Введение

В современном мире кандидоз является одним из самых распространенных и наиболее часто встречаемых заболеваний слизистой оболочки рта. Известно, что кандидоз занимает второе место по поражаемости полости рта среди других заболеваний слизистой оболочки полости рта и составляет более 41,7% от всех заболеваний полости рта [1]. Согласно Международной классификации болезней, кандидозный стоматит (В37.0) относят к группе заболеваний, развитие которых обусловлено вирулентностью дрожжеподобных грибов рода Candida, проявляющейся главным образом при ослаблении иммунитета больного. Чаще всего при кандидозе слизистой оболочки рта выделяют гриб C. albicans, C. tropicalis, реже — C. pseudotropicalis и C. stellatoidea [2, 3].

В настоящее время патогенез кандидоза изучен достаточно полно. Микробный пейзаж здорового организма постоянен, что обеспечивается и контролируется нервной системой. Важная роль в развитии кандидоза отводится нарушению как функционального состояния органов и тканей полости рта, так и наличию возможных дефектов иммунной системы. Манифестация кандидозной инфекции проявляется в тот момент, когда условно-патогенная микрофлора, а именно грибы-сапрофиты Candida приобретают свойства инвазионности. При этом, накапливая и продуцируя средства агрессии, Candida усиленно размножаются и становятся вирулентными. Развитие кандидоза полости рта обусловлено множеством различных причин, качественно и количественно меняющих видовой состав микробных ассоциаций. Большое значение придается следующим факторам: изменению состава микробной флоры полости рта под влиянием бесконтрольного приема антибиотиков, кортикостероидов, а также наличию длительно действующих механических и химических факторов, травмирующих слизистую оболочку рта (некачественные протезы, воздействие никотина и др.). Активация грибковой инфекции возможна как при местных воспалительных процессах в полости рта различной этиологии (лейкоплакия, рецидивирующие афты, плоский лишай, десквамативный и ромбовидный глосситы), так и при некоторых системных заболеваниях, приводящих к диспротеинемии. Проведение лучевой терапии в области головы и шеи, ведущей к развитию ксеростомии и снижению резистентности эпителия слизистой оболочки полости рта, способствует внедрению в нее грибов Candida. Также особая роль отводится негигиеническому содержанию полости рта, возрасту (раннее детство, пожилой возраст) и характеру питания пациентов [4].

Грибковое поражение слизистой оболочки рта относят к проявлениям поверхностного кандидоза, среди которого выделяют острые и хронические формы.

По клиническому течению различают острый (рис. 1) (псевдомембранозный и атрофический) и хронический (рис. 2) (гиперпластический и атрофический) кандидоз слизистой оболочки рта [5].

Рис. 1. Острый псевдомембранозный кандидоз.

Рис. 2. Хронический кандидоз.

Кандидозы слизистой оболочки рта в зависимости от локализации грибковой инфекции подразделяют на кандидозный хейлит, кандидозный глоссит, кандидозный палатинит, а также кандидоз углов рта — ангулярный хейлит (дрожжевая заеда) и распространенное поражение слизистой оболочки рта в виде кандидозного стоматита [6].

Острый кандидоз (молочница) может протекать в легкой, средней и тяжелой формах, в основном только у детей грудного возраста, ослабленных инфекционными заболеваниями, бронхитом, диспепсиями, а также у недоношенных детей. Клинически на фоне гиперемированной слизистой оболочки рта образуется точечный белый налет, который, сливаясь, образует белые пленки (см. рис. 1). При легкой форме эти пленки занимают ограниченные участки слизистой оболочки рта, а при более тяжелых формах сплошь покрывают слизистую оболочку полости рта и носоглотки. При поскабливании налет удаляется легко, только при тяжелой форме с трудом, при этом обнажается гиперемированная и болезненная при дотрагивании поверхность слизистой оболочки полости рта. Как правило, лимфаденит регионарных лимфатических узлов отмечается редко [1, 2].

При хроническом кандидозе клиническая картина в основном стертая. Пациенты жалуются на сухость в полости рта, на участки гиперемии слизистой оболочки рта. В случае поражения языка возникает ощущение увеличения в объеме языка, чувство жжения, возможно снижение вкусовых ощущений [2—4].

Клиническая симптоматика при хроническом кандидозном глоссите может проявляться в следующих формах. На отечном и гиперемированном фоне слизистой оболочки дорсальной поверхности языка наблюдается рыхлый налет серовато-белого цвета, легко снимающийся при поскабливании (рис. 3, 4). После снятия налета обнажаются участки гиперемированной слизистой оболочки дорсальной поверхности языка. Поверхность этих участков гладкая, сосочки языка сглажены. В случае наличия на языке беловато-серых пленок, плотно спаянных с подлежащей слизистой оболочкой, их снятие при поскабливании достигается с трудом и частично, при этом возможно появление эрозированной поверхности слизистой оболочки языка [4].

