| 3-я (КПУ≥3) n=50 | 117 (2,81) | 268 (6,44) | 158 (3,80) | р1—2<0,001 р1—3=0,012 р2—3<0,001 | 113 (2,72) | 231 (5,55) | 149 (3,58) | р1—2<0,001 р1—3=0,025 р2—3<0,001 |
Были выделены группы с разной интенсивностью патологических изменений и определены профилактические мероприятия. Если у пациента число зубов с выявленными ОДЭ составляло 1—3, интенсивность кариеса равно 0, окрашивание ОДЭ от 1 до 3 балов и интенсивности свечения в режиме 5—9, то он не нуждается в активных мерах, необходим гигиенический уход за ртом. Если у пациента число зубов с выявленными ОДЭ 3—5, их окрашивание от 3 до 5 балов и интенсивности свечения в режиме 5—9, то рекомендовано применение «R.O.C.S. medical minerals» гель или покрытие зубов «Фтор-лаком». Если у пациента число зубов с выявленными ОДЭ 5 и более, окрашивание от 4 до 10 баллов и свечение в более низких (1—5) режимах, то рекомендовано применение системы «ICON» или препарата «Эмаль-герметизирующий ликвид», которые оказывают более мощное терапевтическое воздействие.
В результате обследования детей после профилактических мероприятий (30 мес) зафиксирована определенная тенденция к снижению количества ОДЭ или к уменьшению их размеров, что свидетельствует о результативности примененных препаратов и методов (см. табл. 2—4). Это позволяет надеяться на снижение заболеваемости в дальнейшем.
Заключение
В результате проведенного исследования установлены достаточно высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей 6—12 лет в Москве и особенно Новороссийске, что указывает на необходимость разработки оптимального подхода к выявлению ранних проявлений кариеса на недавно прорезавшихся зубах для своевременного применения средств и методов профилактики. Сравнение показателей визуального осмотра, метода трансиллюминации и витального окрашивания показало, что использование только клинических данных не дает возможность выявить все очаги деминерализации и скрытые кариозные полости. Дополнительный метод диагностики, основанный на трансиллюминационном свечении, позволяет более эффективно диагностировать ранние и скрытые формы кариеса зубов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interests.