Термин «допинг» (doping) по одним источникам [1] происходит от англ. dope — наркотик, по другим [2] — от doоp — названия алкогольного напитка, который жители Южной Африки употребляли для повышения выносливости. В конце XIX века в Англии допингом называли введение лошадям стимуляторов перед скачками [2]. В настоящее время допингом в спорте считают фармакологические препараты и средства, входящие в перечень, утвержденный Международным олимпийским комитетом (МОК) и медицинскими комиссиями международных спортивных федераций, способствующие повышению спортивной работоспособности при приеме спортсменами как непосредственно перед соревнованиями или во время их, так и в течение тренировочного цикла [3].

Список запрещенных веществ и методов к использованию в олимпийском спорте готовит, ежегодно обновляя его, учрежденное МОК в 1999 г. Всемирное антидопинговое агентство (ВАДА). Он включает 5 классов допинговых веществ, запрещенных полностью: S1 — анаболические вещества, S2 — гормоны и гормоноподобные вещества, S3 — адреномиметические средства, S4 — вещества с антиэстрогенной активностью, S5 — диуретики и другие маскирующие вещества; 4 класса запрещенных только во время соревнований: S6 — стимуляторы, S7 — наркотики, S8 — каннабиноиды, S9 — глюкокортикостероиды; 2 класса запрещенных только на соревнованиях в отдельных видах спорта: Р1 — алкоголь (спирт этиловый), Р2 — β-адреноблокаторы [4].

На 2009 г. в «черных списках» МОК находилось 142 препарата, не считая их аналогов и заменителей, из них 30 видов анаболиков, 32 — диуретиков, 4 — пептидов, 42 — стимуляторов, 34 — наркотиков, а также 2 методики — «кровяной допинг» и «смена мочи». Кроме того, на ряд препаратов не имелось прямого запрета, зато был ограничен уровень содержания присутствующих в них веществ в организме спортсмена (например, кофеин) [5]. Среди запрещенных веществ на протяжении многих лет в процессе тестирования у спортсменов чаще всего выявляют анаболические стероиды (0,58—1,02% от всех допинг-проб), а среди них тестостерон, нандролон и станозолол (80,0—89,2% от всех положительных проб на этот класс допинга); стимуляторы (0,23—0,34%), главным образом фенамин, эфедрин и кокаин (71,4—81,2%); наркотики (0,01—0,02%), среди которых преобладает морфин (66,7—84,6%) [4].

По заключениям ВАДА, допинг применялся и применяется во всех странах. Это объясняется непомерным стремлением к достижению призовых мест в соревнованиях и меркантильными интересами спортсменов, тренеров, спортивных врачей и чиновников национальных спортивных федераций. За последние годы на эту тему опубликовано большое количество статей и книг, в которых описывается практическое использование допинга в спорте. Можно констатировать, что допинг вызывает многочисленные осложнения у спортсменов вплоть до летальных исходов [6]. В табл. 1

Смерть спортсмена от допинга квалифицируется как насильственная. В задачу судебно-медицинского эксперта входит установление причины и механизмов ее развития. Применяемые для определения допинга физико-химические методы (хроматографические, масс-спектрометрические, радиоиммунные, иммуноферментные и др.) анализа биологических проб крови, мочи и внутренних органов позволяют с высокой точностью определить все применявшиеся спортсменом препараты, в том числе использованные в течение последних недель и даже месяцев.

Вместе с тем смерть профессиональных спортсменов от допинга наблюдается исключительно редко. Так, по данным B. Maron и соавт. [8], в структуре ее причин допинг составляет всего 1,8%. Существуют детско-юношеский спорт и занимающиеся спортом время от времени «для здоровья». Именно в этих группах атлетов отмечается систематическое применение анаболических стероидов (АС) в дозах, во много раз превышающих терапевтические, что является опасным для здоровья и вступает в противоречие не только с требованиями медицины, принципами спорта, но и со здравым смыслом. Согласно статистическим данным, более 60% всех употребляющих АС начали их прием в возрасте до 16 лет. Между тем чем моложе человек, принимающий эти препараты, тем больше риск побочных эффектов [4].

Цель исследования — расширение представлений судебно-медицинских экспертов о проблеме допинга в спорте и причинах смерти при нем.