Рис. 3. Хронический кандидозный глоссит, десквамативный глоссит.

Рис. 4. Хронический кандидоз.

Клинически кандидозный хейлит может протекать с изолированным поражением только углов рта (ангулярный хейлит) (рис. 5). Однако возможно сочетанное поражение и углов рта и всей красной каймы губ. В этом случае красная кайма губ гиперемирована, сухая, инфильтрирована, имеет много мелких серых чешуек, местами покрыта белым налетом, легко снимающимся при поскабливании, или мацерирована, с эрозиями [2].

Рис. 5. Ангулярный кандидозный хейлит.

Клинические проявления кандидоза слизистой оболочки рта многообразны. Поэтому на основании только клинического осмотра диагностика этого заболевания затруднена. Окончательный диагноз грибковых поражений слизистой оболочки рта ставится на основании данных анамнеза, клинического течения болезни и диагностики. Диагностика заболевания обязательно должна быть подтверждена лабораторными бактериоскопическими исследованиями.

В практике врача-стоматолога наибольшее применение имеют два метода исследования:

1) микроскопическое исследование патологического материала, взятого натощак у пациента с пораженной поверхности слизистой оболочки полости рта;

2) количественное определение степени обсемененности пораженных тканей грибами Candida.

Полученные результаты бактериоскопического исследования важны для диагностики и лечения кандидоза. Обнаружение в препарате почкующихся форм бластоспор и мицелия Candida, их множественное почкование подтверждают течение заболевания у пациента. Следует отметить, что при острых формах данного заболевания преобладают клеточные формы гриба Candida, а при хронических — множественные нити псевдомицелия [3].

Кандидоз полости рта следует дифференцировать с плоским лишаем, лейкоплакией, стрептококковым или стафилококковым поражением красной каймы губ, сифилитической заедой и папулезным сифилидом, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, экзематозным, актиническим и эксфолиативным хейлитами, десквамативным глосситом, глоссалгией [3].

Лечение кандидоза слизистой оболочки рта и губ представляет собой достаточно трудную задачу. Грибы Candida, находясь внутри клеток эпителия и размножаясь в них, имеют достаточно плотную микрокапсулу, которая защищает их от воздействия лекарственных средств. Именно по этой причине проводимое лечение не всегда бывает эффективным. Хронический кандидоз имеет достаточно сложный механизм развития и характеризуется длительным рецидивирующим течением ввиду усиления вирулентности гриба Candida при определенных условиях, связанных с наличием хронических заболеваний у пациента, нарушающих и ослабляющих его иммунитет. Вследствие этого назначение только специфических фунгицидных, даже самых высокоэффективных, лекарственных препаратов не гарантирует полного выздоровления пациента. Таким образом, лечение таких больных должно быть комплексным и индивидуальным [5].

Цель исследования — уточнение этапов обследования пациентов с различными клиническими проявлениями нозологических форм кандидоза, а также оценка эффективности проводимой противогрибковой терапии в комплексном лечении кандидоза полости рта с учетом всех факторов и фоновых заболеваний.

Материал и методы

В клинику ЦС и ЧЛХ обратились 56 пациентов (41 женщина и 15 мужчин) с клиническим течением кандидоза (острый псевдомембранозный кандидоз, хронический гиперпластический кандидоз, кандидозный ангулярный хейлит). Возраст пациентов варьировал от 33 до 78 лет. Основными симптомами заболевания были: жжение слизистой оболочки рта, языка, неба, щек, сухость полости рта, появление белого налета на слизистой оболочке языка, щек, в складках углов рта. После тщательного сбора анамнеза был проведен визуальный осмотр слизистой оболочки рта. У всех пациентов определялся белый налет на языке, который легко снимался шпателем, обнажая его гиперемированную отечную поверхность. Всем пациентам было проведено бактериоскопическое исследование налета. Если при анализе на кандидоз обнаруживались множественные почкующиеся клетки, это считалось диагностически значимым критерием положительного результата исследования. Учитывая то, что гриб Candida может находиться в полости рта у здоровых, важным фактором установления его патогенности является определение количества колоний гриба Candida в 1 г искомого материала, т.е. степени обсемененности. При кандидозе полости рта наличие колоний должно быть более 1000 КОЕ в 1 г. В настоящем исследовании диагноз «кандидоз» был обоснован и ставился на основании клинических и лабораторных исследований. Диагностически минимально значимое количество грибов Candida, при котором отсутствовали клинические проявления заболевания, соответствовало 10^2—3 КОЕ, а все показатели выше 10^4—5 КОЕ определялись как умеренная и высокая степени обсемененности.