МОК запретил применять ряд фармакологических препаратов на тренировках и соревнованиях не только из-за побочных эффектов, но и потому, что все атлеты должны находиться в одинаковых условиях. Некоторые авторы [6] считают, что это является нарушением прав человека и каждый спортсмен волен готовиться как захочет, с допингом или без него. В этом случае результат соревнований будет зависеть от того, какая страна создаст более мощный допинг или рациональную схему применения известных препаратов, и на стадионах будут соревноваться фармакологи, а не спортсмены. Тем не менее современный спорт немыслим без фармакологических препаратов. Факторы, лимитирующие работоспособность спортсмена, зависят от вида физической деятельности, которая может быть подразделена в соответствии с классификациями видов спорта на пять основных групп, каждая из которых требует особого фармакологического обеспечения [9].

1. Циклические виды спорта с преимущественным проявлением выносливости (бег, ходьба, плавание, лыжные гонки, конькобежный спорт, все виды гребли, велосипедный спорт и др.), когда одно и то же движение повторяется многократно, при этом расходуется большое количество энергии, а сама работа выполняется с высокой и очень высокой интенсивностью. Эти виды спорта требуют поддержки метаболизма, специализированного питания, особенно при марафонских дистанциях, когда происходит переключение энергетических источников с углеводных (макроэргические фосфаты, гликоген, глюкоза) на липидные. Контроль гормональной системы этих видов обмена веществ имеет существенное значение как в прогнозировании, так и в коррекции работоспособности фармакологическими препаратами.

2. Скоростно-силовые виды (все спринтерские дистанции, метание, тяжелая атлетика и др.), когда главным качеством является проявление взрывной, короткой по времени и очень интенсивной физической деятельности. Эти качества зависят от генетических детерминант, а источники энергии для обеспечения подобной деятельности принципиально отличаются. Прирожденные спринтеры имеют более высокий процент быстрых мышечных волокон по сравнению с бегунами на длинные дистанции. Скорость является весьма демонстративным показателем, который с возрастом претерпевает самый ранний и выраженный спад по сравнению с силой и выносливостью. Увеличение массы тела у метателей и тяжелоатлетов требует особого контроля за специализированным питанием и сдвигом обмена веществ с катаболической в анаболическую фазу без использования АС и соматотропина. В то же время у спринтеров недопустимо бесконтрольное увеличение массы тела в условиях превалирования углеводного обмена.

3. Единоборства (все виды борьбы, бокс и др.) характеризуются непостоянным, циклическим уровнем физических нагрузок, зависящих от конкретных условий, хотя порой они достигают очень высокой интенсивности. Данный вид физической деятельности, его длительность и интенсивность являются основанием для подбора фармакологических препаратов. Эти виды спорта достаточно травматичны, что может быть причиной нарушения микроциркуляции и обменных процессов в ЦНС. В связи с этим в качестве протекторов рекомендуют использовать препараты ноотропного действия.

4. Игровые виды характеризуются постоянным чередованием интенсивной мышечной деятельности и отдыха, когда спортсмены не задействованы непосредственно в игровых эпизодах. Для этих видов большое значение имеют координация движений и психическая устойчивость. Задачи фармакологического обеспечения связаны с коррекцией процессов восстановления, компенсации энергии, улучшения обменных процессов в ЦНС за счет витаминных комплексов, ноотропов, адаптогенов растительного и животного происхождения, а также антиоксидантов.

5. Сложнокоординационные виды (фигурное катание, гимнастика, прыжки в воду, стрельба и др.) основаны на тончайших элементах движения, что требует отменной выдержки и внимания, при этом физические нагрузки варьируют в широких пределах. Для спортсменов большое значение имеет повышение психической устойчивости растительными препаратами успокаивающего действия (валериана, боярышник без спиртовых компонентов), ноотропами, витаминными комплексами, энергетически богатыми продуктами.

Для достижения необходимого эффекта в данных группах видов спорта допинги используются в виде комплексов (табл. 2).

Первая зарегистрированная смерть от употребления фармакологических препаратов в спорте произошла в 1886 г., когда во Франции английский велосипедист Линтон умер от передозировки амфетамина прямо во время гонки. На Олимпийских играх в Риме в 1960 г. от передозировки этого адреномиметика умер 23-летний датский велосипедист К.Э. Йенсен. Адреномиметические средства оказывают психостимулирующий эффект, проявляющийся в ускорении реакции, повышении работоспособности. Из-за своего короткого действия они используются как «предстартовый» допинг [6]. В 1967 г., когда на велогонке Тур-де-Франс прямо на трассе, на виду у миллионов телезрителей скоропостижно скончался английский спортсмен Т. Симпсон, не выдержав адской смеси жары, стресса и амфетамина, МОК всерьез задумался над проблемой допинга. На следующий год на Олимпийских играх в Мехико впервые был введен допинг-контроль [10].

В 1977 г. из мочи человека в очищенном виде впервые был выделен эритропоэтин (ЭПО) — это гликопротеиновый гормон, стимулирующий образование эритроцитов из поздних клеток-предшественников и выход ретикулоцитов из костного мозга в кровь соответственно уровню потребления кислорода [11]. В период с 1987 по 1990 г. ЭПО стал причиной смерти нескольких голландских и бельгийских велогонщиков, хотя не было доказано, что именно он вызвал смерть спортсменов. Многие эксперты утверждают, что из-за больших доз ЭПО на фоне обезвоживания организма происходит фатальное сгущение крови, приводящее к тромбозам, тромбоэмболиям и внезапной смерти. В 1988 г. Международная федерация лыжного спорта включила ЭПО в список допинговых средств, а в 1990 г. его применение было запрещено МОК [12].

В настоящее время практически невозможна достоверная идентификация случаев экзогенного введения ЭПО в организм. Для контроля определяют изменения физиологических параметров крови. Так, Международный союз велосипедистов использует критерий максимального значения гематокрита (50% для мужчин). Международная федерация лыжного спорта в качестве такого критерия установила максимально допустимое содержание гемоглобина (165 г/л для женщин и 185 г/л для мужчин), а также ретикулоцитов (не более 0,2%) в периферической крови. В случае превышения указанных предельных величин, установленных при проведении контрольной процедуры до соревнований, спортсмена отстраняют от участия в них из-за опасений за его здоровье. И гемоглобин, и гематокрит — это показатели, на которые оказывают воздействие многие факторы [12]. Тем не менее многие эксперты продолжают считать, что ЭПО имеет широкое распространение в среде велогонщиков, лыжников, стайеров и пловцов, хотя летальных исходов в связи с ним в последнее время не зарегистрировано [7].

Сегодня из полностью запрещенных допинговых веществ самым распространенным является класс S1 — анаболические вещества или анаболические стероиды, активность которых в основном реализуется через миотрофические реакции, что приводит к увеличению объема мышечной массы и силы мышц. Это побуждает спортсменов к широкому и бесконтрольному их использованию, несмотря на ограничительные запреты ВАДА [13, 14]. Применение АС наиболее характерно для тяжелой атлетики, бодибилдинга, пауэрлифтинга, где стероиды принимают около 90% спортсменов. Эти препараты используют 70—80% метателей молота, копья, диска, толкателей ядра; 40—50% спринтеров и десятиборцев; 10% атлетов, специализирующихся в видах спорта, связанных с проявлением выносливости [4]. В научной литературе [15—17] описано немало случаев смерти спортсменов, особенно в бодибилдинге и пауэрлифтинге, употреблявших АС. В качестве причины смерти рассматривается механизм влияния АС на свертывающую систему крови. В основе его лежит связывание стероидов с рецепторами на поверхности тромбоцитов, что приводит к их агрегации, запуску каскадных реакций свертывания и развитию тромбоза вен, в том числе нижних конечностей [14, 18]. В большинстве случаев внезапная смерть спортсменов обусловлена тромбоэмболиями, и в зависимости от локализации тромбоэмбола ее причинами становятся тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда или головного мозга [16, 17, 19, 20].

АС имеют многочисленные побочные эффекты, знание которых может позволить судебно-медицинскому эксперту заподозрить допинг, взять биологические пробы для судебно-химического исследования и правильно поставить диагноз. У лиц, длительно использующих АС, обращает на себя внимание увеличение массы тела, развитая мускулатура, сглаживание мышечного рельефа, гинекомастия (одно- или двусторонняя) у мужчин и атрофия молочных желез у женщин. Часто при этом наблюдаются утончение, натяжение и обесцвечивание кожи, иногда ее желтушность, ладонная эритема (покраснение ладоней), кожные паукообразные гемангиомы, опухание тканей у основания ногтей на пальцах рук, наличие множественных акне (угри) на спине, груди, плечах, шее и лице [21—23].