Всем пациентам с диагнозом «кандидоз полости рта» было назначено комплексное лечение, которое включало как общую, так и местную терапию. Обязательно проводились диагностика и лечение основных заболеваний у пациента, в том числе сахарного диабета, заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней крови, щитовидной железы и др., специалистом соответствующего профиля. Таким образом, при лечении пациентов с диагнозом «кандидоз» необходим индивидуальный подход с учетом наличия общих соматических заболеваний и особенностей их лечения. Это определяло выбор методов и средств антимикотической терапии.

Общее лечение включало назначение:

1) синтетического противогрибкового препарата из группы азолов 4-го поколения — флуконазола по 50—100 мг 1 раз в сутки в течение 7—14 дней;

2) миконазола в виде геля внутрь по ½ дозировочной ложки 4 раза в сутки в течение 7 дней (перед проглатыванием гель необходимо подержать в полости рта);

3) антигистаминного препарата лоратадина 10 мг 1 раз в сутки;

4) препаратов, усиливающих воздействие на местный иммунитет полости рта, в частности поливалентного антигенного комплекса имудон (рассасывание 6—8 таблеток в день);

5) 3% раствора калия йодида по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Также всем пациентам при всех формах кандидоза полости рта назначали поливитамины группы B и витамин C. Рекомендовали диету с ограничением углеводов (мучного, сладкого, крахмалсодержащих продуктов).

Местное лечение включало применение противогрибкового средства кандид, содержащего клотримазол в виде 1% раствора в протиленгликоле на глицериновой основе. Применение мазей 3—4% нистатиновой и 5% левориновой было эффективно при лечении кандидозного ангулярного хейлита. Для очищения и ощелачивания слизистой оболочки полости рта использовали 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата. Препараты применяли в виде аппликаций на пораженные участки слизистой оболочки полости рта и углов рта.

Всем пациентам при всех формах кандидоза слизистой оболочки рта проводили профессиональную гигиену полости рта, коррекцию гигиены рта, лечение кариеса зубов и его осложнений, удаление корней разрушенных зубов.

Применение фунгицидных препаратов продолжалось в течение 12—14 дней. После окончания курса лекарственной терапии проводили повторное бактериоскопическое исследование, и при его отрицательном результате назначение противогрибковой терапии завершалось.

Результаты и обсуждение

Под наблюдением находились 56 пациентов (41 женщина и 15 мужчин) в возрасте от 33 до 78 лет с разными формами кандидоза. Из них 8 пациентов ранее получали лечение в районных стоматологических поликлиниках по месту жительства, отмечая временное улучшение. В данных учреждениях у пациентов не проводилось бактериоскопическое исследование, а лечение сводилось к бесконтрольному назначению противогрибковых препаратов. Кроме того, 5 пациентов пытались лечиться самостоятельно, используя средства народной медицины.

Все пациенты, принимающие противогрибковую терапию, отмечали значительное улучшение клинического состояния слизистой оболочки рта. У пациентов исчезли жжение, боль, ощущение увеличения языка, сухости в полости рта.

Через 2 нед лекарственной терапии фунгицидными препаратами пациентам было назначено повторное бактериоскопическое исследование. Результаты лабораторного исследования показали наличие единичных, непочкующихся клеток Candida в поле зрения и минимальную диагностически значимую степень обсемененности, что соответствовало кандидоносительству.

В терапии больных кандидозом большое значение имеет тактика ведения больного: установление доверительного психологического контакта врача с пациентом, подбор оптимальных лекарственных препаратов противогрибкового и иммуномодулирующего действия, сотрудничество с врачами других профилей [6].

При обращении в КЦ ЧЛПХ все пациенты были направлены на консультацию к врачам-специалистам: гастроэнтерологу, эндокринологу и терапевту.

Большое значение при кандидозе имеет его профилактика. Необходимо периодически проводить осмотр и обследование пациентов группы риска; не допускать проведения частой нерациональной, массивной антибиотикотерапии; осторожно, соблюдая профилактические мероприятия, применять гормонотерапию. Необходимо своевременно выявлять и лечить дисбактериоз кишечника. Особенное значение следует уделять санации полости рта. Так, 2 раза в год важно проводить профессиональную гигиену полости рта, обучать пациента осуществлять контроль за индивидуальной гигиеной рта и съемных конструкций протезов. Пациенты с заболеваниями эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитными состояниями должны состоять на диспансерном наблюдении [6].

Выводы

Кандидоз полости рта проявляется разнообразной клинической манифестацией, в основе которой в большинстве случаев лежит органная патология. Это является основным фактором в выборе методов и средств фунгицидной терапии.

Противогрибковая терапия кандидоза слизистой оболочки рта должна быть патогенетически обоснованой и проводиться с учетом основного заболевания пациента.

Активное стремление самого больного к излечению, своевременное выполнение всех рекомендаций врача являются важнейшей предпосылкой для успешности курса лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.