Снижение интенсивности роста волос и появление признаков алопеции — также частный симптом побочного действия АС. Они наблюдаются как у женщин, так и у мужчин к периоду завершения спортивной карьеры [6]. У женщин эти изменения сопровождаются признаками маскулинизации, манифестирующей развитие гирсутизма, снижением тональности голоса, нарушениями менструального цикла, гипертрофией клитора, атрофией стенки мочевого пузыря; у мужчин — азо-, олигоспермией, эректильной дисфункцией, гипертрофией простаты, иногда приапизмом [22—24].

У атлетов, пользующихся АС, надрывы, разрывы, рабдомиолиз и другие повреждения мышечной ткани происходят чаще, чем у других [25—27]. Полагают, что это результат возникающего дисбаланса между увеличивающейся сократительной способностью мышц и недостаточной прочностью связок и сухожилий. В лучшем случае это ведет к тендовагинитам, в худшем — к травматическим повреждениям [14, 28]. Также у спортсменов нередки переломы и трещины костей, возможны мышечные судороги и спазмы, снижение эластичности мышечных тканей, появление рубцов от растяжения эпидермиса в области дельтовидных, двуглавых и грудных мышц, что может быть связано с изменением структуры коллагена в коже [13]. Молодые спортсмены рискуют не реализовать потенциал своего роста из-за оссификации эпифизарных зон роста трубчатых костей [14, 29].

При длительном приеме АС у спортсменов отмечаются стероид-ассоциированные побочные эффекты, обусловленные активацией липидного профиля крови (возрастает содержание общего холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности при снижении количества липопротеинов высокой плотности), что ведет к прогрессированию коронарного атеросклероза и развитию ишемической болезни сердца [30, 31]. Описаны случаи возникновения у молодых атлетов артериальной гипертензии, сердечных аритмий, острого коронарного синдрома и внезапной сердечной смерти [32—34], а также гипертрофии миокарда, дилатационной кардиомиопатии [32, 35, 36], острых цереброваскулярных нарушений с летальным исходом [14, 36, 37].

Установлено, что продолжительный прием, особенно при высокой дозировке, оральных АС приводит к прогрессирующему токсическому гепатиту, на фоне которого в печени обнаруживают наполненные кровью кисты (пелиоз), узловатые новообразования (гепатоаденомы) [38, 39]. В литературе сообщается о возникновении гепатоцеллюлярного рака печени в связи с приемом анаболиков [40—42], острой почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза [23], мембранозного гломерулонефрита [43], опухоли Вильмса на фоне процесса ускоренного старения у спортсменов, завершающих спортивные выступления [44].

АС оказывают побочные эффекты на психическое здоровье и поведенческие реакции спортсменов, что проявляется раздражительностью, агрессивным поведением, эйфорией, депрессией, частой сменой настроения, нарушением либидо [44—46]. В дальнейшем психологические отклонения в поведении могут явиться причиной развития психических заболеваний [46]. По-видимому, побочное действие АС связано еще и с формированием психологической зависимости благодаря их способности выступать в качестве психоактивных субстанций. Такая зависимость часто напоминает наркотическую от опиатов. В этой связи развивающаяся нервная система у подростков может быть особенно уязвима к побочным реакциям АС [13].

Таким образом, проблема допинга в спорте существует, а запрещенные к применению МОК классы фармакологических препаратов реально наносят вред здоровью спортсменов и могут быть причиной смерти. Смерть атлетов высокой квалификации — явление достаточно редкое, и даже если она имеет место на тренировках или соревнованиях, то не остается без внимания специалистов ВАДА. Кроме спорта высших достижений, имеются любительский, детско-юношеский спорт, о распространенности допингов в которых неизвестно, за исключением АС. Наличие у последних побочных эффектов при их длительном применении спортсменами позволяет судебно-медицинскому эксперту уже при наружном осмотре заподозрить допинг и взять биологические пробы крови, мочи и внутренних органов для судебно-химического исследования с целью подтверждения его связи с летальным исходом.